PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

HASIL MONITORING PENILAIAN KINERJA DAN TINDAK LANJUTNYA

PROGRAM : LANSIA
BULAN : JANUARI 2017

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
jumlah lansia (>60 TH) yang
mendapat pelayanan kesehatan
1 2344 56.00 195 4.66 162 3.87 -33 -0.79 195 4.66 162 3.87 -33 0.79
difasilitas kesehatan dan
posyandu
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

HASIL MONITORING PENILAIAN KINERJA DAN TINDAK LANJUTNYA

PROGRAM : LANSIA
BULAN : FEBRUARI 2017

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
jumlah lansia (>60 TH) yang

mendapat pelayanan kesehatan

1 2344 56.00 195 4.66 166 3.96 -29 -0.7 390 9.32 328 7.83 -62 -1.49

difasilitas kesehatan dan

posyandu

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id
 Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

HASIL MONITORING PENILAIAN KINERJA DAN TINDAK LANJUTNYA

PROGRAM : LANSIA
BULAN : MARET 2017

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
jumlah lansia (>60 TH) yang

mendapat pelayanan kesehatan

1 2344 56.00 195 4.66 179 4.27 -16 -0.39 585 13.98 507 12.11 -78 -1.87
difasilitas kesehatan dan

posyandu

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id
 Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

HASIL MONITORING PENILAIAN KINERJA DAN TINDAK LANJUTNYA

PROGRAM : LANSIA
BULAN : APRIL 2017

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
jumlah lansia (>60 TH) yang

mendapat pelayanan kesehatan

1 2344 56.00 195 4.66 197 4.7 2 0.04 780 18.64 704 16.82 -76 -1.82

difasilitas kesehatan dan

posyandu

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id
 Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

HASIL MONITORING PENILAIAN KINERJA DAN TINDAK LANJUTNYA

PROGRAM : LANSIA
BULAN :MEI 2017

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
jumlah lansia (>60 TH) yang
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
mendapat pelayanan kesehatan UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
1 2344 56.00 195 4.66 1969 4.68 Telp.(0333)-
1 632118 975
0.02 23.3 900 21.5 -75 -1.8
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id
difasilitas kesehatan dan

posyandu
 HASIL MONITORING PENILAIAN KINERJA DAN TINDAK LANJUTNYA
PROGRAM : LANSIA
BULAN : JUNI 2017

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
jumlah lansia (>60 TH) yang

mendapat pelayanan kesehatan

1 2344 56.00 195 4.66 196 4.68 1 0.02 975 23.3 900 21.5 -75 -1.8

difasilitas kesehatan dan

posyandu
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah

kunjungan meningkatkan
kohort awal athun kunjungan
lansia masih lansia
kurang diposyandu
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah

petugas
diposyandu
lansia
(desa
parijatah mengganti
kohort
kulon) ada jadwal
lansia
rapat posyandu lansia
sehingga
tidak ada
yang
mengganti
 Bukti Penyebab
petugas RTL
Dukung Masalah
diposyandu
lansia
(desa
meningkatkan
parijatah
kohort kunjungan
wetan )
lansia lansia
ada rapat
diposyandu
sehingga
tidak ada
yang
mengganti
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah

petugas
diposyandu
lansia
(desa meningkatkan
kohort sumbersari kunjungan
lansia ) ada rapat lansia
sehingga diposyandu
tidak ada
yang
mengganti
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah

petugas
diposyandu
lansia
(desa
meningkatkan
kepundung
kohort kunjungan
an) ada
lansia lansia
rapat
diposyandu
sehingga
tdidak ada
yang
mengganti
 ++

Bukti Penyebab RTL

Dukung Masalah

petugas
diposyandu
lansia
(desa
kepundung meningkatkan
kohort an) ada kunjungan
lansia rapat lansia
sehingga diposyandu
tidak ada
yang
mengganti
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : KIA
BULAN :

Capaian
Capaian bulan Target
Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan komulatif s/d Kesenjangan
No Indikator ini Komulatif
bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
1 Pencapaian ANC ibu hamil K1 < 12 minggu
2 Pencapaian ANC ibu hamil K4 89
3 Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kelas ibu hamil
4 Persalinan oleh tenaga kesehatan 96
a. Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan
b. Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan 96
c. Proporsi persalinan oleh tenaga kesehatan
5 Pencapaian Ibu nifas 96
6 Penanganan Komplikasi Kebidanan 80
7 Pencapaian Neonatal pertama (KN1) 98
8 Pencapaian Neonatal lengkap (KN Lengkap ) 96
9 Pencapaian Neonatal Risti yang ditangani 80
10 Pencapaian kunjungan bayi 96
11 Pencapaian Pelayanan Anak Balita 84
12 Pencapaian Pelayanan Apras 80
13 Pencapaian Balita Sakit
14 Pencapaian Balita Sakit
15 Pencapaian Balita Sakit yang di MTBS
WANGI

H KULON
o 68471

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

Kepala Puskesmas Parijatah Kulon

dr. Sulistyowati
NIP. 19700927 200701 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : GIZI
BULAN : JANUARI 2017

Capaian
Capaian bulan Target
Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan komulatif s/d Kesenjangan
No Indikator ini Komulatif
bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
1 85
pada bayi 6 - 11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
2 85
pada bayi 12 - 59 bulan

3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 458 90 38 7.5 34 89.5 4 0.5 38 7.5 34 89.5 4 10.5

4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis ( KEK ) 458 21.1 40 21.1 5 12.5 35 8.6 40 21.1 5 12.5 35 8.6

Pemberian Tablet Tambah Darah pada

5 1428 20 286 20 286 20 28.6 2 256 20
Remaja Putri
6 Pemberian PMT-P pada balita kurus 15 85 15 85 15 100 15 85 15 100

Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-

7 15 65 15 65 15 100 15 65 15 100
Pemulihan
Cakupan balita gizi buruk mendapat
8 perawatan sesuai standar tatalaksana gizi 7 100 7 100 7 100 7 100 7 100
buruk
9 Cakupan penimbangan balita D/S 79
2217 2217 79 1935 87.3
10 Balita naik berat badanya ( N/D ) 60
1935 1935 60 1444 74.6
11 Balita Bawah Garis Merah ( BGM ) 1.9
1935 1935 1.9 32 1.7
Rumah Tangga mengkonsumsi garam 90
12
beryodium

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id
 FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM
PROGRAM : GIZI
BULAN : FEBRUARI 2017

Capaian
Capaian bulan Target
Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan komulatif s/d Kesenjangan
No Indikator ini Komulatif
bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
1 200 85 200 85 173 86.5 27 1.5
pada bayi 6 - 11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
2 1675 85 1675 85 1528 91.2 147 6.2
pada bayi 12 - 59 bulan

3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 458 90 38 7.5 32 84.2 6 5.8 76 15 66 86.8 10 3.2

4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis ( KEK ) 458 21.1 38 2.1 1 2.6 37 18.5 78 21.1 6 7.7 72 13.4

Pemberian Tablet Tambah Darah pada

5 1428 20 286 20 286 2 286 20 286 20
Remaja Putri

6 Pemberian PMT-P pada balita kurus 15 85 15 85 15 100 15 85 15 100

Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
7 15 65 15 65 15 100 15 85 15 100
Pemulihan
Cakupan balita gizi buruk mendapat
8 perawatan sesuai standar tatalaksana gizi 7 100 7 100 7 100 7 100 7 100
buruk
9 Cakupan penimbangan balita D/S 2233 79 2233 79 1950 87.3
10 Balita naik berat badanya ( N/D ) 1950 60 1950 60 1960 74.9
11 Balita Bawah Garis Merah ( BGM ) 1950 1.9 1950 1.9 34 1.7
 Rumah Tangga mengkonsumsi garam 90
12
beryodium 104 104 90 96 92.3 8 2.3

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : GIZI
BULAN : MARET 2017

Capaian
Capaian bulan Target
Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan komulatif s/d Kesenjangan
No Indikator ini Komulatif
bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
1 85
pada bayi 6 - 11 bulan
 Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
2 85
pada bayi 12 - 59 bulan

3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 458 90 38 7.5 36 94.7 2 4.7 114 22.5 102 89.5 12 0.5

4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis ( KEK ) 458 21.1 34 21.1 2 5.9 32 15.2 112 21.1 8 7.1 104 14

Pemberian Tablet Tambah Darah pada

5 1428 20 286 20 286 20 286 20 286 20
Remaja Putri

6 Pemberian PMT-P pada balita kurus 15 85 15 85 15 100 15 85 15 100

Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
7 15 65 15 65 15 100 15 65 15 100
Pemulihan
Cakupan balita gizi buruk mendapat
8 perawatan sesuai standar tatalaksana gizi 7 100 7 100 7 100 100 7 100
buruk
9 Cakupan penimbangan balita D/S 2222 79 7 79 1936 87.1
10 Balita naik berat badanya ( N/D ) 1936 60 2222 60 1453 75.1
11 Balita Bawah Garis Merah ( BGM ) 1936 1.9 1936 1.9 34 1.8
Rumah Tangga mengkonsumsi garam 90
12
beryodium 1936
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : GIZI
BULAN : APRIL 2017

Capaian
Capaian bulan Target
Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan komulatif s/d Kesenjangan
No Indikator ini Komulatif
bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
1 85
pada bayi 6 - 11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
2 85
pada bayi 12 - 59 bulan

3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 458 90 38 7.5 36 94.7 2 4.7 152 30 132 86.8 20 3.2

4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis ( KEK ) 458 21.1 38 21.1 150 21.1 8 21.1 142

Pemberian Tablet Tambah Darah pada

5 1428 20 286 20 286 20 286 20 286 20
Remaja Putri
6 Pemberian PMT-P pada balita kurus 85
Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
7 65
Pemulihan
Cakupan balita gizi buruk mendapat
8 perawatan sesuai standar tatalaksana gizi 7 100 7 100 7 100 7 100 2 100
buruk
9 Cakupan penimbangan balita D/S 2013 79 2013 79 1735 86.2
10 Balita naik berat badanya ( N/D ) 1735 60 1735 60 1302 75
11 Balita Bawah Garis Merah ( BGM ) 1735 1.9 1735 1.9 34 1.9
Rumah Tangga mengkonsumsi garam 90
12
beryodium

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : GIZI
BULAN : MEI 2017

Capaian
Capaian bulan Target
Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan komulatif s/d Kesenjangan
No Indikator ini Komulatif
bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
1 85
pada bayi 6 - 11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
2 85
pada bayi 12 - 59 bulan

3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 458 90 38 7.5 26 68.4 12 21.6 190 37.5 158 83.2 32 6.8

4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis ( KEK ) 458 21.1 35 21.1 2 5.7 33 15.4 185 21.1 10 5.4 175 15.7

Pemberian Tablet Tambah Darah pada

5 1428 20 286 20 286 20 286 20 286 20
Remaja Putri

6 Pemberian PMT-P pada balita kurus 85

Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
7 65
Pemulihan
Cakupan balita gizi buruk mendapat
8 perawatan sesuai standar tatalaksana gizi 7 100 7 100 7 100 7 100 7 100
buruk
9 Cakupan penimbangan balita D/S 2023 79 2023 79 1738 85.9
10 Balita naik berat badanya ( N/D ) 1738 60 1738 60 1380 79.4
11 Balita Bawah Garis Merah ( BGM ) 1738 1.9 1738 1.9 33 1.9
Rumah Tangga mengkonsumsi garam 90
12
beryodium
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : GIZI
BULAN : JUNI 2017

Capaian
Capaian bulan Target
Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan komulatif s/d Kesenjangan
No Indikator ini Komulatif
bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
1 85
pada bayi 6 - 11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
2 85
pada bayi 12 - 59 bulan

3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 458 90 38 7.5 29 76.3 9 13.7 228 45 187 82 41 8
4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis ( KEK ) 458 21.1 34 21.1 1 2.9 33 18.2 219 21.1 11 5 208 16.1

Pemberian Tablet Tambah Darah pada

5 1428 20 286 20 286 20 286 20 286 20
Remaja Putri

6 Pemberian PMT-P pada balita kurus 85

Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
7 65
Pemulihan
Cakupan balita gizi buruk mendapat
8 perawatan sesuai standar tatalaksana gizi 7 100 7 100 7 100 7 100 7 100
buruk
9 Cakupan penimbangan balita D/S 1998 79 1998 79 1722 86.2
10 Balita naik berat badanya ( N/D ) 1722 60 1722 60 1369 79.5
11 Balita Bawah Garis Merah ( BGM ) 1722 1.9 1722 1.9 31 1.8
Rumah Tangga mengkonsumsi garam 90
12
beryodium
UWANGI

AH KULON
no 68471

id

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

kurangnya
pemberdayaan
V kesadaran
masyarkat
masyarakat

kurangnya
pemberdayaan
V pengetahuan
masyarkat
masyarakat

beluim dibentuk
membentuk warung
V warung/ kios TTD
/ kios TTD disekolah
disekolah
 V

UWANGI

AH KULON
no 68471

id
Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

kurangnya
pemberdayaan
kesadaran
masyarkat
masyarakat
kurangnya
pemberdayaan
pengetahuan
masyarkat
masyarakat

beluim dibentuk
membentuk warung
warung/ kios TTD
/ kios TTD disekolah
disekolah
UWANGI

AH KULON
no 68471

id

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

 kurangnya
pemberdayaan
kesadaran
masyarkat
masyarakat
kurangnya
pemberdayaan
pengetahuan
masyarkat
masyarakat
beluim dibentuk
membentuk warung
warung/ kios TTD
/ kios TTD disekolah
disekolah
UWANGI

AH KULON
no 68471

id

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

kurangnya
pemberdayaan
kesadaran
masyarkat
masyarakat

kurangnya
pemberdayaan
pengetahuan
masyarkat
masyarakat

beluim dibentuk
membentuk warung
warung/ kios TTD
/ kios TTD disekolah
disekolah
UWANGI

AH KULON
no 68471

id
Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

kurangnya
pemberdayaan
kesadaran
masyarkat
masyarakat
kurangnya
pemberdayaan
pengetahuan
masyarkat
masyarakat
beluim dibentuk
membentuk warung
warung/ kios TTD
/ kios TTD disekolah
disekolah
UWANGI

AH KULON
no 68471

id

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

kurangnya
pemberdayaan
kesadaran
masyarkat
masyarakat
 kurangnya
pemberdayaan
pengetahuan
masyarkat
masyarakat
beluim dibentuk
membentuk warung
warung/ kios TTD
/ kios TTD disekolah
disekolah
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : KB
BULAN :

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %

1 Cakupan KB baru 10

2 Cakupan KB aktif 69

3 Cakupan KB Dibina

4 Jumlah KB Drop Out -10

5 Jumlah Kegagalan

6 Jumlah Kasus Efek Samping 12.5

7 Jumlah Kasus Komplikasi 3.5

8 PUS dengan 4 T ber KB 80

9 KB Pasca Persalinan 60

10 Ibu Hamil yang diperiksa HIV 90

ANGI

KULON
8471

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : IMUNISASI
BULAN :

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Prosentase bayi yang mendapatkan
1
imunisasi HB 0

Prosentase bayi yang mendapatkan

2
imunisasi BCG

Prosentase bayi yang mendapatkan

3
imunisasi Polio 1

Prosentase bayi yang mendapatkan

4
imunisasi Polio 2

Prosentase bayi yang mendapatkan

5
imunisasi Polio 3

Prosentase bayi yang mendapatkan

6
imunisasi Polio 4
 Capaian bulan Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Prosentase bayi yang mendapatkan
7
imunisasi DPT-HB-Hib 1

Prosentase bayi yang mendapatkan

8
imunisasi DPT-HB-Hib 2

Prosentase bayi yang mendapatkan

9
imunisasi DPT-HB-Hib 3

Prosentase bayi yang mendapatkan

10
imunisasi Campak
Prosentase bayi yang telah
11 mendapatkan Imunisasi Dasar
Lengkap (IDL)
Prosentase desa yang telah
12 mencapai UCI (Universal Child
Immunization)
Prosentase Batita yang
13 mendapatkan Imunisasi Lanjutan
Campak 2
Prosentase Batita yang
14 mendapatkan Imunisasi Lanjutan
DPT-HB-Hib 4
Prosentase WUS yang telah
15
berstatus T5 Dosis
Prosentase ibu Hamil yang
16 mendapatkan atau berstatus T2 +
Bumil
Prosentase Anak Sekolah Kelas 1
17
yang Mendapatkan Imunisasi DT
 Capaian bulan Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Prosentase Anak Sekolah Kelas 1
18 yang Mendapatkan Imunisasi
Campak
Prosentase Anak Sekolah Kelas 2 &
19
3 yang Mendapatkan Imunisasi Td
ANGI

KULON
8471

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL
Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : KESLING
BULAN :

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %

A Penyehatan Air
Pengawasan Sarana Air Bersih (
40
1 SAB )
Sarana Air Bersih yang
83
2 memenuhi syarat kesehatan
Jumlah Kepala Keluarga (KK)
85
3 yang memiliki akses terhadap
SAB
Penyehatan Makanan dan
B Minuman
Pembinaan Tempat Pengelolaan
80
1 Makanan ( TPM )
Tempat Pengelolaan Makanan
57
2 ( TPM ) yang memenuhi syarat
kesehatan
Penyehatan Perumahan dan
C Sanitasi Dasar
 Pembinaan sanitasi perumahan
74
1 dan sanitasi dasar
Jumlah Rumah yang memenuhi
71.5
2 syarat kesehatan
Pembinaan Tempat-Tempat
D Umum ( TTU )
Pembinaan sarana tempat-
87
1 tempat umum
Tempat Tempat Umum yang
59
2 memenuhi syarat kesehatan
Klinik Sanitasi
E
1 Konseling Sanitasi 10

Inspeksi Sanitasi PBL 20

Intervensi terhadap pasien PBL

2 20
yang di IS
Sanitasi Total Berbasis
F Masyarakat ( STBM ) =
Pemberdayaan Masyarakat
Jumlah Kepala Keluarga (KK)
1 yang memiliki Akses terhadap 77
jamban
Jumlah Desa/Kelurahan yang
2 sudah ODF (Open Defecation 77
Free)
3 Jumlah jamban Sehat 82

Pelaksanaan Kegiatan STBM di

4 68
Puskesmas
ANGI

KULON
8471

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : UKS
BULAN :

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan
1 kesehatannya
100
a. Murid kelas I SD/MI
90
b. Murid kelas VII SMP/MTs
90
c. Murid kelas X SMS/MA

2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah

a. SD/MI……………….kali
( Penjaringan AS, UKGS, Gizi, PHBS, DBD,
Jajanan Sehat, Imunisasi, dll )

b. SMP/MTs……………….kali
 c. SMA/MA……………….kali
( Penjaringan AS, DBD, Gizi, PHBS, Jajanan
Sehat, Kespro, HIV, Narkoba, Rokok, dll )

3 Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan

a. Murid SD/MI

b. Murid SMP/MTs

c. Murid SMA/MA
67
Cakupan pelayanan kesehatan remaja
Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : P2
BULAN :

Capaian bulan Target Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Kesenjangan
No Indikator ini Komulatif s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
A Diare
Penemuan penderita Diare yang diobati di
100
1 Puskesmas dan Kader
Cakupan pelayanan Diare
100
2
Angka penggunaan oralit
80
3
Angka penggunaan cairan ( rehidrasi intra vena
80
4 sedang dan berat )
Angka penggunaan zinc pd balita Diare
80
5
Case Fatality Rate KLB Diare
80
6
B ISPA
 Penemuan penderita Pneumonia Balita
80
1 ditangani
Cakupan penemuan penderita Pneumonia
80
2 Balita
C KUSTA
Penemuan Penderita Kusta Baru (Case
> 80
1 Detection Rate)
Proporsi kasus kusta anak
> 90
2
Proporsi kasus kusta Tk II
3
Prevalensi Kusta (PR)
4
RFT Rate penderita PB
5
RFT Rate penderita MB
6
D TB PARU
Penemuan suspect penderita TB
75
1
Penemuan Pasien TB Paru BTA Positif / CDR
100
2
Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara
80
3 suspek TB
Angka keberhasilan pengobatan pasien baru
4 BTA positif
Angka kesalahan Laboratorium ( untuk PPM &
5 PRM ) / LQAS
F Demam Berdarah Dengue (DBD)
100
1 Insiden kasus DBD
100
2 Prosentase Penderita DBD ditangani
 80
3 Case Fatality Rate Kasus (CDR) penyakit DBD
80
4 Angka Bebas Jentik ( ABJ )
80
5 Pemeriksaan Jentik Berkala (ABJ)
80
6 Jumlah wilayah Endemis DBD
G MALARIA
Penderita klinis malaria yang dilakukan
80
1 pemeriksaan Sediaan Darah (SD)
Penderita positif malaria yang diobati sesuai
80
2 standar (ACT/DHP)
80
3 Penderita positif malaria yang di Follow up
Pengamatan tempat peridukan vektor nyamuk
80
4 (lagoon)
80
5 Pelacakan kasus indegenius malarian
H Pencegahan dan Penangulangan Rabies*)
Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan
80
1 Perantara Rabies
80
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berin

29 1
N

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : SURVEILANS
BULAN : JANUARI 2017

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator Sasaran ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Laporan STP (surveilan Terpadu
1 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00
Penyakit) yang tepat waktu
Kelengkapan Laporan STP (surveilan
2 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00
Terpadu Penyakit)
Laporan C1 (campak) yang tepat 10 >80 1 8.33 1
3 12 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00
waktu
Kelengkapan Laporan C1 (campak) 10 >90 1 8.33 1
4 12 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00

Laporan W2 (mingguan)yang tepat 42 >80 4 7.69 5

5 52 9.62 1 1.93 4 7.69 5 9.62 1 1.93
waktu
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 42 >90 4 7.69 5
6 52 9.62 1 1.93 4 7.69 5 9.62 1 1.93

Grafik Trend mingguan Penyakit 7 >100 7 100 7

7 7 100 0 0.00 7 100 7 100 0 0.00
Potensial wabah
Desa/kelurahan yang mengalami KLB
8 4
ditanggulangi < 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parijatah Kulon Penanggung Jawab UKM Es

dr. Sulistyowati Emi Farida

NIP. 19700927 200701 2 016 NIP. 19700927 2007012016

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : SURVEILANS
BULAN : FEBRUARI 2017

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator Sasaran ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
 Laporan STP (surveilan Terpadu
1 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 2 16.66 2 16.67 0 0.01
Penyakit) yang tepat waktu
Kelengkapan Laporan STP (surveilan
2 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 2 16.66 2 16.67 0 0.01
Terpadu Penyakit)
Laporan C1 (campak) yang tepat
3 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 2 16.66 2 16.67 0 0.01
waktu
Kelengkapan Laporan C1 (campak)
4 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 2 16.66 2 16.67 0 0.01

Laporan W2 (mingguan)yang tepat

5 52 42 >80 4 7.69 5 9.62 1 1.93 8 15.38 10 19.23 2 3.85
waktu
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan)
6 52 42 >90 4 7.69 5 9.62 1 1.93 8 15.38 10 19.23 2 3.85

Grafik Trend mingguan Penyakit

7 7 7 >100 7 100 7 100 0 0.00 7 100 7 100 0 0.00
Potensial wabah
Desa/kelurahan yang mengalami KLB
8 4
ditanggulangi < 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parijatah Kulon Penanggung Jawab UKM Es

dr. Sulistyowati Emi Farida

NIP. 19700927 200701 2 016 NIP. 19700927 2007012016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : SURVEILANS
BULAN : MARET 2017

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator Sasaran ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Laporan STP (surveilan Terpadu
1 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 3 24.99 3 25.00 0 0.01
Penyakit) yang tepat waktu
Kelengkapan Laporan STP (surveilan
2 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 3 24.99 3 25.00 0 0.01
Terpadu Penyakit)
Laporan C1 (campak) yang tepat
3 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 3 24.99 3 25.00 0 0.01
waktu
Kelengkapan Laporan C1 (campak)
4 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 3 24.99 3 25.00 0 0.01

Laporan W2 (mingguan)yang tepat

5 52 42 >80 4 7.69 5 9.62 1 1.93 12 23.07 15 28.85 3 5.78
waktu
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan)
6 52 42 >90 4 7.69 5 9.62 1 1.93 12 23.07 15 28.85 3 5.78

Grafik Trend mingguan Penyakit

7 7 7 >100 7 100 7 100 0 0.00 7 100 7 100 0 0.00
Potensial wabah
Desa/kelurahan yang mengalami KLB
8 4 0
ditanggulangi < 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parijatah Kulon Penanggung Jawab UKM Es

dr. Sulistyowati Emi Farida

NIP. 19700927 200701 2 016 NIP. 19700927 2007012016

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : SURVEILANS
BULAN : APRIL 2017

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator Sasaran ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
 Laporan STP (surveilan Terpadu
1 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 4 33.32 4 33.33 0 0.01
Penyakit) yang tepat waktu
Kelengkapan Laporan STP (surveilan
2 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 4 33.32 4 33.33 0 0.01
Terpadu Penyakit)
Laporan C1 (campak) yang tepat
3 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 4 33.32 4 33.33 0 0.01
waktu
Kelengkapan Laporan C1 (campak)
4 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 4 33.32 4 33.33 0 0.01

Laporan W2 (mingguan)yang tepat

5 52 42 >80 4 7.69 5 9.62 1 1.93 16 30.76 20 38.46 4 7.70
waktu
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan)
6 52 42 >90 4 7.69 5 9.62 1 1.93 16 30.76 20 38.46 4 7.70

Grafik Trend mingguan Penyakit

7 7 7 >100 7 100 7 100 0 0.00 28 400 7 100 -21 -300.00
Potensial wabah
Desa/kelurahan yang mengalami KLB
8 4
ditanggulangi < 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parijatah Kulon Penanggung Jawab UKM Es

dr. Sulistyowati Emi Farida

NIP. 19700927 200701 2 016 NIP. 19700927 2007012016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : SURVEILANS
BULAN : MEI 2017

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator Sasaran ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Laporan STP (surveilan Terpadu
1 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 5 41.65 5 41.67 0 0.02
Penyakit) yang tepat waktu
Kelengkapan Laporan STP (surveilan
2 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 5 41.65 5 41.67 0 0.02
Terpadu Penyakit)
Laporan C1 (campak) yang tepat
3 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 5 41.65 5 41.67 0 0.02
waktu
Kelengkapan Laporan C1 (campak)
4 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 5 41.65 5 41.67 0 0.02

Laporan W2 (mingguan)yang tepat

5 52 42 >80 4 7.69 4 7.69 0 0.00 20 38.45 24 46.15 4 7.70
waktu
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan)
6 52 42 >90 4 7.69 4 7.69 0 0.00 20 38.45 24 46.15 4 7.70

Grafik Trend mingguan Penyakit

7 7 7 >100 7 100 7 100 0 0.00 7 100 7 100 0 0.00
Potensial wabah
Desa/kelurahan yang mengalami KLB
8 4
ditanggulangi < 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parijatah Kulon Penanggung Jawab UKM Es

dr. Sulistyowati Emi Farida

NIP. 19700927 200701 2 016 NIP. 19700927 2007012016

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : SURVEILANS
BULAN : JUNI 2017

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator Sasaran ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
 Laporan STP (surveilan Terpadu
1 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 6 49.98 6 50.00 0 0.02
Penyakit) yang tepat waktu
Kelengkapan Laporan STP (surveilan
2 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 6 49.98 6 50.00 0 0.02
Terpadu Penyakit)
Laporan C1 (campak) yang tepat
3 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 6 49.98 6 50.00 0 0.02
waktu
Kelengkapan Laporan C1 (campak)
4 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 6 49.98 6 50.00 0 0.02

Laporan W2 (mingguan)yang tepat

5 52 42 >80 4 7.69 5 9.62 1 1.93 24 46.14 29 55.77 5 9.63
waktu
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan)
6 52 42 >90 4 7.69 5 9.62 1 1.93 24 46.14 29 55.77 5 9.63

Grafik Trend mingguan Penyakit

7 7 7 >100 7 100 7 100 0 0.00 7 100 7 100 0 0.00
Potensial wabah
Desa/kelurahan yang mengalami KLB
8 4
ditanggulangi < 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parijatah Kulon Penanggung Jawab UKM Es

dr. Sulistyowati Emi Farida

NIP. 19700927 200701 2 016 NIP. 19700927 2007012016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : SURVEILANS
BULAN : JULI 2017

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator Sasaran ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Laporan STP (surveilan Terpadu
1 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 7 58.31 7 58.33 0 0.02
Penyakit) yang tepat waktu
Kelengkapan Laporan STP (surveilan
2 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 7 58.31 7 58.33 0 0.02
Terpadu Penyakit)
Laporan C1 (campak) yang tepat
3 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 7 58.31 7 58.33 0 0.02
waktu
Kelengkapan Laporan C1 (campak)
4 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 7 58.31 7 58.33 0 0.02

Laporan W2 (mingguan)yang tepat

5 52 42 >80 4 7.69 4 7.69 0 0.00 28 53.83 33 63.46 5 9.63
waktu
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan)
6 52 42 >90 4 7.69 4 7.69 0 0.00 28 53.83 33 63.46 5 9.63

Grafik Trend mingguan Penyakit

7 7 7 >100 7 100 7 100 0 0.00 7 100 7 100 0 0.00
Potensial wabah
Desa/kelurahan yang mengalami KLB
8 4
ditanggulangi < 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parijatah Kulon Penanggung Jawab UKM Es

dr. Sulistyowati Emi Farida

NIP. 19700927 200701 2 016 NIP. 19700927 2007012016

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : SURVEILANS
BULAN : APRIL 2017

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator Sasaran ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
 Laporan STP (surveilan Terpadu
1 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00
Penyakit) yang tepat waktu
Kelengkapan Laporan STP (surveilan
2 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00
Terpadu Penyakit)
Laporan C1 (campak) yang tepat 10 >80 1 8.33 1
3 12 8.33 0 0.00 1 8.33 ### #VALUE! ### ###
waktu
Kelengkapan Laporan C1 (campak) 10 >90 1 8.33 1
4 12 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00

Laporan W2 (mingguan)yang tepat 42 >80 4 7.69 5

5 52 9.62 1 1.93 4 7.69 ### #VALUE! ### ###
waktu
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 42 >90 4 7.69 5
6 52 9.62 1 1.93 4 7.69 12 23.08 8 15.39

Grafik Trend mingguan Penyakit 7 >100 7 100 7

7 7 100 0 0.00 7 100 7 100 0 0.00
Potensial wabah
Desa/kelurahan yang mengalami KLB
8 4
ditanggulangi < 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parijatah Kulon Penanggung Jawab UKM Es

dr. Sulistyowati Emi Farida

NIP. 19700927 200701 2 016 NIP. 19700927 2007012016

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id
 UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : SURVEILANS
BULAN : APRIL 2017

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator Sasaran ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
1 Laporan STP (surveilan Terpadu 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00
2 Penyakit) yangLaporan
Kelengkapan tepat waktu
STP (surveilan 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 ### #VALUE! ### ###
3 Terpadu Penyakit)
Laporan C1 (campak) yang tepat 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 2 16.67 1 8.34
4 waktu
Kelengkapan Laporan C1 (campak) 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 2 16.67 1 8.34
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat 52 42 >80 4 7.69 5 9.62 1 1.93 4 7.69 ### #VALUE! ### ###
6 waktu
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 52 42 >90 4 7.69 5 9.62 1 1.93 4 7.69 6 11.54 2 3.85
7 Grafik Trend mingguan Penyakit 7 7 >100 7 100 7 100 0 0.00 7 100 7 100 0 0.00
8 Potensial wabahyang mengalami KLB
Desa/kelurahan 4
ditanggulangi < 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parijatah Kulon Penanggung Jawab UKM Es

dr. Sulistyowati Emi Farida

NIP. 19700927 200701 2 016 NIP. 19700927 2007012016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : SURVEILANS
BULAN : APRIL 2017

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator Sasaran ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
1 Laporan STP (surveilan Terpadu 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00
2 Penyakit) yangLaporan
Kelengkapan tepat waktu
STP (surveilan 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 ### #VALUE! ### ###
3 Terpadu Penyakit)
Laporan C1 (campak) yang tepat 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 2 16.67 1 8.34
4 waktu
Kelengkapan Laporan C1 (campak) 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 ### #VALUE! ### ###
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat 52 42 >80 4 7.69 5 9.62 1 1.93 4 7.69 7 13.46 3 5.77
6 waktu
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 52 42 >90 4 7.69 5 9.62 1 1.93 4 7.69 7 13.46 3 5.77
7 Grafik Trend mingguan Penyakit 7 7 >100 7 100 7 100 0 0.00 7 100 7 100 0 0.00
8 Potensial wabahyang mengalami KLB
Desa/kelurahan 4
ditanggulangi < 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parijatah Kulon Penanggung Jawab UKM Es

dr. Sulistyowati Emi Farida

NIP. 19700927 200701 2 016 NIP. 19700927 2007012016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : SURVEILANS
BULAN : APRIL 2017

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator Sasaran ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
1 Laporan STP (surveilan Terpadu 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00
2 Penyakit) yangLaporan
Kelengkapan tepat waktu
STP (surveilan 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00
3 Terpadu Penyakit)
Laporan C1 (campak) yang tepat 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 ### #VALUE! ### ###
4 waktu
Kelengkapan Laporan C1 (campak) 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat 52 42 >80 4 7.69 5 9.62 1 1.93 4 7.69 ### #VALUE! ### ###
6 waktu
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 52 42 >90 4 7.69 5 9.62 1 1.93 4 7.69 6 11.54 2 3.85
7 Grafik Trend mingguan Penyakit 7 7 >100 7 100 7 100 0 0.00 7 100 7 100 0 0.00
8 Potensial wabahyang mengalami KLB
Desa/kelurahan 4
ditanggulangi < 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parijatah Kulon Penanggung Jawab UKM Es

dr. Sulistyowati Emi Farida

NIP. 19700927 200701 2 016 NIP. 19700927 2007012016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : SURVEILANS
BULAN : APRIL 2017

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator Sasaran ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
1 Laporan STP (surveilan Terpadu 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 ### #VALUE! ### ###
2 Penyakit) yangLaporan
Kelengkapan tepat waktu
STP (surveilan 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 1 8.33 0 0.00
3 Terpadu Penyakit)
Laporan C1 (campak) yang tepat 12 10 >80 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 ### #VALUE! ### ###
4 waktu
Kelengkapan Laporan C1 (campak) 12 10 >90 1 8.33 1 8.33 0 0.00 1 8.33 2 16.67 1 8.34
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat 52 42 >80 4 7.69 5 9.62 1 1.93 4 7.69 6 11.54 2 3.85
6 waktu
Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 52 42 >90 4 7.69 5 9.62 1 1.93 4 7.69 ### #VALUE! ### ###
7 Grafik Trend mingguan Penyakit 7 7 >100 7 100 7 100 0 0.00 7 100 7 100 0 0.00
8 Potensial wabahyang mengalami KLB
Desa/kelurahan 4
ditanggulangi < 24 jam

Mengetahui
Kepala Puskesmas Parijatah Kulon Penanggung Jawab UKM Es
dr. Sulistyowati Emi Farida
NIP. 19700927 200701 2 016 NIP. 19700927 2007012016
Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

Laporan STP

Laporan STP

Laporan C1

Laporan C1

Laporan W2

Laporam W2
Penanggung Jawab UKM Esensial

Emi Farida
NIP. 19700927 2007012016

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

 Laporan STP

Laporan STP

Laporan C1

Laporan C1

Laporan W2

Laporam W2

Penanggung Jawab UKM Esensial

Emi Farida
NIP. 19700927 2007012016
Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

Laporan STP

Laporan STP

Laporan C1

Laporan C1

Laporan W2

Laporam W2
Penanggung Jawab UKM Esensial

Emi Farida
NIP. 19700927 2007012016

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

 Laporan STP

Laporan STP

Laporan C1

Laporan C1

Laporan W2

Laporam W2

Penanggung Jawab UKM Esensial

Emi Farida
NIP. 19700927 2007012016
Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

Laporan STP

Laporan STP

Laporan C1

Laporan C1

Laporan W2

Laporam W2
Penanggung Jawab UKM Esensial

Emi Farida
NIP. 19700927 2007012016

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

 Laporan STP

Laporan STP

Laporan C1

Laporan C1

Laporan W2

Laporam W2

Penanggung Jawab UKM Esensial

Emi Farida
NIP. 19700927 2007012016
Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

Laporan STP

Laporan STP

Laporan C1

Laporan C1

Laporan W2

Laporam W2
Penanggung Jawab UKM Esensial

Emi Farida
NIP. 19700927 2007012016

Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

 Laporan STP

Laporan STP

Laporan C1

Laporan C1

Laporan W2

Laporam W2

Penanggung Jawab UKM Esensial

Emi Farida
NIP. 19700927 2007012016
 Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

Laporan STP
Laporan STP
Laporan C1
Laporan C1
Laporan W2
Laporam W2

Penanggung Jawab UKM Esensial

Emi Farida
NIP. 19700927 2007012016
 Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

Laporan STP
Laporan STP
Laporan C1
Laporan C1
Laporan W2
Laporam W2

Penanggung Jawab UKM Esensial

Emi Farida
NIP. 19700927 2007012016
 Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

Laporan STP
Laporan STP
Laporan C1
Laporan C1
Laporan W2
Laporam W2

Penanggung Jawab UKM Esensial

Emi Farida
NIP. 19700927 2007012016
 Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL

Laporan STP
Laporan STP
Laporan C1
Laporan C1
Laporan W2
Laporam W2

Penanggung Jawab UKM Esensial

Emi Farida
NIP. 19700927 2007012016
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : PTM/ POSBINDU
BULAN :

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Desa Yang melaksanakan Posbindu
1 PTM
Deteksi Dini screning IVA /Papsmer
2 pada wanita usia 30 - 49 Th
Pemeriksaan Tekanan Darah pada
3 usia >15 Th.
Pemeriksaan Obesitas Pada Usia >
4 15 Th
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : INDRA
BULAN :

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Upaya kesehatan
Mata/pencegahan kebutaan
Penemuan Kasus di masyarakat dan
1 Puskesmas, melalui pemeriksaan :
visus / refraksi
Penemuan kasus penyakit mata di
2
Puskesmas
Penemuan kasus buta katarak pada
3
usia > 45 tahun
Pelayanan operasi katarak di
4
Puskesmas
5 Pelayanan rujukan mata
Upaya Kesehatan Telinga /
Pencegahan Gangguan
Pendengaran
 Penemuan Kasus sulit dan rujukan
1 spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran
Penemuan kasus peny telinga di
2
Puskesmas

3 Kejadian komplikasi operasi

 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah
 PEMERINTAH KABUPATEN BAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJAT
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. S
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BU

PROGRAM : JIWA
BULAN : JANUARI

Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini

No Indikator
n (%) n % n
Pemberdayaan kelompok
masyarakat khusus dalam upaya
1 1 25.00 1 2.08 0
penemuan dini dan rujukan kasus
gangguan jiwa
Penemuan dan penanganan kasus

gangguan perilaku, masalah Napza,

2 783 40.00 65 3.33 13
dll dari rujukan kader dan

masyarakat :
Penanganan kasus kesehatan jiwa,
3
melalui rujukan ke RS / spesialis 8 25 1 0 4
Deteksi Dini dan penanganan kasus
jiwa, (gangguan perilaku, gangguan
4 jiwa,gangguan spikosomatik,
masalah napza dll) yang datang
berobat ke Puskesmas 8 25 1 0 2

PEMERINTAH KABUPATEN BAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJAT
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. S
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.
 FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BU
PROGRAM : JIWA
BULAN : FEBRUARI

Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini

No Indikator
n (%) n % n
Pemberdayaan kelompok
masyarakat khusus dalam upaya
1 1 25.00 1 2.08 0
penemuan dini dan rujukan kasus
gangguan jiwa
Penemuan dan penanganan kasus

gangguan perilaku, masalah Napza,

2 783 40.00 65 3.33 3
dll dari rujukan kader dan

masyarakat :
Penanganan kasus kesehatan jiwa,
3
melalui rujukan ke RS / spesialis 8 25 3
Deteksi Dini dan penanganan kasus
jiwa, (gangguan perilaku, gangguan
4 jiwa,gangguan spikosomatik,
masalah napza dll) yang datang
berobat ke Puskesmas 8 25 1

PEMERINTAH KABUPATEN BAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJAT
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. S
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BU

PROGRAM : JIWA
BULAN : MARET

Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini

No Indikator
n (%) n % n
 Pemberdayaan kelompok
masyarakat khusus dalam upaya
1 1 25.00 1 2.08 0
penemuan dini dan rujukan kasus
gangguan jiwa
Penemuan dan penanganan kasus

gangguan perilaku, masalah Napza,

2 783 40.00 65 3.33 10
dll dari rujukan kader dan

masyarakat :
Penanganan kasus kesehatan jiwa,
3
melalui rujukan ke RS / spesialis 8 25 1 2.08 2
Deteksi Dini dan penanganan kasus
4 jiwa, (gangguan perilaku, gangguan
jiwa,gangguan spikosomatik,
8 25 1 2.08 6
masalah napza dll) yang datang
berobat ke Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN BAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJAT
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. S
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BU

PROGRAM : JIWA
BULAN : APRIL

Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini

No Indikator
n (%) n % n
Pemberdayaan kelompok
masyarakat khusus dalam upaya
1 1 25.00 1 2.08 0
penemuan dini dan rujukan kasus
gangguan jiwa
 Penemuan dan penanganan kasus

gangguan perilaku, masalah Napza,

2 783 40.00 65 3.33 2
dll dari rujukan kader dan

masyarakat :
Penanganan kasus kesehatan jiwa,
3
melalui rujukan ke RS / spesialis 8 25 1 2
Deteksi Dini dan penanganan kasus
jiwa, (gangguan perilaku, gangguan
4 jiwa,gangguan spikosomatik,
masalah napza dll) yang datang
berobat ke Puskesmas 8 25 1 3

PEMERINTAH KABUPATEN BAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJAT
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. S
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BU

PROGRAM : JIWA
BULAN : MEI

Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini

No Indikator
n (%) n % n
Pemberdayaan kelompok
masyarakat khusus dalam upaya
1 1 25.00 1 2.08 0
penemuan dini dan rujukan kasus
gangguan jiwa
Penemuan dan penanganan kasus

gangguan perilaku, masalah Napza,

2 783 40.00 65 2.08 1
dll dari rujukan kader dan

masyarakat :
 Penanganan kasus kesehatan jiwa,
3
melalui rujukan ke RS / spesialis 25 0
Deteksi Dini dan penanganan kasus
jiwa, (gangguan perilaku, gangguan
4 jiwa,gangguan spikosomatik,
masalah napza dll) yang datang
berobat ke Puskesmas 25 0

PEMERINTAH KABUPATEN BAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJAT
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. S
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BU

PROGRAM : JIWA
BULAN : JUNI

Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini

No Indikator
n (%) n % n
Pemberdayaan kelompok
masyarakat khusus dalam upaya
1 1 25.00 1 2.08 0
penemuan dini dan rujukan kasus
gangguan jiwa
Penemuan dan penanganan kasus

gangguan perilaku, masalah Napza,

2 783 40.00 65 3.33 1
dll dari rujukan kader dan

masyarakat :
Penanganan kasus kesehatan jiwa,
3
melalui rujukan ke RS / spesialis 25 1 0
 Deteksi Dini dan penanganan kasus
jiwa, (gangguan perilaku, gangguan
4 jiwa,gangguan spikosomatik,
masalah napza dll) yang datang
berobat ke Puskesmas 25 1 0
AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
KESMAS PARIJATAH KULON
No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
: pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

NITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

Capaian komulatif Bukti

Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
s/d bulan ini Dukun
g
% n % n % n % n %

0 -1 -2.08 1 2.08 0 0 -1 -2.08 v

0.66 -52 -2.67 65 3.33 13 0.66 -52 -2.67 v

30.76 4 30.76 v

15.38 15.38 v

AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
KESMAS PARIJATAH KULON
No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
: pkmparijatahkulon@yahoo.co.id
NITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

Capaian komulatif Bukti

Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
s/d bulan ini Dukun
g
% n % n % n % n %

0 -1 -2.08 1 2.08 0 0 -1 -2.08 v

0.15 -62 -3.8 130 6.66 16 0.81 -14 -5.85 v

18.75 7 43.35 v

6.25 3 18.75 v

AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
KESMAS PARIJATAH KULON
No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
: pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

NITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

Capaian komulatif Bukti

Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
s/d bulan ini Dukun
g
% n % n % n % n %
 0 -1 -2.08 1 2.08 0 0 -1 -2.08 v

0.51 -55 -2.52 195 9.99 26 1.33 -169 -8.66 v

7.69 9 34 v

23 34.6 v
9

AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
KESMAS PARIJATAH KULON
No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
: pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

NITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

Capaian komulatif Bukti

Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
s/d bulan ini Dukun
g
% n % n % n % n %

0 -1 -2.08 1 2.08 0 0 -1 -2.08 v

 0.1 -63 -3.23 260 13.32 28 1.43 -232 11.89 v

7.1 11 39.28 v

10.71 12 42.85 v

AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
KESMAS PARIJATAH KULON
No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
: pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

NITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

Capaian komulatif Bukti

Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
s/d bulan ini Dukun
g
% n % n % n % n %

0 -3 -2.08 1 0 0 0 -1 -2.08 v

0.051 -64 -3.28 325 29 29 1.48 -296 -15.17 v

 8.32 3 11 37.93 v

0 0 12 41.37 v

AH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
KESMAS PARIJATAH KULON
No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
: pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

NITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

Capaian komulatif bukti

Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
s/d bulan ini kunjun
g
% n % n % n % n %

0 -1 -2.08 1 2.08 0 0 -1 -2.08 v

0.05 -64 -3.28 390 19.98 30 1.53 360 -18.45 v

6.24 11 36.6 v
0 12 40 v
 Penyebab Masalah RTL

belum dibentuknya kader

membuat kader keswa
keswa

penyuluhan
pengetahuan masyarakat
dimasyarakat dan kader
kurang / kesadaran
tentang layanan jiwa di
masyarakat kurang
wilayah, pemberdayaan
tentang layanan di pkm
kader ditingkatkan
 Penyebab Masalah RTL

belum dibentuknya kader

membuat kader keswa
keswa

penyuluhan
pengetahuan masyarakat
dimasyarakat dan kader
kurang / kesadaran
tentang layanan jiwa di
masyarakat kurang
wilayah, pemberdayaan
tentang layanan di pkm
kader ditingkatkan

Penyebab Masalah RTL

belum dibentuknya kader
membuat kader keswa
keswa

penyuluhan
pengetahuan masyarakat
dimasyarakat dan kader
kurang / kesadaran
tentang layanan jiwa di
masyarakat kurang
wilayah, pemberdayaan
tentang layanan di pkm
kader ditingkatkan

Penyebab Masalah RTL

belum dibentuknya kader

membuat kader keswa
keswa
 penyuluhan
pengetahuan masyarakat
dimasyarakat dan kader
kurang / kesadaran
tentang layanan jiwa di
masyarakat kurang
wilayah, pemberdayaan
tentang layanan di pkm
kader ditingkatkan

Penyebab Masalah RTL

belum dibentuknya kader

membuat kader keswa
keswa

penyuluhan
pengetahuan masyarakat
dimasyarakat dan kader
kurang / kesadaran
tentang layanan jiwa di
masyarakat kurang
wilayah, pemberdayaan
tentang layanan di pkm
kader ditingkatkan
 Penyebab Masalah RTL

belum dibentuknya kader

membuat kader keswa
keswa

penyuluhan
pengetahuan masyarakat
dimasyarakat dan kader
kurang / kesadaran
tentang layanan jiwa di
masyarakat kurang
wilayah, pemberdayaan
tentang layanan di pkm
kader ditingkatkan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : GILUT
BULAN :

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator ini s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pembinaan kesehatan gigi di
1
Posyandu
Pembinaan kesehatan gigi pada TK
2

Pembinaan dan bimbingan sikat gigi

3
massal pada SD / MI
Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi
4

Murid SD/MI mendapat perawatan

5
kesehatan gigi paripurna
Rasio Gigi tetap yang ditambal
6
terhadap gigi yg dicabut
 Bumil yg mendapat perawatan
7
kesehatan gigi
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : OLAHRAGA
BULAN : JANUARI 2017

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pembinaan kelompok
1 potensial/klub ( khusus ), dalam 19 30.00 2 2.5 4 0.064 2 -2.44 2 2.5 4 0.064 2 -2.43
kesehatan Olah Raga
Pengukuran Kebugaran Calon
2
Jamaah Haji
Pengukuran kebugaran jasmani
3
pada anak sekolah 977 25 82 2.08 11 0.28 -71 -2 82 2.08 11 0.28 -71 -2
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : OLAHRAGA
BULAN : FEBRUARI 2017

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pembinaan kelompok
1 potensial/klub ( khusus ), dalam 19 30.00 2 2.5 8 0.1 6 -2.43 2 2.5 8 0.1 6 -2.43
kesehatan Olah Raga
Pengukuran Kebugaran Calon
2
Jamaah Haji
Pengukuran kebugaran jasmani
3
pada anak sekolah 977 25 82 2.08 38 0.01 -44 -2.07 82 2.08 38 0.01 -44 -2.07
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : OLAHRAGA
BULAN : MARET 2017

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pembinaan kelompok
1 potensial/klub ( khusus ), dalam 19 30.00 2 2.5 12 0.2 10 -2.3 2 2.5 12 0.2 10 -2.3
kesehatan Olah Raga
Pengukuran Kebugaran Calon
2
Jamaah Haji
Pengukuran kebugaran jasmani
3
pada anak sekolah 977 25 82 2.08 76 0.02 -6 -2.06 82 2.08 76 0.02 -6 -2.06
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : OLAHRAGA
BULAN : APRIL 2017

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pembinaan kelompok
1 potensial/klub ( khusus ), dalam 19 30.00 2 2.5 16 0.3 14 -0.2 2 2.5 16 0.3 14 -0.2
kesehatan Olah Raga
Pengukuran Kebugaran Calon
2
Jamaah Haji
Pengukuran kebugaran jasmani
3
pada anak sekolah 977 25 82 2.1 114 0.1 32 -2 82 2.1 114 0.1 32 -2
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : OLAHRAGA
BULAN : MEI 2017

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pembinaan kelompok
1 potensial/klub ( khusus ), dalam 19 30.00 2 2.5 20 0.3 18 -2.3 2 2.5 20 0.3 18 -2.3
kesehatan Olah Raga
Pengukuran Kebugaran Calon
2
Jamaah Haji
Pengukuran kebugaran jasmani
3
pada anak sekolah 977 25 82 2.08 192 0.05 110 -2.03 82 2.08 192 0.05 -2.03
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : OLAHRAGA
BULAN : JUNI 2017

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pembinaan kelompok
1 potensial/klub ( khusus ), dalam 19 30.00 2 2.5 24 0.4 22 -2.1 2 2.5 24 0.4 22 -2.1
kesehatan Olah Raga
Pengukuran Kebugaran Calon
2 13 60.00 13 100 13 100 13 100
Jamaah Haji
 Pengukuran kebugaran jasmani
3
pada anak sekolah 977 25 82 2.08 270 0.07 188 -2.01 82 2.08 270 0.07 188 -2.01
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah

V
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah

V
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah

V
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah

V
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah

V
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah

V
V
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : PHN
BULAN :

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Kegiatan asuhan keperawatan
1
pada keluarga rawan
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : HATTRA
BULAN :

Capaian bulan Capaian komulatif

Target 2017 Target bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan Bukti
No Indikator ini s/d bulan ini Dukung
n (%) n % n % n % n % n % n %
Pembinaan pengobatan Tradisional
1
yang menggunakan tanaman obat
Jumlah pengobat Tradisional dengan
2
ketrampilan yg dibina
Pembinaan pengobat Tradisional
3
lainnya
Frekensi pengobat tradisional yg
4
dibina
Penyebab RTL
Masalah
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : UKK
BULAN :

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n %
Jumlah pekerja formal yang
1
mendapat pelayanan kesehatan
Laporan Bulanan Kesehatan
2
Pekerja ( LBKP )
 Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : PHBS
BULAN :

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n
Instusi Pendidikan yang dikaji (Institusi
1
Pendidikan Klasifikasi IV)
Institusi sarana kesehatan yang dikaji
2
(Institusi kesehatan klasifikasi IV)
Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg
3
dikaji (TTU klasifikasi IV)
Tatanan tempat kerja yang dikaji
4
(Tempat Kerja Klasifikasi IV)
Tatanan pondok pesantren yang dikaji
5
(Pondok Pesantren Klasifikasi IV)
Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan
6
Sehat pada Tatan Rumah Tangga

a.Rumah Tangga dikaji

 Rumah Tangga Sehat (10 Indikator)
b
Intervensi dan Penyuluhan Perilaku
7
Hidup Bersih dan Sehat pada

a Kelompok Rumah Tangga

Institusi Pendidikan /Sekolah ( SD /

b
MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA, PT )
Institusi Sarana Kesehatan ( BP,
c
Polindes, Pustu & Puskesmas )
Institusi TTU ( T.Ibadah, Warung
d
Makan, Pasar )
Institusi tempat kerja ( K.
e Pemerintah,K.Swasta,Pabrik/ Home
Industri )
f. Pondok Pesantren
Kesenjangan Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah
%
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : PROMKES
BULAN :

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n %
A PENGEMBANGAN DESA SIAGA
a. Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk : ………….
1 Desa/Kelurahan Siaga Bina .………
2 Desa/Kelurahan Siaga Tumbuh ……….
3 Desa/Kelurahan Siaga Kembang ……….
4 Desa/Kelurahan Siaga Paripurna ……….
5 Desa/Kelurahan Siaga Aktif : ……………..
b. Desa / Kelurahan Siaga (Versi Propinsi) :
1 Desa/Kelurahan Siaga Belum Aktif .………
2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama ……….
3 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya ……….
4 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama ……….
 5 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri : ……………..
B PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)
a Jumlah Posyandu : ……………
b Posyandu Pratama …………….
c Posyandu Madya ………………..
d Posyandu Purnama : 41
e Posyandu Mandiri ………………..
f Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) ………………..
g Taman Posyandu

C Penyuluhan Napza

XII PENGEMBANGAN UKBM

1 Bina Poskesdes
Jumlah Poskesdes yang ada ………………..
a Poskesdes pratama :…………………….
b. Poskesdes madya :……………………..
c Poskesdes purnama :………………….
d Poskesdes mandiri :………………..
Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri
2 Bina Polindes
Jumlah Polindes yang ada……………..
a Polindes pratama……………….
b. Polindes madya…………………
c Polindes purnama……………………
d Polindes mandiri…………………..
Polindes Purnama Mandiri (PURI)
3 Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
Jumlah Pos UKK yang ada…………….
a Pos UKK pratama…………………
b. Pos UKK madya………………….
c Pos UKK purnama………………….
d Pos UKK mandiri……………………
Pos UKK madya, purnama, mandiri

4 Bina Poskestren
Jumlah Pondok Pesantren yang ada………………..
a Poskestren pratama…………………..
b. Poskestren madya……………………
c Poskestren purnama…………………….
d Poskestren mandiri…………………………
Poskestren madya, purnama, mandiri
Kesenjangan
Bukti Dukung Penyebab Masalah RTL
n %
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PARIJATAH KULON
JL. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333)- 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI BULANAN KEGIATAN PROGRAM

PROGRAM : LABORATORIUM
BULAN :

Capaian komulatif
Target 2017 Target bulan ini Capaian bulan ini Kesenjangan Target Komulatif Kesenjangan
No Indikator s/d bulan ini
n (%) n % n % n % n % n % n
Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu
1 hamil (TW-1)
Pemeriksaan darah trombosit
2 tersangka DBD

Pemeriksaan test kehamilan (TW-1)

3
Pemeriksaan sputum penderita
4 tersangka TB
Pemeriksaan Protein Urine pada ibu
5 hamil (Pre-eklamsi)
Kesenjangan Bukti Penyebab RTL
Dukung Masalah
%