LAPORAN DETEKSI DAN PEMANTAUAN KASUS INFEKSI RSU MAWAR BANJARBARU

No. RM :
Nama : Tgl MRS :
Umur / JK : Tgl KRS:
Diagnosa : Ruangan :
*Riwayat tindakan
-
/

Catheter Intravena Sentral/Perifer : Tgl / Jam tindakan : ....................................

Catheter Intra Urinarius : Tgl / Jam tindakan : ....................................

* Diagnosa Ifeksi
 Ditemukan Tanggal / Bln / Th :
 Kasus :
Plebitis Nama cairan yang digunakan
Lokasi IV cateter :
V. Metacarpal V. Mediana Cubiti V. Humerus
V. Antebrachii V. Metatarsal V. Cruris
Infeksi saluran kencing
 Keadaan Infeksi Rumah Sakit :
- Pus : - Merah : - Luas Luka :
- Nyeri : - Bengkak : - Lainnya :
 Penyakit yang menyertai :
Diabetes Gangguan Sistem Kekebalan Lainnya ....................
Gangguan Faal Hati Gangguan Faal Ginjal
 Pemeriksaan Mikrobiologis : Ada Tidak
Hasil : ...................................................................................................................
 Antibiotik yang diberikan
- Sebelum Pemeriksaan Kultur : - Jenis dan Dosis : Lama Pemberian : ....... Hari
- Sesudah Pemeriksaan Kultur : - Jenis dan Dosis : Lama Pemberian : ....... Hari
*Perawat yang diberikan
Tanggal Keadaan Infeksi Petugas

TTD Penanggung Jawab

Ruangan

(......................................)