FAI.5b.

Logo Bab/ Pelayanan/ Upaya:...

Kriteria/Nomor :
Nama institusi TINDAKAN PENCEGAHAN
Input Tindakan Perbaikan (Ketidak sesuaian antara lain dari): No.Temuan
Hasil Observasi Audit
Hasil Analisis Data/ Tinjauan Manajemen/ Telaah Manajemen
Usulan dari pelanggan..
Lain- lain (..)
Area/ Bab/ Kriteria:...

Indikasi Masalah Potensial: disi oleh petugas terkait:

Lokasi/ Standar/ Kriteria (jika perlu) Disiapkan oleh:

Petugas..Tgl:
Rekomendasi Tindakan Pencegahan: diisi petugas terkait:

Penanggung- jawab yang ditunjuk untuk melakukan tindakan pencegahan (jika ada):
Tgl. Penyelesaian: Prioritas: Perlu/ Tidak Perlu*)
Disiapkan oleh: Disetujui Oleh:

Petugas:.. Tgl:.. Ka..

Verifikasi Efetitifitas Tindakan Pencegahan
Disiapkan oleh; Disetujui oleh:

Ka.Tgl:. Wakil Manajemen/ Ketua Akrditasi

Status
Efektif mencegah terjadinya masalah:
Belum efektif dan perlu dibahas di tinjauan manajemen:.

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu.