P E M E R I N TA H K A B U PAT E N W O N O G I R I

D I NAS K E S E HATAN

PUSKESMAS EROMOKO II
JATI PASEKAN EROMOKO KODE POS 57663

SURAT PERMOHONAN IJIN

No. :

Kepada :
Perihal : Penjaringan dan UKGS Yth Kepala SDN PUCUNG III
(Usaha Kesehatan Gigi Sekolah) Di Pucung

Berdasarkan Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri Nomor 67 Tahun 2015 tentang
Penjabaran Petunjuk Teknis BOK (Bantuan Operasional Kesehatan) di Kabupaten Wonogiri Tahun
2015 dalam rangka meningkatkan program MDGs Upaya Kesehatan Khusus dan Rujukan, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr Ranu Sukmono
NIP : 19690414 200701 1 016
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / IIID
Jabatan : Kepala Puskesmas Eromoko II
Menyatakan permohonan ijin untuk keperluan kegiatan Penjaringan dan UKGS pada murid SD
yang akan dilaksanakan pada tanggal 17 September 2015.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eromoko, 12 September 2015

Kepala Puskesmas Eromoko II

dr Ranu Sukmono
NIP.19690414 200701 1 016
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N W O N O G I R I
D I NAS K E S E HATAN

PUSKESMAS EROMOKO II
JATI PASEKAN EROMOKO KODE POS 57663

SURAT PERMOHONAN IJIN

Tanggal : 6 September 2013 Kepada :

Perihal : Permohonan ijin penyuluhan Yth Kepala SDN III
TEMPURHARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg Nukuli Rahayu
NIP : 19820403 201001 2 022
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Eromoko II
Menyatakan permohonan ijin penyuluhan, pemeriksaan, pendataan untuk keperluan Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) pada kelas I dan sikat gigi bersama untuk keperluan Usaha Kesehatan
Gigi Sekolah (UKGS) pada kelas III dan V, serta pemeriksaan garam dan palpasi gondok untuk
keperluan GIZI pada kelas III, IV dan V yang akan dilaksanakan pada tanggal 9 September
2013 .
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eromoko, 29 Agustus 2014

Petugas Gigi Puskesmas Eomoko II

drg. Nukuli Rahayu

NIP. 19820403 201001 2 022
Catatan :
1. Kelas III, IV dan V diharapkan membawa garam dan bungkus (merk).

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N W O N O G I R I
D I NAS K E S E HATAN

PUSKESMAS EROMOKO II
JATI PASEKAN EROMOKO KODE POS 57663

SURAT PERMOHONAN IJIN

Tanggal : 14 Mei 2013 Kepada :

Perihal : Permohonan ijin penyuluhan Yth Kepala SDN III PASEKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg Nukuli Rahayu
NIP : 19820403 201001 2 022
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Eromoko II
Menyatakan permohonan ijin penyuluhan, pemeriksaan, pendataan untuk keperluan Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) dan sikat gigi bersama untuk keperluan Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS) pada kelas III dan V, serta pemeriksaan garam dan palpasi gondok untuk
keperluan GIZI pada kelas III dan IV yang akan dilaksanakan pada tanggal 22 Mei 2013
.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Eromoko, 14 Mei 2013
Petugas Gigi Puskesmas Eomoko II

drg. Nukuli Rahayu

NIP. 19820403 201001 2 022

Catatan :
1. Kelas III dan IVdiharapkan membawa garam dan bungkus (merk).
2. Kelas III dan V diharapkan membawa sikat gigi, pasta gigi dan gelas kumur.

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N W O N O G I R I
D I NAS K E S E HATAN

PUSKESMAS EROMOKO II
JATI PASEKAN EROMOKO KODE POS 57663

SURAT PERMOHONAN IJIN

Tanggal : 14 Mei 2013 Kepada :

Perihal : Permohonan ijin penyuluhan Yth Kepala SDN I PASEKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg Nukuli Rahayu
NIP : 19820403 201001 2 022
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Eromoko II
Menyatakan permohonan ijin penyuluhan, pemeriksaan, pendataan untuk keperluan Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) pada kelas III dan V,
serta pemeriksaan garam dan palpasi gondok untuk keperluan GIZI pada kelas III dan IV, yang
akan dilaksanakan pada tanggal 21 Mei 2013 .
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eromoko, 14 Mei 2013

Petugas Gigi Puskesmas Eomoko II

drg. Nukuli Rahayu

NIP. 19820403 201001 2 022

Catatan :
1. Kelas III dan IV diharapkan membawa garam dan bungkus (merk).

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N W O N O G I R I
D I NAS K E S E HATAN

PUSKESMAS EROMOKO II
JATI PASEKAN EROMOKO KODE POS 57663

SURAT PERMOHONAN IJIN

Tanggal : 14 Mei 2013 Kepada :

Perihal : Permohonan ijin penyuluhan Yth Kepala SDN IV PASEKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg Nukuli Rahayu
NIP : 19820403 201001 2 022
 Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Eromoko II
Menyatakan permohonan ijin penyuluhan, pemeriksaan, pendataan untuk keperluan Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) pada kelas III dan V,
serta pemeriksaan garam dan palpasi gondok untuk keperluan GIZI pada kelas III, IV dan V
yang akan dilaksanakan pada tanggal 21 Mei 2013 .
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eromoko, 14 Mei 2013

Petugas Gigi Puskesmas Eomoko II

drg. Nukuli Rahayu

NIP. 19820403 201001 2 022

Catatan :
1. Kelas III, IV Dan V diharapkan membawa garam dan bungkus (merk).

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N W O N O G I R I
D I NAS K E S E HATAN

PUSKESMAS EROMOKO II
JATI PASEKAN EROMOKO KODE POS 57663

SURAT PERMOHONAN IJIN

Tanggal : 14 Mei 2013 Kepada :

Perihal : Permohonan ijin penyuluhan Yth Kepala SDN II PUCUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : drg Nukuli Rahayu
NIP : 19820403 201001 2 022
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Eromoko II
Menyatakan permohonan ijin penyuluhan, pemeriksaan, pendataan untuk keperluan Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) pada kelas III dan V,
serta pemeriksaan garam dan palpasi gondok untuk keperluan GIZI pada kelas III dan IV yang
akan dilaksanakan pada tanggal 23 Mei 2013 .
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eromoko, 14 Mei 2013

Petugas Gigi Puskesmas Eomoko II

drg. Nukuli Rahayu

NIP. 19820403 201001 2 022

Catatan :
1. Kelas III dan IV diharapkan membawa garam dan bungkus (merk).

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N W O N O G I R I
D I NAS K E S E HATAN

PUSKESMAS EROMOKO II
JATI PASEKAN EROMOKO KODE POS 57663

SURAT PERMOHONAN IJIN

Tanggal : 14 Mei 2013 Kepada :

Perihal : Permohonan ijin penyuluhan Yth Kepala SDN III PUCUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg Nukuli Rahayu
NIP : 19820403 201001 2 022
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Eromoko II
Menyatakan permohonan ijin penyuluhan, pemeriksaan, pendataan untuk keperluan Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) pada kelas III dan V,
serta pemeriksaan garam dan palpasi gondok untuk keperluan GIZI pada kelas III, IV dan V
yang akan dilaksanakan pada tanggal 23 Mei 2013 .
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eromoko, 14 Mei 2013

Petugas Gigi Puskesmas Eomoko II

drg. Nukuli Rahayu

NIP. 19820403 201001 2 022

Catatan :
1. Kelas III, IV dan V diharapkan membawa garam dan bungkus (merk).