LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:
Calon Responden
Ibu hamil di Puskesmas
Jati Warna

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Studi
Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Respati Indonesia dengan Peminatan
Kesehatan Reproduksi.
Nama : Nani Nalis Restiani
NIM : 166070055
No Telp. : 08128142394
Bermaksud melakukan penelitian dengan judul “ Pemanfaatan buku KIA pada ibu Hamil
di Puskesmas Jati Warna 2018 ”.
Maka, bersama ini saya jelaskan bahwa:
1. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pemanfaatan buku KIA di UPTD
Puskesmas Jati Warna 2018.
2. Manfaat penelitian ini untuk memberikan kontribusi informasi tentang
pemanfaatan Buku KIA pada Ibu Hamil dan kepada semua pihak yang terkait
dengan kesehatan Ibu Hamil, petugas kesehatan,kader,suami ,keluarga.
3. Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian bagi Saudara sebagai responden.
4. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya akan
digunakan untuk kepentingan penelitian dan tidak akan disebarluaskan kepada
orang lain.
5. Peneliti menawarkan partisipasi Saudara dalam penelitian ini dengan mengisi
kuesioner mengetahui pemanfaatan buku KIA di UPTD Puskesmas Jati Warna
2018. Apabila Saudara menyetujui, maka dengan ini saya memohon kesediannya
untuk menandatangani lembar persetujuan dan dapat bekerjasama dalam proses
pengkajian ini. Namun, apabila Saudara tidak menyetujui sebagai responden,
Saudara diperkenankan mengundurkan diri tanpa konsekuensi apapun dari
penelitian ini.

30
 Demikian informasi tentang penelitian ini, apabila ada hal yang kurang jelas dapat
menghubungi peneliti. Atas perhatian dan kesediaan Saudara sebagai responden saya
ucapkan terima kasih.
Bekasi, Maret 2018
Peneliti

Nani Nalis Restiani

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Umur : tahun
Jenis kelamin :L/P
Menyatakan bersedia menjadi respondenpada penelitian yang dilakukan oleh:
Nama : Nani Nalis Restiani
NIM : 130510068
Pendidikan : Mahasiswa Program Studi Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat
Universitas Respati Indonesia
Judul : “Pemanfaatan buku KIA pada ibu Hamil di UPTD Puskesmas Jati
Warna 2018
Saya akan memberikan jawaban secara sukarela dan sejujurnya sesuai dengan keadaan
yang sebenarnya demi kepentingan penelitian ini. Demikian lembar persetujuan ini saya
tanda tangani atas kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bekasi, Maret 2018

Responden

(......................................
...)

KUESIONER
PEMANFAATAN BUKU KIA OLEH IBU HAMIL

31
 DI UPTD PUSKESMAS JATI WARNA
KOTA BEKASI TAHUN 2018

Tanggal wawancara : Nomer

kuesioner :
Petunjukkan Pengisian :
Isilah kuesioner dibawah ini dengan jujur,sesuai dengan sebenarnya dengan cara :
1. Untuk jawaban identitas,tulislah angka dari pilihan jawaban anda pada kolom yang
telah disediakan pada masing-masing pertanyaan.
2. Untuk jawaban pilihan ganda,beri tanda silang (x) pada jawaban yang menurut
anda benar.

A. Pemanfaatan Buku KIA

Apakah ibu pernah membaca buku KIA ?
1. Pernah
2. Tidak

B. Pendidikan ibu :
1. Tidak sekolah
2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Perguruan Tinggi
C. Umur ibu
A. 20-35
B. 35-44
D. Pekerjaan ibu :
1. Ibu rumah tangga
2. Pegawai Negeri
3. Karyawan swasta
4. Guru
5. Dan lain-lain.... (sebutkan)
D. SIKAP

32
NO KEGIATAN YA TIDAK
1. Buku KIA harus di bawa setiap periksa kehamilan
2. Apakah ibu sering membaca buku KIA
3. Pengukuran tinggi badan cukup dilakukan satu kali,selama hamil
4. Selama hamil ibu diperiksa petugas kesehatan minimal 4x
5. Selama ibu hamil, tidak wajib imunisasi Td
6. waktu untuk melakukan imunisasi Td ke-2 setelah melakukan Td pertama
yaitu 1 bulan
7. Persiapan yang dilakukan untuk menghadapi persalinan sangat di perlukan
8. Perdarahan awal kehamilan bukan termasuk tanda bahaya pada kehamilan
9. Mual muntah yg berlebihan pada awal kehamilan itu hal yang biasa
10. Pemeriksaan laboratorium HB ,GOL DARAH selama hamil TIDAK di
perlukan
11. Bayi baru lahir menangis kuat itu tanda bayi sehat
12. imunisasi yang wajib di berikan pada bayi usi sebelum 1 minggu yaitu
imunisasi hepatitis
13. Vitamin A yang diberikan untuk anak yang berusia 6-11 bulan berwarna biru
14. Kaki bengkak pada ibu hamil itu hal yang biasa
15. ASI yang keluar pertama harus di buang
16. Membersihkan payudara harus memakai alkohol
17. Pada masa nifas apabila ibu keluar cairan berbau dari jalan lahir,ibu perlu
segera ke bidan atau ke puskesmas
18. Salah satu metode Keluarga berencana atau KB yang aman untuk ibu
menyusui,yaitu suntik 3 bln
19. Bayi dan balita perlu di bawa ke posyandu setiap bulan sesuai jadwal nya
20 ASI hanya di berikan sampe bayi umur 6 bulan saja.

No. Kegiatan Tidak

Sering
sama Jarang Sering
Sekali
sekali

33
1. Pada waktu hamil apakah petugas kesehatan
(dokter,bidan,petugas
puskesmas) di tempat ibu memeriksakan
kehamilan menganjurkan untuk selalu
membawa Buku KIA setiap kali datang ke
tempat pelayanan kesehatan

2. Selama ibu hamil apakah petugas kesehatan

selalu menganjurkan ibu untuk membaca buku
KIA?

3. Selama ibu hamil apakah petugas kesehatan

memberikan informasi tentang manfaat
penggunaan buku KIA

4. Waktu ibu hamil apakah petugas kesehatan

pernah mempersilahkan ibu untuk bertanya
tentang isi buku KIA

5. Petugas kesehatan mencatat status kesehatan

ibu di dalam buku KIA

6. Ibu sering membaca tentang penting nya

pemberian ASI sedini mungkin atau IMD
7. Apakah ibu pernah membaca tentang perlu
nya bayi di imunisasi dasar
8. ibu sering membaca tentang perawatan bayi di
buku KIA
9. Buku KIA tidak di pakai lagi setelah ibu
melahirkan
10. Pencatatan imunisasi bayi,di catat di kartu lain
11. Apabila ibu hamil lagi,buku KIA harus di
ganti yang baru

34
 12. Buku KIA hanya boleh di baca oleh ibu hamil
saja
13. Buku KIA di baca hanya kalau memeriksa
kesehatan aja
14. Buku KIA tidak perlu di bawa setiap periksa
H. kehamilan
15. Buku KIA hanya untuk mencatat tentang
kehamilan aja
16. Apa bila ibu mau melahirkan buku KIA wajib
di bawa
17. Pemeriksaan gula dalam darah selama Hamil
sangat di perlukan
18. Perawatan tali pusat pada bayi baru lahir perlu
memakai bethadin

19 Imunisasi BCG di berikan pada bayi satu kali

20 Buku KIA berfungsi juga sebagai KMS bayi

dan balita

Dorongan Keluarga
No. Penggunaan Buku KIA

1 Apakah suami ibu pernah mengingatkan untuk

selalu membawa buku KIA setiap kali ibu datang ke
tempat pelayanan kesehatan?
2 Apakah suami ibu pernah menyiapkan/
membawakan buku KIA dalam tas nya setiap kali

35
 datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk selalu
membawa buku KIA?
3 Apakah ibu dan suami pernah berdiskusi tentang isi
buku KIA?
4 Apakah orang tua / mertua anda pernah
mengingatkan anda untuk selalu membawa buku
KIA pada saat pemeriksaan kehamilan anda?
5 Apakah anda pernah membaca buku KIA bersama-
sama dengan orang tua/mertua anda?

H. Ketersediaan Waktu
No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Pernahkah ibu membaca buku KIA dirumah ?

2 Apakah ibu mempunyai waktu membaca buku KIA
dirumah ?
3 Kalau jawaban no 2 YA , apakah ibu membaca buku
KIA seminggu lebih dua kali ?
4 Kalau jawaban no 2 YA, apakah ibu membaca buku
KIA lebih dari 15 menit ?
5 Kalau jawaban no 2 YA, apakah ibu setelah membaca
membaca buku KIA ingin mengulang kembali

I. Perilaku Periksa Hamil

No. Pertanyaan Ya Tidak

36
1 Apakah setiap periksa hamil ibu di petugas
kesehatan ?
2 Apabila jawaban no 1 YA, apakah ibu selalu
membawa buku KIA
3 Apabila jawaban no 2 TIDAK,berapa kali
selama pemeriksaan kehamilan tidak
membawa buku KIA
4 Apabila jwaban no 2 TIDAK, apakah ibu
merasa menyesal ?
5 Apakah suami atau keluarga terdekat
ibu,pernah mengingatkan untuk membawa
buku KIA , sewaktu periksa hamil.

37