PENDAHULUAN
Syok merupakan keadaan dimana terdapat gangguan sirkulasi yang menyebabkan perfusi
jaringan menjadi tidak adekuat sehingga menyebabkan terganggunya metabolisme sel dan
jaringan. Sepsis Merupakan respon sistemik antigen dan antibody dimana adanya pathogen tau
toksin yang dilepas ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivitas proses inflamasi. Syok
septik merupakan keadaan gawat darurat akibat terjadinya respon antigen dan antibody di dalam
sirkulasi dan menyebabkan adanya gangguan sirkulasi sehingga terjadi perfusi jaringan yang
tidak adekuat. Terdapat 8 faktor hemodinamik yang berperan penting dalam terjadinya syok
antara lain; volume intravascular, jantung, retensi vascular, mikrosirkulasi dan kapiler, retensi
venula,hubungan arteri-vena, kapasitas vena, potensi vena. Penatalaksanaan hipotensi dan syok
septik merupakan tindakan yang harus dilakukan segera mungkin. Resusitasi dilakukan dalam 6
jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di gawat darurat. Tindakan yang dilakukan mencakup
breathing,circulation, airway, terapi cairan, vasopressor/inotropic, dan transfusi bila perlu serta
pemantaua cairan melalui kateter.
Berdasarkan penelitian di RSUP Prof. DR. R,.D Kandou Pada November 2014-
November 2015. Dengan diagnosa sepsis, sepsis berat dan syok sepsis didapatkan 35 pasien
dengan jenis kelamin perempuan 19 orang dan laki-laki 16 orang. Berdasarkan data tersebut
pasien dengan diagnosa syok sepsis 2 orang, sespsis 29 orang dan sepsis berat 4 orang kemudian
pasien yang didiagnosa keluar sepsis 23 orang, sepsis berat 2 orang dan syok sepsis 10 orang.
Dari 35 pasien tersebut 23 pasien meninggal (65.7%) sedangkan 12 pasien (34,3%) berhasil
keluar dari icu dengan konsisi membaik.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Syok adalah suatu sindrom klinis dimana terdapat kegagalan dalam pengaturan peredaran
darah sehingga terjadi kegagalan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Kegagalan
sirkulasi ini biasanya disebabkan oleh kehilangan cairan (hipovolemik), karena kegagalan pompa
jantung ataupun karena perubahan resistensi vaskuler perifer.1
Syok secara garis besar dapat dibedakan menjadi beberapa jenis. Berikut adalah tabel
singkat mengenai jenis-jenis syok :2
Kardiogenik 1. Aritmia
Bradikardi / takikardi
2. Gangguan fungsi miokard
Infark miokard akut, terutama infark ventrikel kanan
Penyakit jantung arteriosklerotik
Miokardiopati
3. Gangguan mekanis
Regurgitasi mitral/aorta
Rupture septum interventrikular
Aneurisma ventrikel massif
Obstruksi:
Out flow : stenosis atrium
Inflow : stenosis mitral, miksoma atrium kiri/thrombus
Obstruktif Tension Pneumothorax
Tamponade jantung
Emboli Paru
Septik 1.Infeksi bakteri gram negative,
Contoh: Eschericia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter,
serratia,Proteus,
2. Kokus gram positif,
Contoh : Stafilokokus, Enterokokus, dan Streptokokus
Neurogenik Disfungsi saraf simpatis, disebabkan oleh trauma tulang belakang dan
spinal syok (trauma medulla spinalis dengan quadriflegia atau paraplegia)
Rangsangan hebat yang tidak menyenangkan,misal nyeri hebat
Rangsangan pada medulla spinalis, misalnya penggunaan obat anestesi
Rangsangan parasimpatis pada jantung yang menyebabkan bradikardi
jantung mendadak. Hal ini terjadi pada orang yang pingan mendadak
akibat gangguan emosional
Anafilaksis Antibiotic
Contoh : Penisilin, sofalosporin, kloramfenikol, polimixin, ampoterisin
B
Biologis
Contoh : Serum, antitoksin, peptide, toksoid tetanus, dan gamma
globulin
Makanan
Contoh : Telur, susu, dan udang/kepiting
Lain-lain
Contoh : Gigitan binatang, anestesi local
Nomenklatur mengenai sepsis telah banyak dilakukan, salah satu yang paling sering
digunakan ialah sepsis merupakan kelanjutan dari sebuah sindrom respons inflamasi sistemik /
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) atau yang sering disebut sindrom sepsis
ditandai dengan 2 dari gejala berikut :3
a. Hyperthermia/hypothermia (>38,3°C; <35,6°C)
b. Tachypneu (resp >20/menit)
c. Tachycardia (pulse >100/menit)
d. Leukocytosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm
e. 10% >cell imature
Sepsis merupakan SIRS yang disertai dengan dugaan ataupun bukti adanya sumber
infeksi yang jelas. Sepsis dapat berlanjut menjadi sepsis berat yaitu sepsis yang disertai dengan
kegagalan organ multipel / Multiple Organ Dysfunction / Multiple Organ Failure
(MODS/MOF). Sepsis berat dengan hipotensi ialah sepsis dengan tekanan sistolik <90 mmHg
atau penurunan tekanan sistolik >40 mmHg. Perkembangan berikut dari sepsis ialah berujung
pada suatu syok septik. Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai
hipotensi yang diinduksi oleh sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, serta
disertai dengan hipoperfusi jaringan.3
Syok septik didefinisikan sebagai keadaan kegagalan sirkulasi akut ditandai dengan
hipotensi arteri persisten meskipun dengan resusitasi cairan yang cukup ataupun adanya
hipoperfusi jaringan (dimanifestasikan oleh konsentrasi laktat yang melebihi 4 mg / dL) yang
tidak dapat dijelaskan oleh sebab-sebab lain.4
Perbedaan Sindroma Sepsis dan Syok Sepsis
Sindroma sepsis Syok Septik
Takipneu, respirasi >20x/m Sindroma sepsis ditambah dengan
Takikardi >90x/m gejala:
Hipertermi >38C Hipotensi 90 mmHg
Hipotermi <35,6C Tensi menurun sampai 40 mmHg dari
Hipoksemia baseline dalam waktu 1 jam
Epidemiologi
Dalam kurun waktu 23 tahun yang lalu bakterimia karena infeksi bakteri gram negatif di
AS yaitu antara 100.000-300.000 kasus pertahun, tetapi sekarang insiden ini meningkat menjadi
sekitar 300.000-500.000 kasus pertahun. Syok akibat sepsis terjadi karena adanya respon
sistemik pada infeksi yang seirus. Walaupun insiden syok septik ini tak diketahui pasti namun
dalam beberapa tahun terakhir ini cukup tinggi Hal ini disebabkan cukup banyak faktor
predisposisi untuk terjadinya sepsis antara lain diabetes melitus, sirhosis hati, alkoholisme,
leukemia, limfoma, keganasan, obat sitotoksis dan imunosupresan, nutrisi parenteral dan sonde,
infeksi traktus urinarius dan gastrointestinal. Di AS syok sepsik adalah penyebab kematian yang
sering di ruang ICU.
Sebuah studi oleh selama 16 melaporkan angka kejadian 2 kasus per 100 penerimaan
rumah sakit di AS, dengan distribusi 55% terjadi di ICU, 12% di bagian gawat darurat dan 33%
pada non-ICU.3 .Data yang lebih baru menunjukkan bahwa insiden tahunan sepsis terjadi sekitar
50-95 per 100.000 kasus. Selain itu, insiden sepsis tersebut telah tumbuh sebesar 9% setiap
tahunnya4. Bakteri Gram-negatif biasanya menjadi salah satu etiologi tebanyak dengan proporsi
35 hingga 40% pada kasus sepsis akan tetapi telah menurun menjadi 25-30% pada 2000.6 Bakteri
Gram-positif menyebabkan 30-50% kasus, dan infeksi polimikrobial menyumbang sekitar 25% 6
.
Sekitar 50% dari pasien sepsis berkembang menjadi syok septik, dengan angka kematian
45%.7 Tempat yang paling sering mengalami infeksi adalah paru-paru, abdomen, dan saluran
kemih. Komplikasi dari syok septik meliputi Acute Respiratory Distress Syndrome / ARDS
(18%), Disseminated Intravascular Coagulation / DIC (38%) dan gagal ginjal(50%).8 Pria
maupun orang dewasa yang lebih tua menjadi faktor predisposisi berkembangnya syok septik
bila dibandingkan dengan perempuan9
Faktor Resiko
Faktor risiko pada sepsis berat dan syok septik adalah sebagai berikut:10
Etiologi
Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon sistemik dapat
disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau hanya disebabkan
produk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang yang berasal dari infeksi lokal.
Umumnya disebabkan kuman gram negatif. Insidensnya meningkat, antara lain karena
pemberian antibiotik yang berlebihan, meningkatnya penggunaan obat sitotoksik dan
imunosupresif, meningkatnya frekuensi penggunaan alat-alat invasive seperti kateter
intravaskuler, meningkatnya jumlah penyakit rentan infeksi yang dapat hidup lama, serta
meningkatnya infeksi yang disebabkan organisme yang resisten terhadap antibiotik.
Infeksi traktus repiratorius merupakan penyebab sepsis yang tersering diikuti infeksi
abdomen dan jaringan lunak. Setiap sistem organ memiliki patogen yang berbeda, seperti di
antaranya :10
Infeksi traktur repiratorius bawah yang menyebabkan syok septik pada sekitar 25%
pasien, patogen yang umum
o Streptococcus pneumoniae
o Klebsiella pneumoniae
o Staphylococcus aureus
o Escherichia coli
o Legionella species
o Haemophilus species
o Anaerobes
o Gram-negative bacteria
o Fungi
Infeksi traktus urinarius yang menyebabkan syok septik pada sekitar 25% pasien, patogen
yang umum :
o E coli
o Proteus species
o Klebsiella species
o Pseudomonas species
o Enterobacter species
o Serratia species
Infeksi jaringan lunak yang menyebabkan syok septik pada sekitar 15% pasien, patogen
yang umu :
o S aureus
o Staphylococcus epidermidis
o Streptococci
o Clostridia
o Gram-negative bacteria
o Anaerobes
Infeksi traktus gastro-intestinal yang menyebabkan syok septik pada 15% pasien, patogen
yang umum :
o E coli
o Streptococcus faecalis
o Bacteroides fragilis
o Acinetobacter species
o Pseudomonas species
o Enterobacter species
o Salmonella species
Infeksi saluran reproduktif laki-laki dan perempuan yang menyebabkan syok septik pada
sekitar 10% pasien, patogen yang umum :
o Neisseria gonorrhoeae
o Gram-negative bacteria
o Streptococci
o Anaerobes
Benda asing yang mengakibatkan infeksi berkontribusi 5% pada syok septik. S aureus, S
epidermidis, adan fungi/yeasts (eg, Candida species) merupakan patogen yang umum.
Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid (LTA)
dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis
melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang
menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II dari antigen
presenting cells dan Vβ-chains dari reseptor sel T, kemudian akan mengaktivasi sel T dalam
jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih.1,11
Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasi
mikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih,
yang mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit,
makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade protein plasma seperti
komplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen radikal. Selain
mediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi,
reseptor sitokin terlarut, protein fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon.1,5
Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang terpenting adalah
TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-10 sebagai antiinflamasi.
Pengaruh TNF-α dan IL-1 pada endotel menyebabkan permeabilitas endotel meningkat, ekspresi
TF, penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek prokoagulan, ekspresi
molekul adhesi (ICAM-1, ELAM, V-CAM1, PDGF, hematopoetic growth factor, uPA, PAI-1,
PGE2 dan PGI2, pembentukan NO, endothelin-1.1 TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 yang merupakan
mediator primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin E2 (PGE2),
tromboxan A2 (TXA2), Platelet Activating Factor (PAF), peptida vasoaktif seperti bradikinin dan
angiotensin, intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping zat-zat lain
yang dilepaskan yang berasal dari sistem komplemen.12
Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi pada sepsis
berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi.13
Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang menyebabkan
kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan
terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer.Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas
kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer meyebabkan terjadinya
hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan
cairan intravaskular ke interstisial yang terlihatsebagai edema. Pada syok sepsis hipoksia, sel
yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena
ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman Berlanjutnya proses
inflamasi yang maladaptive akan menhyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal
sebagai disfungsi/gagal organ multiple (MODS/MOF). Proses MOF merupakan kerusakan
(injury) pada tingkat seluler (termasuk disfungsi endotel), gangguan perfusi ke organ/jaringan
sebagai akibat hipoperfusi, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang ikut
berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant substance),
malnutrisi kalori-protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada eritrosit, dan efek samping
dari terapi yang diberikan.5
Gejala Klinis
Keadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda-tanda syok
(nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin, penurunan produksi urin, dan penurunan
tekanan darah). Gejala syok sepsis yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok
hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0,5 cc/kgBB/jam, tekanan darah
sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi / pulse pressure). Pasien-pasien sepsis dengan
volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat,
tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.
Tanda karakteristik sepsis berat dan syok-septik pada awal adalah hipovolemia, baik
relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut (oleh karena transudasi cairan). Kejadian ini
mengakibatkan status hipodinamik, yaitu curah jantung rendah, sehingga apabila volume
intravaskule adekuat, curah jantung akan meningkat. Pada sepsis berat kemampuan kontraksi
otot jantung melemah, mengakibatkan fungsi jantung intrinsik (sistolik dan diastolik) terganggu.
Tanda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok septik adalah gangguan ekstraksi
oksigen perifer. Hal ini disebabkan karena menurunnya aliran darah perifer, sehingga
kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu, akibatnya VO2
(pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi) berkurang. Kerusakan ini pada syok septik dipercaya
sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan.
Karakteristik lain sepsis berat dan syok septik adalah terjadinya hiperlaktataemia,
mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme piruvat, bukan karena dys-oxia jaringan
(produksi energi dalam keterbatasan oksigen)
Fase I : kompensasi
Pada fase ini fungsi-fungsi organ vital masih dapat dipertahankan melalui mekanisme
kompensasi tubuh dengan meningkatkan reflek simpatis, yaitu meningkatnya resistensi sistemik
dimana terjadi distribusi selektif aliran darah dari organ perifer non vital ke organ vital seperti
jantung, paru dan otak. Tekanan darah diastolik tetap normal sedangkan tekanan darah sistolik
meningkat akibat peninggian resistensi arteriol sistemik (tekanan nadi menyempit).
Untuk mencukupi curah jantung maka jantung mengkompensasi secara temporer dengan
meningkatkan frekuensi jantung. Disamping itu terdapat peningkatan sekresi vasopressin dan
renin – angiotensin – aldosteron yang akan mempengaruhi ginjal untuk menahan natrium dan air
dalam sirkulasi.
Manifestasi klinis yang tampak berupa takikardia, gaduh gelisah, kulit pucat dan dingin
dengan pengisian kapiler (capillary refilling) yang melambat > 2 detik.
Fase II : Dekompensasi.
Pada fase ini mekanisme kompensasi mulai gagal mempertahankan curah jantung yang
adekuat dan sistem sirkulasi menjadi tidak efisien lagi. Jaringan dengan perfusi yang buruk tidak
lagi mendapat oksigen yang cukup, sehingga metabolisme berlangsung secara anaerobic yang
tidak efisien. Alur anaerobic menimbulkan penumpukan asam laktat dan asam-asam lainnya
yang berakhir dengan asidosis. Asidosis akan bertambah berat dengan terbentuknya asam
karbonat intra selular akibat ketidak mampuan sirkulasi membuang CO2.
Pada syok juga terjadi pelepasan mediator-vaskular antara lain histamin, serotonin,
sitokin (terutama TNF=tumor necrosis factor dan interleukin 1), xanthin, oxydase yang dapat
membentuk oksigen radikal serta PAF (platelets agregatin factor). Pelepasan mediator oleh
makrofag merupakan adaptasi normal pada awal keadaan stress atau injury, pada keadan syok
yang berlanjut justru dapat memperburuk keadaan karena terjadi vasodilatasi arteriol dan
peningkatan permeabilitas kapiler dengan akibat volume intravaskular yang kembali kejantung
(venous return) semakin berkuarang diserai timbulnya depresi miokard.
Manifestasi klinis yang dijumpai berupa takikardia yang bertambah, tekanan darah mulai
turun, perfusi perifer memburuk (kulit dingin dan mottled, capillary refilling bertambah lama),
oliguria dan asidosis (laju nafas bertambah cepat dan dalam) dengan depresi susunan syaraf
pusat (penurunan kesadaran).
Syok septik yang berat dapat berkemabang menjadi suatu sindrom gangguan / penurunan
fungsi organ multipel akibatnya hipoperfusi generalisata. Berikut adalah tanda-tanda kelainan
sistemik pada Multiple Organ Failure
Multiple Organ Failure
DIC FDP≥ 1:40 atau D-dimers ≥2,0 dengan
rendahnya
platelet
Memanjangnya waktu:
- protrombin
- partial thromboplastin
- Perdarahan
Differential Diagnosis
Acute Renal Failure
Acute Respiratory Distress Syndrome
Cardiogenic Shock
Disseminated Intravascular Coagulation
Hypovolemic Shock
Pulmonary Embolism
Shock, Distributive
Shock, Hemorrhagic
Toxic Shock Syndrome
Transfusion Reactions
Penatalaksanaan
Pasien sepsis wajib dinilai dan dievaluasi dengan menggunakan metode ABCDE (
Airway, Breathing,Circulation,Disability, Exposure ). Metode ABCDE :5
Penatalaksaan awal pasien-pasien yang dicurigai dengan sepsis ialah resusitasi cairan
yang mencakup 3 proses, yaitu:
Memaksimalkan penyebaran oksigen dan perfusi jaringan
Monitoring seksama dari tanda-tanda vital dan fungsi organ sebagai pedoman resusitasi
lanjutan
Menyiapkan strategi untuk menyingkirkan sumber infeksi
Proses ini ditujukan untuk menghentikan ( atau setidaknya memperlambat ) onset dari
sindrom disfungsi organ multipel / multi organ dysfunction syndrome. Saat sepsis sudah
dikonfirmasi, beberapa langkah berikut sebaiknya sudah dilakukan seperti oksigen aliran tinggi,
cannule, terapi cairan, monitoring jumlah urin.
Perbaikan hemodinamik.
Banyak pasien syok septik yang mengalami penurunan volume intravaskuler, sebagai
respon pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. Cairan koloid dan
kristaloid tak diberikan. Jika disertai anemia berat perlu transfusi darah dan CVP dipelihara
antara 10-12 mmHg.
Untuk mencapai cairan yang adekuat pemberian pertama 1 L-1,5 L dalam waktu 1-2 jam.
Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6 jam
pertama adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen
>70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70% dengan resusitasi cairan
dengan CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan transfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30%
dan/atau pemberian dobutamin (dosis 5-10 μg/kg/menit sampai maksimal 20 μg/kg/menit). 14
Dopamin diberikan bila sudah tercapai target terapi cairan, yaitu MAP 60mmHg atau tekanan
sistolik 90-110 mmHg. Dosis awal adalah 2-5 μmg/Kg BB/menit. Bila dosis ini gagal
meningkatkan MAP sesuai target, maka dosis dapat di tingkatkan sampai 20 μg/ KgBB/menit.
Bila masih gagal, dosis dopamine dikembalikan pada 2-5 μmg/Kg BB/menit, tetapi di kombinasi
dengan levarterenol (norepinefrin). Bila kombinasi kedua vasokonstriktor masih gagal, berarti
prognosisnya buruk sekali. Dapat juga diganti dengan vasokonstriktor lain (fenilefrin atau
epinefrin).14
Pemakaian Antibiotik
Prognosis
Keseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan sekarang rata-
rata 40% (kisaran 10 to 90%, tergantung pada karakteristik pasien). Hasil yang buruk sering
mengikuti kegagalan dalam terapi agresif awal (misalnya, dalam waktu 6 jam dari diagnosa
dicurigai). Setelah laktat asidosis berat dengan asidosis metabolik decompensated menjadi
mapan, terutama dalam hubungannya dengan kegagalan multiorgan, syok septik cenderung
ireversibel dan fatal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Widodo D, Pohan HT (editor). Bunga rampai penyakit infeksi. Jakarta: 2004; h.54-88.
2. Guyton AC, Hall JE. 2006. Syok Sirkulasi dan Fisiologi Pengobatan in: Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. EGC. Jakarta. pp. 359-372.
3. British Journal of Anesthesia. Anesthesic Management in Patients With Severe Sepsis.
[online]. Cited May 2013. Available from : http://bja.oxfordjournals.org/content/105/6/
734/T1. expansion.html
4. Nelwan RHH. Patofisiologi dan deteksi dini sepsis. Dalam: Pertemuan Ilmiah Tahunan
Ilmu Penyakit Dalam 2003. Jakarta: 2003; h. S15-18
5. Ron Daniels. Tim Nutbeam. ABC of Sepsis.2010. UK : Wiley Blackwell – BMJ books.
6. Sands KE, Bates DW, Lanken PN, Graman PS, Hibberd PL, Kahn KL, et al.
Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA. Jul 16
1997;278(3):234-40.
7. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of
hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant
of survival in human septic shock. Crit Care Med. Jun 2006;34(6):1589-96.
8. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, et al.
Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J
Med. Mar 8 2001;344(10):699-709.
9. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The American-
European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes,
and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. Mar 1994;149(3 Pt 1):818-
24.
10. Michael R. Pinsky. Septic Shock. [online] cited May 2013. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/168402
11. Bochud PY, Calandra T. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implication for future
treatment. BMJ 2003;325:262-266. Available at: http://www.bmj.com
12. Nelwan RHH. Patofisiologi dan deteksi dini sepsis. Dalam: Pertemuan Ilmiah Tahunan
Ilmu Penyakit Dalam 2003. Jakarta: 2003; h. S15-18.
13. Hotckins RS, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med
2003;348 (2): 138-150. Available at: http://www.nejm.com
14. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et.al. Surviving
sepsis campaign guidelines for mangement of severe sespis and septic shock. Crit Care
Med 2004;32(3):858-72.
15. Wheeler AP, Bernard G. Treating patient with severe sepsis.[online]. Cited July 2018.
Available at: http://www.nejm.com