PT. INDOLAKTO
Jln. Raya Purwosari km 62 Desa Tejowangi
Purwosari_Pasuruan 67162
Telp : 0343 5647000 ext 1024
NAMA : L/P :
BAGIAN : TTL :
NIK :
Pemeriksaan Bulan-Tahun
1. Riwayat Alergi
2. Keadaan Umum
BB
TB
BMI
Tekanan darah
Nadi
Anemis
Icterus
Kulit
3. Kepala-Leher
Mata
Mulut (Tonsil)
Gigi
Pembesaran kelenjar
Telinga
4. Thorax
Bentuk dinding dada
Jantung
Paru-paru
Rh
Whz
5. Abdomen
Hepar
Sal. Pencernaan
Kandung kemih
6. Flank
Ginjal
7. Ekstremitas
8. Dokter Pemeriksa
9. Rekomendasi
10. Rujukan Lab
11. Kesimpulan