SISTEMATIKA LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Lampiran

BAB I Pendahuluan
1.1. Latar Belakang
1.2. Maksud dan Tujuan
1.3. Lokasi dan Penerima Bantuan Hibah Program.......
1.4. Jenis Kegiatan dan Anggaran

BAB II Pelaksanaan
2.1. Forum Group Discusion
2.2. Pembentukan UPKu
2.3. Pencairan dan Penyaluran Dana
2.4. Musyawarah Pertanggungjawaban

BAB III Hasil dan Dampak Pelaksanaan Program.......

3.1. Hasil Kegiatan Program.......
3.2. Perkembangan Pelaksanaan Program
3.3. Dampak Kegiatan Program.......

BAB IV Kesimpulan dan Saran

BAB V Penutup

Lampiran :
- Daftar Pokmas Penerima Bantuan.
- Berita Acara Forum Group Discusion (FGD).
- Dokumentasi Kegiatan.
- Daftar Hadir Kegiatan (FGD, Musyawarah PertanggungJawaban)
- Format Laporan Perkembangan Pelaksanaan Kegiatan (LPPK)
- Format Laporan Perkembangan Realisasi Penggunaan Dana Kegiatan
(LPPD)
 Sampul/ Cover Laporan Pelaksanaan Kegiatan

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

LOGO
UPKu

Oleh :

UPKu ..................
(Berbasis.......................)

DESA .................. KECAMATAN ...........................

KABUPATEN ...................................
Ketua UPKu : .....................
TELP./HP : ...............................

KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM

RANGKA PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS
MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (PKPKM)

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2011

*Catatan : Berbasis (Ternak, Perikanan, Perempuan) pilih salah satu dan hanya
dicantumkan khusus program PKPKM dan program yang lainnya tidak perlu.
Sampul berwarna(PKPKM= Hijau, PDM-BKP=Merah, P2MPP=Biru,
P2-KPM=Kuning)
 Halaman Pengesahan

KEGIATAN * PKPKM
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011

1. Nama Kegiatan : *Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam rangka

Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat
Desa/Kelurahan (PKPKM) Berbasis (Pertenakan,
Perempuan, Perikanan)*
2. Lokasi : Desa ................ Kec............... Kab ................
3. Pelaksana : UPKu .......................
4. Waktu Pelaksanaan : *Mei – Desember 2011
5. Anggaran : 1. APBD Provinsi Rp. ...............................
2. APBD Kab/Kota Rp. ..............................
3. Swadaya Rp. ..............................
TOTAL Rp. ..............................
( Jumlah nominal dalam kalimat )

.............., ....... Desember 2011

Mengetahui:
Kepala Desa Ketua UPKu,
...................... ...................

( ............... ) (........................... )

Menyetujui,
Pendamping

(..........................................)

Catatan: * contoh kegiatan

*Catatan: Waktu pelaksanaan disesuaikan dengan proposal
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan
karuniaNya akhirnya dapat menyelesaikan * Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan
Dalam rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan
(PKPKM) Berbasis (Pertenakan, Perempuan, Perikanan) di Provinsi Jawa Timur
Tahun 2011.
Salah satu dari tujuan dari kegiatan ini adalah Membangun sinergi dengan
semua pihak yang peduli terhadap kemiskinan serta stakeholders yang akan
berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan *PKPKM sehingga terjadi keterpaduan
gerak dalam upaya penanggulangan kemiskinan di Provinsi Jawa Timur.
Sehubungan dengan itu UPKu............... menyampaikan penghargaan dan
ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Bapak Gubernur Jawa Timur sebagai pendorong dan motivator penggerak
program penanggulangan kemiskinan.
2. Kepala BAPEMAS Propinsi Jawa Timur, sebagai penyandang dana kegiatan
program.
3. Ketua PIBLAM Universitas Brawijaya, sebagai pendamping program.
4. Kepala BAPEMAS, Pemerintah Kabupaten..........................
5. Kepala Desa......................sebagai pengarah dan pengawas.
6. Saudara pendamping program * PKPKM
Demikian kami ucapan terima kasih atas kerjasamanya antara
UPKu........................ dan BAPEMAS Provinsi Jawa Timur

(Kab)................., Desember 2011

Ketua UPKu

Catatan: * contoh
 BAB I Pendahuluan

1.1. Latar Belakang (Berisi Profile Desa)

- Gambaran Umum Desa yang menjelaskan kondisi jumlah penduduk dan
potensi Desa
- Menjelaskan situasi dan kemiskinan di desa berdasarkan data PPLS’08
(jumlah RTSM,RTHM dan RTM)
- Menjelaskan permasalahan penanggulangan kemiskinan di desa sasaran

1.2. Maksud dan Tujuan

- Menguraikan Maksud dan tujuan seperti pada SPP dan SOP

1.3. Lokasi dan Penerima Bantuan Hibah * PKPKM

- Nama Desa dan Jumlah Pokmas dan anggotanya.

1.4. Jenis Kegiatan dan Anggaran

- Menguraikan jenis kegiatan *(peternakan, perikanan dan perempuan) dan
jumlah anggaran secara Global.

Catatan: * contoh
 BAB II Pelaksanaan

2.1. Forum Group Discusion

- Menjelaskan perencanaan program (sosialisasi)

2.2. Pembentukan UPKu

- Menjelaskan proses pembentukan UPKu
- Menjelaskan Struktur Organisasi UPKu (Dilampiri SK Desa tentang UPKu)

2.3. Pencairan dan Penyaluran Dana

- Menguaraikan proses realisasi penyaluran dana.
- Menguraikan penerima HIBAH seperti pada tabel dibawah ini.

DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN DANA * PKPKM POKMAS .......................

No. Nama Anggota Nama Pokmas Alamat Jumlah Dana

Pokmas
1. Rp.
2. Rp.
3. Rp.
4. Rp.
5. Rp.
Jumlah Seluruhnya : Rp.

2.4. Musyawarah Pertanggungjawaban

- Menguraikan hasil musdes pertanggungjawaban kegiatan.
 BAB III Hasil dan Dampak Pelaksanaan Kegiatan * PKPKM

3.1. Hasil Kegiatan * PKPKM

- Hasil-hasil Pelaksanaan Program yang menguraikan kondisi pelaksanaan
program dan kondisi pemanfaat, dilengkapi dengan minimal 10 foto-foto
pemanfaat dan rumahnya dan dilengkapi dengan daftar nama pemanfaat
yang lengkap seperti pada tabel di bawah ini;

Nama RTM
Kelompok Alamat
No. Anggota NO ID
Masyarakat (Dusun, RT,RW)
Pokmas
A Pokmas
Mawar
1 Ketua Kudori 351716001100081 Jombatan Rt 03/Rw 01
2 Sekretaris Tuwi 351716001100120 Jombatan Rt03/Rw03
3 Bendahara Ngatari 351716001100114 Jombatan I Rt02/Rw03
4 Mardi 351716001100112 Jombatan I Rt01/Rw03
5 Ali 351716001100111 Jombatan I Rt01/Rw03
6 Bibit/Sujoni 351716001100054 Jombatan I Rt01/Rw03
7 Imam Mulyo 351716001100065 Jombatan I Rt01/Rw03
8 Murgianto 351716001100072 Jombatan I Rt04/Rw01
9 Sumadi 351716001100079 Jombatan I Rt01/Rw02
10 Bayadi 351716991100091 Jombatan I Rt04/Rw02

- Permasalahan yang dihadapi saat pelaksanaan program.

- Solusi dalam menghadapi permasalahan pelaksanaan program.
- Faktor-faktor yang mendukung pelangksanaan program.

3.2. Perkembangan Pelaksanaan Program

- Perkembangan Realisasi Penggunaan Dana Kegiatan (LPPD)
(dilampiri tabel LPPD)
- Perkembangan Pelaksanaan Kegiatan (LPPK)
(dilampiri tabel LPPK)

3.3. Dampak Kegiatan * PKPKM

- Hasil Interview pengurus UPKu dan pendamping kepada pemanfaat.

- Isi Interview pemafaat menguraikan kemanfaatan program terhadap diri
dan keluarganya.
- Tumbuhnya Kader Pemberdayaan Masyarakat melalui organisasi UPKu
Catatan: * contoh
 BAB IV Kesimpulan dan Saran

Lampiran :
1. Daftar Pokmas Penerima Bantuan.
2. Berita Acara Forum Group Discusion (FGD).
3. Daftar Hadir Kegiatan (FGD, Musyawarah PertanggungJawaban)
4. Format Laporan Perkembangan Pelaksanaan Kegiatan (LPPK)
5. Format Laporan Perkembangan Realisasi Penggunaan Dana Kegiatan
(LPPD)
6. Dokumentasi Kegiatan
- Foto-foto pemanfaat beserta rumahnya minimal ada 10 foto
- Foto-foto pada saat kegiatan Musdes
- Foto-foto kantor UPKu
- Foto-foto realisasi
 FORM : LPPK

FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LPPK)

*KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS
MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (PKPKM)
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011

NAMA UPKu : ............................................................................ Bulan : .........................

DESA/KELURAHAN : ............................................................................ Tahun :.........................
KECAMATAN : ............................................................................
KABUPATEN : ............................................................................

PESERTA
TEMPAT & KENDALA/
NO KEGIATAN UNSUR JUML HASIL KETERANGAN
TANGGAL PERMASALAHAN
(Org)

Mengetahui ............................., ............................ 20.......

Kepala Desa/Kel. Ketua UPKu Sekretarias UPKu

....................................................... ....................................................... ..........................................................

Catatan: * contoh
 FORM : LPPD

FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN REALISASI PENGGUNAAN DANA KEGIATAN (LPPD)

*KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS
MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (PKPKM)
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011

NAMA UPKu : ............................................................................

DESA/KELURAHAN : ............................................................................ Bulan : .........................
KECAMATAN : ............................................................................ Tahun :.........................
KABUPATEN : ............................................................................

DANA REALISASI S/D BULAN INI KETERANGAN

NO KEGIATAN VOLUME (Rp) DANA % (APBD Provinsi, Kab/Kota,
(sesuai RAB) (Rp) Swadaya)

TOTAL ................ ........... ........

Mengetahui ............................., ............................ 20.......

Kepala Desa/Kel. Ketua UPKu Bendahara UPKu,

....................................................... ....................................................... ..........................................................

Catatan: * contoh