PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN
Jalan.Lujoh RT.05 Desa Sungai Manurung Kecamatan Sebatik Kode Pos 77481
Email : pkmsute@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : 440/ 070/ Kepeg/ PKM-STW/ VI/ 2018

Dari : Kepala UPT Puskesmas Sungai Taiwan Kecamatan Sebatik

di- Sebatik

Kepada : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan

di- Nunukan

No Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Permintaan Cuti Tahunan 1 Berkas Dikirim dengan hormat

untuk dipergunakan
1. An. Jala Antika Ningrum, A.Md. Keb
sebagaimana mestinya.
Nip. 19910726 201503 2 006
terima kasih

Sebatik, 02 Juni 2018

Kepala UPT Puskesmas Sungai Taiwan

dr. Arbaiyah
NIP. 19890802 201503 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN
Jalan.Lujoh RT.05 Desa Sungai Manurung Kecamatan Sebatik Kode Pos 77481
Email : pkmsute@gmail.com

Kepada:
YTH. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nunukan
Di-
Nunukan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jala Antika Ningrum, A.Md,Keb

NIP : 19910726 201503 2 0061111111
Pangkat / Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Nunukan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan tahun 2017 & 2018, Selama 18 hari
kerja terhitung mulai tanggal 02 Juli 2018 s/d Juli 2018. Selama menjalankan cuti alamat saya di
Desa Bandung Wetan RT.003/RW.003 Kec.Gedeg Kab.Mojokerto Jawa Timur, HP :
081252268846.
Demikian permohonan Cuti Tahunan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sebatik, 02 Juni 2018

Hormat Saya

Jala Antika Ningrum, A.Md.Keb

NIP.19910726 201503 2 006

Catatan Pejabat Pegawai Catatan / Pertimbangan Atasan Langsung

Cuti yang diambil dalam tahun bersangkutan: Keputusan Pejabat yang Berwenang
1. Cuti Tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena alasan Penting
6. Keterangan Lain-lain
\

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK KECAMATAN SEBATIK
Jln : Bakti Husada no 63 Sungai Nyamuk Kec. Sebatik Kode Pos 77483 Kaltim Telp.(0556) 28118

Kepada :
Yth. Bupati Nunukan
Di-
Nunukan

Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nunukan
Di-
Nunukan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Loiseana Benito

NIP : 19730322 200502 2 001

Ja b a t a n : Staf Puskesmas Sungai Nyamuk Kec. Sebatik

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Nunukan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama hari kerja, karena saya telah
bekerja secara terus menerus selama tahun. . Selama menjalankan cuti alamat saya
:adalah di

Demikian permohonan cuti ini, dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

 Sebatik, 29 Nopember 2010
Hormat Saya

Dr.Loiseana B
Nip. 19730322 200502 2 001

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN

KEPEGAWAIAN : ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUNGAI NYAMUK
KECAMATAN SEBATIK
Jln : Bakti Husada no 63 Sungai Nyamuk Kec. Sebatik Kode Pos 77483 Kaltim Telp.(0556) 28118

Kepada :
Yth. Bupati Nunukan
 Di-
Nunukan

Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nunukan
Di-
Nunukan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Loiseana Benito

NIP : 19730322 200502 2 001

Pangkat/Gol : III d / Penata TK I

Ja b a t a n : Dokter Muda

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Nunukan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti di Luar Tanggungan Negara selama 3 (Tiga)
tahun terhitung mulai tanggal 1 Agustus 2013 sampai 1 Agustus 2016, dengan alasan:

1. Mengikuti suami ke luar negeri yang akan melanjutkan pendidikan S3 dikuala lumpur.

2. Menjaga Anak selama suami melanjutkan pendidikan.

Selama menjalankan cuti alamat saya :adalah di Taman Mega Jaya Blok 9/2 TB 15682
Tawau.

Demikian permohonan cuti ini, saya buat untuk dapat diperrtimbangkan sebagaimana
mestinya.

Sebatik, 28 Januari 2013

Hormat Saya

dr.Loiseana Benito
Nip. 19730322 200502 2 001

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN

KEPEGAWAIAN : ATASAN LANGSUNG
 KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK KECAMATAN SEBATIK
Jalan : Bakti Husada no 63 Sungai Nyamuk Kec. Sebatik Kode Pos 77483 Kaltim Telp.(0556) 28118

SURAT PENGANTAR
Nomor : 851/544/ Kepeg/PKM-SN/XI/2013

Dari : Kepala Puskesmas Sungai Nyamuk Kecamatan Sebatik

di- Sungai Nyamuk

Kepada : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan

di- Nunukan

Nomor Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Permintaan Cuti Tahunan 1 Berkas Dikirim dengan hormat

untuk dipergunakan
1 .Ahmad Kadir, A.Md K`
sebagaimana mestinya.
Nip. 19651002 199301 1 002 terima kasih

2. Hj.Astydewi Sushanty,A.md Keb

 Nip. 19740508 199303 2 002

Sebatik, 01 November 2012

Kepala Puskesmas Sungai Nyamuk
Kecamatan Sebatik Timur

Drg.H Rohmad Slamet

Nip. 19651002 199301 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK KECAMATAN SEBATIK
Jln : Bakti Husada no 63 Sungai Nyamuk Kec. Sebatik Kode Pos 77483 Kaltim Telp.(0556) 28118

Kepada:
YTH. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nunukan

Di-

Nunukan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi Sri Marlina, S. Si, Apt

NIP : 19830125 201101 2 002

Pangkat / Golongan : Penata / III c

Jabatan : Apoteker

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Nunukan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan Tahun 2015 dan 2016, selama 14 Hari
Mulai tanggal 15 s/d 30 November 2016, Selama menjalankan cuti alamat saya : Jl. Jend.
Sudirman Rt. 04 Desa Sungai Manurung, Sebatik. No. Telp. 082153881089.

Demikian permohonan Cuti Tahunan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

Sebatik, 14 November 2016

Hormat Saya

Andi Sri Marlina, S. Si. Apt

Nip. 19830125 200101 2 005

Catatan Pejabat Pegawai Catatan / Pertimbangan Atasan Langsung

Cuti yang diambil dalam tahun bersangkutan Keputusan Pejabat yang Berwenang
:

1. Cuti Tahunan

2. cuti besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Bersalin

5. Cuti Karena alasan Penting

6. Keterangan Lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK KECAMATAN SEBATIK
Jln : Bakti Husada no 63 Sungai Nyamuk Kec. Sebatik Kode Pos 77483 Kaltim Telp.(0556) 28118

Kepada:
YTH. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nunukan

Di-

Nunukan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.Astydewi Sushanty, A.Md Keb

NIP : 19740508 199303 2 002

Pangkat / Golongan : Penata / III a

Jabatan : Staf Puskesmas Sungai Nyamuk

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Nunukan

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan Tahun 2012, selama 05 Hari Mulai
tanggal 19 s/d 27 November 2012, Selama menjalankan cuti alamat saya : Tempursari Ngawen
Klaten Jawa Tengah No. Telp. 08125321396

Demikian permohonan Cuti Tahunan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

Sebatik, 01 November 2012

Hormat Saya

Hj. Astydewi Sushanty A.Md Kep

Nip. 19740508 199303 2 002
 Catatan Pejabat Pegawai Catatan / Pertimbangan Atasan Langsung

Cuti yang diambil dalam tahun bersangkutan Keputusan Pejabat yang Berwenang
:

1. Cuti Tahunan

2. cuti besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Bersalin

5. Cuti Karena alasan Penting

6. Keterangan Lain-lain