LEMBAR KESEDIAAN

PELAKSANAAN BKGN 2018

____________________________________________________________________________
BIODATA CABANG

I. Nama Cabang : ------------------------------------------------------------------------

II. Alamat Sekretariat Cabang : ------------------------------------------------------------------------

III. Alamat Pengiriman Logistik : ------------------------------------------------------------------------

IV. Nama Bank : ------------------------------------------------------------------------

V. No. Rek Resmi Cabang : ------------------------------------------------------------------------

Nama Pemilik Rekening : ------------------------------------------------------------------------

VI. No. Tlp & HP Sekretariat : ------------------------------------------------------------------------

VII. Surel Resmi Cabang : ------------------------------------------------------------------------

VIII. Alamat Pengiriman Sertifikat : ------------------------------------------------------------------------

BIODATA KOORDINATOR / PiC

I. Nama : ------------------------------------------------------------------------

II. Nomor Handphone aktif : ------------------------------------------------------------------------

III. Alamat E-mail aktif : ------------------------------------------------------------------------

BIODATA SD PARTISIPAN
PERKIRAAN PERKIRAAN
JUMLAH SISWA JUMLAH SISWA
NO NAMA SD ALAMAT SD
YANG MENDAPAT YANG MENDAPAT
PENYULUHAN PEMERIKSAAN
1
2
3
dst

I. Perkiraan tanggal pelaksanaan H1 (Kick Off) : -------------------------------------------------------

II. Perkiraan tanggal pelaksanaan H2 : -------------------------------------------------------------------

BIODATA DOKTER GIGI PARTISIPAN

I. Perkiraan Jumlah Dokter Gigi yang akan berpartisipasi : ------------- (..................................)

TTD Ketua Cabang