URUTAN PENGERJAAN FORM :

1 Kerjakan form Buku Kas Penerimaan dan Pengeluaran terlebih dahulu

2 Kemudian form Buku Simpanan Bank, jika ada dana yang disimpan di bank
3 Kemudian form Buku Pajak
4 Kemudian form Buku Panjar, jika ada dana yang dikeluarkan lewat panjar
5 Kemudian form Rekap Pengeluaran per Objek
6 Kemudian kerjakan form SPJ Belanja Administratif
7 Kemudian kerjakan form SPJ Belanja Fungsional
8 Kemudian kerjakan form Pengesahan SPJ
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
BUKU KAS PENERIMAAN DAN PENGELUARAN
Halaman : 1
No. Penerimaan Pengeluaran
Tanggal Uraian
Urut (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1 - -

Jumlah - -

Panjatan, 2014
Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Nama Nama
Nip NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
BUKU PAJAK PPN/ PPh

UPTD : PUSKESMAS PANJATAN II

Kepala UPTD
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Halaman:1
Penerimaan Pengeluaran Saldo
No.Urut Tanggal Uraian
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Nihil -
-
-
-
-
-
-
-

Jumlah - - -

Panjatan,
Mengetahui,
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Nama Nama
NIP NIP

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

BUKU PAJAK DAERAH

UPTD : PUSKESMAS PANJATAN II

Kepala UPTD
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Halaman:1
Penerimaan Pengeluaran Saldo
No.Urut Tanggal Uraian
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
NIHIL -

Jumlah - - -

Panjatan, 2014
Mengetahui,
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Nama Nama
NIP. NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
(SPJ BELANJA-ADMINISTRATIF)
SKPD : PUSKESMAS PANJATAN II
Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Tahun Anggaran : 2014
Bulan
(dalam rupiah)
SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang & Jasa*) SPJ UP/ GU/ TU Jumlah SPJ
Jumlah
Kode Rekening Uraian s.d. Bulan s.d. Bulan s.d. Bulan s.d. Bulan (LS+UP/GU/TU) Sisa Pagu Anggaran
Anggaran Bulan ini Bulan ini s.d. Bulan Lalu Bulan ini s.d. Bulan ini
Lalu ini Lalu ini s.d. Bulan ini
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 9 = (7+8) 10 11 12=(10+11) 13=(6+9+12) 14 = (3-13)
Belanja Pegawai BLUD - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
Belanja Barang dan Jasa BLUD - - - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
Belanja Modal BLUD - - - - - - - #REF! - #REF! #REF!
JUMLAH - #REF! #REF! #REF! #REF!
Penerimaan #REF!
- Cek
- Potongan Pajak #REF! #REF! #REF!
a. PPN #REF! #REF! #REF!
b. PPh-21 #REF! #REF! #REF!
c. PPh-22 #REF! #REF! #REF!
d. PPh-23 #REF! #REF! #REF!
e. PPh psl 4 #REF! #REF! #REF!
f. Pajak Daerah #REF! #REF! #REF!
Jumlah Penerimaan #REF! #REF! #REF!
#REF!
Pengeluaran #REF!
- SPJ (LS + UP/GU/TU) #REF! #REF! #REF!
- Peyetoran Pajak #REF! #REF! #REF!
a. PPN #REF! #REF! #REF!
b. PPh-21 #REF! #REF! #REF!
c. PPh-22 #REF! #REF! #REF!
d. PPh-23 #REF! #REF! #REF!
e. PPh psl 4 #REF! #REF! #REF!
f. Pajak Daerah #REF! #REF! #REF!
Jumlah Pengeluaran #REF! #REF! #REF!
#REF!
Saldo Kas #REF! #REF! #REF!

Panjatan, 2014

Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kuasa Pengguna Anggaran

Nama Nama
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
(SPJ BELANJA-FUNGSIONAL)

SKPD : PUSKESMAS PANJATAN II

Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran
Tahun Anggaran : 2014
Bulan

(dalam rupiah)
SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang & Jasa*) SPJ UP/ GU/ TU Jumlah SPJ
Sisa Pagu
Kode Rekening Uraian Jumlah Anggaran s.d. Bulan s.d. Bulan (LS+UP/GU/TU)
s.d. Bulan Lalu Bulan ini Bulan ini s.d. Bulan ini s.d. Bulan Lalu Bulan ini s.d. Bulan ini Anggaran
ini Lalu s.d. Bulan ini
1 2 3 4 5 6 = (4+5) 7 8 9 = (7+8) 10 11 12=(10+11) 13=(6+9+12) 14 = (3-13)
Belanja Pegawai BLUD -
Belanja Barang dan Jasa BLUD -
Belanja Modal BLUD -
JUMLAH
Penerimaan
- Cek
- Potongan Pajak
a. PPN
b. PPh-21
c. PPh-22
d. PPh-23
e. PPh psl 4
f. Pajak Daerah
Jumlah Penerimaan
Pengeluaran
- SPJ (LS + UP/GU/TU)
- Peyetoran Pajak
a. PPN
b. PPh-21
c. PPh-22
d. PPh-23
e. PPh psl 4
f. Pajak Daerah
Jumlah Pengeluaran

Saldo Kas

Panjatan, tanggal 2014

Mengetahui, Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kuasa Pengguna Anggaran

Nama
Nama NIP
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN PEMBANTU
PER OBYEK

SKPD : UPTD Puskesmas Panjatan II

KODE REKENING
NAMA REKENING : Belanja Pegawai BLUD
RINCIAN OBYEK : Belanja Pegawai BLUD
KREDIT APBD Rp -
TAHUN ANGGARAN : 2014

TANGGAL URAIAN JUMLAH

1 2 5

Jumlah bulan ini -

Jumlah sampai dengan bulan lalu -
Jumlah sampai dengan bulan ini -
Saldo Anggaran -

Panjatan,
Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu

Nama Nama
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN PEMBANTU
PER OBYEK

SKPD : UPTD Puskesmas Panjatan II

KODE REKENING
NAMA REKENING : Belanja Barang dan jasa BLUD
RINCIAN OBYEK : Belanja Barang dan jasa BLUD
KREDIT APBD Rp -
TAHUN ANGGARAN : 2014

TANGGAL URAIAN JUMLAH

1 2 5

Jumlah bulan ini -

Jumlah sampai dengan bulan lalu -
Jumlah sampai dengan bulan ini -
Saldo Anggaran -

Panjatan,
Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu

Nama Nama
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN PEMBANTU
PER OBYEK

SKPD : UPTD Puskesmas Panjatan II

KODE REKENING
NAMA REKENING : Belanja Modal BLUD
RINCIAN OBYEK : Belanja Modal BLUD
KREDIT APBD Rp -
TAHUN ANGGARAN : 2014

TANGGAL URAIAN JUMLAH

1 2 5

Jumlah bulan ini -

Jumlah sampai dengan bulan lalu -
Jumlah sampai dengan bulan ini -
Saldo Anggaran -

Panjatan,
Mengetahui / Menyetujui Bendahara Pengeluaran
Kuasa Pengguna Anggaran Pembantu

Nama Nama
NIP NIP