CHECK LIST PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)
EP MATERI CHECK LIST
1 2
1. Apakah rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten
dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien ?
PPK 2. Apakah tersedia mekanisme atau struktur pendidikan
1 yang memadai di seluruh rumah sakit ?
3. Apakah struktur dan sumber daya pendidikan
diorganisasikan secara efektif ?
1. Apakah dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien
dan keluarga ?
2. Apakah hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di
rekam medis pasien ?
3. Apakah tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien
yang seragam oleh seluruh staf
4. Apakah ketika informed consent dipersyaratkan, pasien
dan keluarga belajar tentang proses memberikan
informed consent ?
5. Apakah pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
pelayanannya ?
PPK 6. Apakah pasien dan keluarga belajar tentang kondisi
2 kesehatannya dan diagnosis pasti ?
7. Apakah pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka
untuk berpartisipasi pada proses pelayanan ?
Y/T KETERANGAN
3 4
1. Keputusan Direktur Utama Tentang Kebijakan PPK Nomor :
01/064/SKEP/RSU BK/IX/2015, Pedoman Pendidikan Pasien dan
Keluarga, SK Tim PKRS, Pedoman Pengorganisasian PKRS
Y
2. SK Tim PKRS, Pedoman pengorganisasian PKRS, Program Kerja
PKRS 2016, Laporan Kegiatan PKRS 2015
1. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga,
Form Asuhan Keperawatan Awal Pasien Masuk :
( RM 5.0 ) Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
( RM 5.1 ) Pengkajian Keperawatan Di Instalasi Rawat Jalan
( RM 5.2 ) Pengkajian Awal Keperawatan Anak
( RM 5.3 ) Pengkajian Awal Kegawatdaruratan Kebidanan
2. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga,
Form Asuhan Keperawatan Awal Pasien Masuk :
( RM 5.0 ) Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
( RM 5.1 ) Pengkajian Keperawatan Di Instalasi Rawat Jalan
( RM 5.2 ) Pengkajian Awal Keperawatan Anak
( RM 5.3 ) Pengkajian Awal Kegawatdaruratan Kebidanan
( RM 5.3a ) Pengkajian Awal Ruang Rawat Kebidanan Dan Kandungan
Y
3. Pedoman Pendidikan pasien dan keluarga, ( RM 2.3a ) Form Edukasi
Terintegrasi Pasien Dan Keluarga, Bukti sosialisasi.
Keputusan Direktur Utama Tentang Kebijakan PPK Nomor :
01/064/SKEP/RSU BK/IX/2015
- SPO pemberian Informed Consent
- SPO Pemberian Informasi dan Edukasi
- SPO Penerimaan Pendaftaran Px ( Edukasi )
- SPO Pendidikan Px dan Keluarga Ttg Pengaturan Pola Minum Obat
Yang Teratur
- SPO Pendidikan Px dan Keluarga Pengaturan Pola Diet Yang Teratur
Khusus Pada Px Dengan Gangguan Sistem Metabolik
- SPO Pendidikan Px Dan Keluarga Dalam Perawatan Chateter Urine
dirumah
1
 - SPO Pendidikan Px Dan Keluarga Dalam Hal Suntik Insulin
- SPO Pendidikan Px dan Keluarga ttg TB Paru dengan OAT ( Obat
Anti Tuberkolosis )
- SPO Pendidikan Px dan Keluarga Dalam Perawatan Luka Kering
- SPO Konsultasi Dokter Individual
- SPO Konsultasi Dokter Berkelompok
- SPO Pendidikan Px dan Keluarga Tentang Penanganan Demam Pada
Anak Dirumah
- SPO Pendidikan Px dan Keluarga Ttg Penanganan Px Hipoglikemi di
Rumah
- SPO Pendidikan Kesehatan: Pengobatan
- SPO Informasi Pelayanan Dokter Yang Tersedia
- SPO Pendidikan Px Dan Keluarga Dalam Perawatan Luka Basah
- SPO Pemberian Informasi dan Edukasi
- SPO Pendidikan Kesehatan : Pengobatan
- SPO Pendidikan Kesehatan : Manajemen Nyeri
- SPO Pendidikan Kesehatan : Penggunaan Peralatan Medis
- SPO Pendidikan Kesehatan : Teknik Rehabilitasi
4. SPO Inform consent, Juklak Informed Consent, ( RM 9.0 ) Form
persetujuan tindakan medis, ( RM 9.2 ) Form Surat Persetujuan
tindakan Anastesia Umum anatesia regional dan Sedasi ( Sedasi
Sedang dan Dalam ), ( RM 9.3 ) Form Persetujuan Tindakan Tranfusi
Darah, ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga
5. ( RM 9.0 ) Form Persetujuan Tindakan Medis, ( RM 9.2 ) Form Surat
Persetujuan tindakan Anastesia Umum anatesia regional dan Sedasi
( Sedasi Sedang dan Dalam ), ( RM 9.3 ) Form Persetujuan Tindakan
Tranfusi Darah, ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan
Keluarga
6. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga ada
penjelasan tentang penyakit pasien, ( RM 11.0e ) Form Discharge
Planing
7. ( RM 2.2 a ) Form General Consent, ( RM 2.3a ) Form Edukasi
Terintegrasi Pasien Dan Keluarga ada penjelasan tentang hak pasien
dan keluarga

2
 1. Apakah pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas
elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud & Tujuan ?
2. Apakah temuan asesmen digunakan untuk membuat
rencana pendidikan ?
3. Apakah temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien ?
PPK
2.1
1. Apakah pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan
dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya ?
2. Apakah rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin
PPK
kerjasama dengan sumber–sumber yang ada di komunitas
3
yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan
pendidikan untuk pencegahan penyakit ?
3. Apakah bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien
dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas ?
1. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga,
Form Asuhan Keperawatan Awal Pasien Masuk :
( RM 5.0 ) Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
( RM 5.1 ) Pengkajian Keperawatan Di Instalasi Rawat Jalan
( RM 5.2 ) Pengkajian Awal Keperawatan Anak
( RM 5.3 ) Pengkajian Awal Kegawatdaruratan Kebidanan
( RM 5.3a ) Pengkajian Awal Ruang Rawat Kebidanan Dan Kandungan
2. Panduan Komunikasi efektif, - Form Asuhan Keperawatan Awal Pasien
Masuk :
( RM 5.0 ) Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
( RM 5.1 ) Pengkajian Keperawatan Di Instalasi Rawat Jalan
Y
( RM 5.2 ) Pengkajian Awal Keperawatan Anak
( RM 5.3 ) Pengkajian Awal Kegawatdaruratan Kebidanan
( RM 5.3a ) Pengkajian Awal Ruang Rawat Kebidanan Dan Kandungan
3. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga,
- Form Asuhan Keperawatan Awal Pasien Masuk :
( RM 5.0 ) Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
( RM 5.1 ) Pengkajian Keperawatan Di Instalasi Rawat Jalan
( RM 5.2 ) Pengkajian Awal Keperawatan Anak
( RM 5.3 ) Pengkajian Awal Kegawatdaruratan Kebidanan
( RM 5.3a ) Pengkajian Awal Ruang Rawat Kebidanan Dan Kandungan
- ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga
1. Laporan Kegiatan PKRS, Materi Leaflet, Form Discharge Planing
2. MOU dengan Klinik-klinik dan Bidan-bidan, dan Perjanjian
kerjasama ( PKS ) dengan Institusi yang relevan dengan kondisi pasien
seperti : Panti Asuhan, LAPAS, Rutan
Y 3. MOU dengan Vina Estetika Nomor : 002/PKS/RSU VE/ V/2016
3
 1. Apakah terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien
dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-
obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek
samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat
dengan obat OTC (over the counter) dan atau makanan ?
2. Apakah terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien
PPK dan keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis ?
4
3. Apakah terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien
dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar ?
4. Apakah terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien
dan keluarga dididik manajemen nyeri ?
5. Apakah terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien
dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi ?
1. Adakah proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan
keluarga menerima dan memahami pendidikan yang
diberikan ?
2. Apakah mereka yang memberikan pendidikan telah
PPK berusaha mendorong pasien dan keluarganya untuk
5 bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif ?
3. Apakah informasi verbal telah diperkuat dengan materi
secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dan
konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya ?
1. Apakah bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga
diberikan secara kolaboratif ?
2. Apakah mereka yang memberikan pendidikan harus
memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang
PPK
diberikan ?
6
3. Apakah mereka yang memberikan pendidikan telah
menyediakan waktu yang adekuat ?
4. Apakah mereka yang memberikan pendidikan harus
mempunyai ketrampilan berkomunikasi ?
1. Pedoman Pendidikan pasien dan keluarga,( RM 2.3a ) Form Edukasi
Terintegrasi Pasien Dan Keluarga, Materi Leaflet, SPO Pendidikan
Kesehatan : Pengobatan
2. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga, Materi
Leaflet, SPO Pendidikan Kesehatan : Penggunaan Peralatan Medis
3. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga, Materi
Leaflet, Panduan Pelaksanaan Proses Asuhan Gizi Terstandart, SPO
Y Diet
4. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga, Materi
Leaflet, Panduan Manajemen Nyeri, Skala penilaian Asesmen Nyeri,
Form Assesmen nyeri ulang, SPO Pendidikan kesehatan : Manajemen
Nyeri
5. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga, SPO
Pendidikan Kesehatan : Teknik Rehabilitasi
1. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga
2. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga, Laporan
Kegiatan PKRS, Panduan Komunikasi efektif, SPO Pelatihan
Komunikasi Yang Efektif Untuk Pemberian Edukasi Px
3. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga, Materi
Y
Leaflet
1. ( RM 2.3a ) Form Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga, Panduan
Kerja Pemberian Pendidikan Px Dan Keluarga Secara Kolobratif
2. Sertifikat Komunikasi , SPO Pemberian Informasi dan Edukasi
3. SK Tim PKRS, Sertifikat Komunikasi, ( RM 2.3a ) Form Edukasi
Y Terintegrasi Pasien Dan Keluarga, Kegiatan PKRS
4. Sertifikat Komunikasi