KASUS

Seorang pasien bernama Ny.F berumur 36 tahun pasien mngeluh Nyeri pada perut
kanan atas dan Demam dialami 10 hari yang lalu sebelum masuk RS, keluhan disertai
menggigil, sakit kepala, mata kuning, mual. Pasien didiagnosa menderita hepetitis B hasil
pemeriksaan menunjukan tekanan darah 100/70 mmHg N : 88x/menit S : 36 0 C RR : 20
x/menit

ASUHAN KPERAWATAN HEPATITIS B

Tgl. Masuk RS : 09– 09 -2018

Tgl. Pengkajian : 10-09-2018

No. Register :-

Diagnosa Medis : Hepatitis B

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas klien

Nama : Ny. “F”

Umur : 36 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : Sarjana (S1)

Pekerjaan : -

Suku/Bangsa : jawa/Indonesia

Status perkawinan : Kawin

Alamat : jl.slamet riyadi no 209 solo

b. Identitas penanggung

Nama : Tn. “M”

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 46 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : jawa /Indonesia

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan terakhir : Sarjana (S1)

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Slamet riyani no 209 solo

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan atas.

2) Riwayat keluhan utama : Demam dialami 10 hari yang lalu sebelum masuk RS,
keluhan disertai menggigil, sakit kepala, mata kuning, mual.

3) Faktor pencetus : Tidak diketahui penyebabnya oleh klien.

4) Sifat keluhan : Hilang timbul

5) Lokasi dan penyebaran : Perut kanan bawah, perut kiri bawah.

6) Skala keluhan : Nyeri sedang (Nilai 4)

7) Hal yang memperberat : Klien megeluh nyeri bertambah bila makan dan minum banyak.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Klien pernah dirawat di RS. dengan operasi tonsilitis tahun 2005

2) Klien tidak pernah merokok

3) Klien pernah menderita penyakit :

a) Kronis : Amandel
b) Akut : Thyfus abdominalis.

4) Tidak ada riwayat pengobatan transfusi.

5) Tidak ada riwayat alergi

6) Kebiasaan tidak minum alkohol, kopi dan tidak makan tape.

7) Riwayat kesehatan sebelum masuk rumah sakit, 10 hari yang lalu klien demam dan sakit
kepala.

c. Riwayat kesehatan keluarga

a. Orang tua dari ibu meninggal pada usia lanjut tidak diketahui penyebabnya oleh
klien.

b. Kakek dari bapak meninggal pada usia lanjut tidak diketahui penyebabnya oleh
klien.

c. Mertua meninggal pada usia lanjut tidak diketahui penyebabnya oleh klien.

d. Tidak ada riwayat penyakit keturunan

3. Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan : Sakit sedang

b. TB : 165 cm BB : 56 kg Sebelum sakit BB : 60 kg

c. Tanda – tanda vital :

T : 100/70 mmHg

N : 88x/menit

S : 36 0 C

RR : 20 x/menit

d. Kulit
 1) Kuning seluruh tubuh

2) Turgor lembab

3) Kebiasaan perawatan kulit : Mandi lap basah

4) Adanya perubahan kulit kuning seluruh tubuh.

5) Keadaan klien nampak kotore. Kepala

E. Rambut

Inspeksi :

- Distribusi rambut merata

- Rambut nampak kusut

- Tidak ada alopesia

- Tidak ada perubahan tekstur

Palpasi

- Rambut tidak mudah rontok

2) Keadaan kulit kepala

Inspeksi :

- Tidak nampak adanya ketombe, iritasi, benjolan, luka.

- Warna kulit ikterus

Palpasi :

- Nyeri tekan tidak ada

- Benjolan tidak ada

- Riwayat trauma tidak ada

f. Muka

Inspeksi :

- Bentuk simetris kiri dan kanan

- Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri.

 - Muka klien nampak kusam

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

g. Mata

Inspeksi :

- Palpebra tidak oedema

- Sklera kuning

- Conjungtiva tidak anemis

- Pupil isokor dan mengecil dengan respon cahaya.

- Pergerakan bola mata kiri kanan depan baik

- Posisi mata simetris kiri dan kanan

- Klien tidak memakai alat bantu kaca mata

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

h. Hidung

Inspeksi :

- Tidak nampak adanya polip

- Tidak ada deviasi septum

- Tidak ada sekret/cairan

- Tidak nampak adanya peradangan

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksillaris dan frontalis

i. Telinga

Inspeksi :
 - Kedua telinga simetris kiri dan kanan

- Tidak nampak serumen

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan pinna

- Tidak teraba adanya massa.

j. Mulut

Inspeksi :

- Gigi nampak bersih

- Mulut klien nampak kotor dan berbau.

- Bibir kering

- Gigi caries dan berlubang di kanan molar 2

Palpasi :

- Gusi tidak ada peradangan

- Tidak memakai gigi palsu

- Lidah nampak kotor

k. Leher

Inspeksi :

- Tidak nampak pembesaran tyroid

- Tidak nampak adanya distensi vena jugularis

Palpasi :

- Kelenjar tiroid tidak teraba

- Tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis

 - Kelenjar limfe tidak ada pembesaran

l. Ketiak

Inspeksi :

- Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Palpasi :

- Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

- Tidak ada nyeri tekan

m. Thoraks dan paru

Inspeksi :

- Bentuk dada normal

- Pergerakan dada simetris kiri dan kanan

- Payudara tidak ada kelainan

- Jenis pernafasan thoracoabdominal

- Frekuensi pernafasan 20x/menit

- Irama reguler berisi

Palpasi :

- Vokal fremitus tidak ada kelainan

- Nyeri tekan dada kanan bawah

Auskultasi :

- Suara nafas bronchovesikuler

- Suara napas tambahan tidak ada

Perkusi :

- Pekak pada daerah hepar

- Terdengar sonor di seluruh

n. Abdomen
 Inspeksi :

- Perut nampak kembung

- Perut nampak tegang.

- Kulit licin/mengkilat

- Tampak tegang

- Tidak ada bekas luka

- Klien mengeluh nyeri pada perut kanan atas.

Auskultasi :

- Pristaltik usus kesan normal 6 x/menit

- Tidak terdengar bising usus

Perkusi :

- Pekak pada kuadran kanan atas

- Redup pada kuadran kanan bawah

- Perkusi pekak pada daerah hepar.

- Redup pada kuadran kir bawah

Palpasi :

- Limpa tidak teraba

- Ginjal tidak teraba

- Nyeri tekan pada perut kanan atas

- Lingkar perut 100 cm

o. Genitalia dan anus

Tidak dilakukan pengkajian karena klien mengatakan tidak bersedia dan tidak ada keluhan.

p. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas
 Inspeksi :

- Nampak simetris kiri dan kanan

- Infus terpasang di lengan kiri bawah

- Tidak ada bekas luka

- Dapat melakukan pergerakan dengan perlahan-lahan

- Kekuatan otot dapat melakukan tahanan dengan nilai 40 yaitu dapat melakukan
gerakan normal peuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan.

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

- Tonus otot kenyal

- Tidak teraba adanya massa

2) Ekstremitas bawah

Inspeksi :

- Nampak simetris kiri dan kanan

- Tidak nampak adanya bekas luka

- Dapat bergerak bebas sesuai rentang gerak sendi

- Tidak ada pitting oedema

Palpasi :

- Klien tidak merasa nyeri tungkai bawah

- Tonus otot kenyal

- Tidak teraba adanya massa.

4. Pola kegiatan sehari-hari

a. Nutrisi

1) Kebiasaan

- Pola makan : Nasi, ikan dan sayur

- Frekuensi makan : 3 x sehari

- Nafsu makan : baik

- Makanan pantang : Daging ayam dan gula

- Banyaknya minum dalam sehari : 6 – 8 gelas/hari (1600 cc)

- Minuman : Sirup ABC

2) Perubahan selama sakit

- Nafsu makan : Klien makan seperti biasa

- Jenis makanan : Bubur

- Keluarga mengatakan porsi makan dihabiskan ½ dari porsi yang diberikan.

- Intake cairan infus Asering : Dextrose 5 % 1 : 1 28 tetes/menit botol ke 53.

b. Eliminasi

1) BAK

a) Kebiasaan

- Frekuensi : 3 – 4 kali dalam sehari

- Warna : kuning tua

- Bau : pesing

b) Perubahan selama sakit

- Frekuensi : 2 – 3 kali/hari tiap bak ? 100 cc

- Warna : kuning tua

2) BAB

a) Kebiasaan

- Frekuensi : 1 x dalam sehari

- Warna : Kuning
- Konsistensi : Agak keras

b) Perubahan selama sakit

- Frekuensi : 2 kali sehari

- Warna : Kuning muda

- Konsistensi : Keras

c. Olah raga dan aktivitas

1) Sebelum sakit :

- Klien tidak pernah berolah raga

- Kegiatan yang dilakukan hanya pekerjaan rumah tangga

2) Setelah sakit :

- Aktivitas klien terbatas

- Klien hanya dapat bangun dan duduk di tempat tidur, berjalan ke WC.

- Kebutuhan klien dilayani di tempat tidur

- Keluarga klien mengatakan kebutuhan dilayani di tempat tidur

- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

- Klien mendapat perawatan bedrest.

d. Istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit

- Tidur malam jam 21.00 s.d jam 05.00 (7 jam)

- Tidur siang kadang - kadang

- Klien tidak mudah terbangun

2) Setelah sakit

- Tidur malam jam 22.00 s.d jam 05.00 (6 jam)

- Tidur siang tidak pernah

- Klien mudah terbangun bila timbul rasa nyeri

e. Personal hygiene

1) Kebiasaan

- Mandi 1 kali sehari

- Cuci rambut 2 x seminggu

- Gosok gigi 3 kali sehari

2) Selama di RS (selama di rawat)

- Keluarga mengatakan klien tidak pernah mandi sejak masuk rumah sakit.

- Keluarga mengatakan klien hanya dilap basah oleh keluarga tiap 3 hari sekali.

- Klien mengatakan belum pernah cuci rambut sejak masuk di rumah sakit.

- Klien mengatakan kadang-kadang gosok gigi.

5. Pola interaksi sosial

a. Orang terdekat dengan klien adalah suami.

b. Klien mudah mendapat teman

c. Bila ada masalah dimusyawarakan dengan keluarga

6. Keadaan psikologis selama sakit

a. Klien berharap agar cepat sembuh.

b. Ekspresi wajah agak murung

7. Kesehatan sosial

a. Keadaan rumah dan lingkungan bersih.

b. Status rumah milik sendiri

c. Lingkungan rumah tidak bising

d. Tidak banjir bila musim hujan

8. Kegiatan keagamaan
a. Kebiasaan

Klien rajin melaksanakan shalat 5 waktu

b. Perubahan selama sakit

Klien tidak pernah melaksanakan shalat

9. Perawatan dan pengobatan

a. Perawatan

1) Istirahat baring

2) Diet Bubur

b. Pengobatan sebelum masuk rumah sakit, klien berobat di dokter praktek, nama obat tidak
diingat oleh klien.

c. Selama masuk rumah sakit

1) Infus Asering : Dekstrose 5 % 1 : 1 20 tetes/menit

2) Amcillin 1 gr/8 jam

3) Hepatofalk 3 x 1 tablet

4) Paracetamol 500 mg 3 x 1 tablet

5) Imreg 2 x 1 tablet

10. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium darah :

- Creatinin darah : 0,42 mg/dl Pr. 1,1

- Bil. Total : 15,69 mg/dl Pr. 1,1

- Bil. Direct : 9, 29 mg/dl Pr. 0,30

- SGOT : 9,37 u/L Pr 32

- SGPT : 419 u/L Pr 31

- LED Jam I : 85 mm Pr. < 20

 II : 107 mm

Urine warna kuning tua.

B. Klasifikasi Data

Data subyektif

- Klien mengeluh nyeri pada perut kanan atas.

- Klien mengatakan sakit bertambah bila makan dan minum banyak

- Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.

- Klien mengeluh nafsu makan kurang.

- Klien mengeluh mual

- Keluarga mengatakan porsi makan dihabiskan hanya 3 – 4 sendok dari porsi yang diberikan.

- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

- Keluarga klien mengatakan kebutuhan dilayani di tempat tidur

- Keluarga mengatakan klien tidak pernah mandi sejak masuk rumah sakit.

- Keluarga mengatakan klien hanya dilap basah oleh keluarga tiap 3 hari sekali.

- Klien mengatakan belum pernah cuci rambut sejak masuk di rumah sakit.

- Klien mengatakan kadang-kadang gosok gigi.

Data obyektif

- Skala nyeri sedang (nilai 2)

- Nyeri tekan pada perut kanan atas

- Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri.

- Perut nampak kembung

- Sklera kuning

- Perkusi pekak pada daerah hepar

- Perut nampak tegang

- Porsi makan tidak dihabiskan (3/4 porsi)

- Berat badan turun 4 kg selama sakit (dari 60 kg menjadi 56 kg)

- Keadaan umum lemah

- Klien terapi bedrest

- Kebutuhan klien dilayani di tempat tidur.

- Keadaan klien nampak kotor

- Rambut nampak kusut

- Muka klien nampak kusam

- Mulut klien nampak kotor dan berbau.

- Tanda-tanda vital :

T : 100/70 mmHg N : 88 x/menit

S : 36,40 C P : 20x/menit

C. Analisa Data

NO TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 10-09-2018 DS : - Nyeri akut Pembesaran
hepar
Klien mengeluh nyeri pada
perut kanan atas.

- Klien mengatakan sakit

bertambah bila makan dan
minum banyak

- Klien mengatakan nyeri

dirasakan hilang timbul.
 DO :

Skala nyeri sedang (nilai

- Nyeri tekan pada perut

kanan atas

- Ekspresi wajah meringis

bila timbul nyeri.

2 DS: Intoleransi kelemahan

Klien mengatakan tidak aktivitas fisik
dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.

- Keluarga klien
mengatakan kebutuhan
dilayani di tempat tidur

D. Prioritas Masalah dan Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan pembesaran hepar ditandai dengan :

DS :

- Klien mengeluh nyeri pada perut kanan atas.

- Klien mengatakan sakit bertambah bila makan dan minum banyak

- Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.

DO :

- Skala nyeri sedang (nilai 4)

- Nyeri tekan pada perut kanan atas

- Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri.

- Perut nampak kembung

- USG kesan hepatomegali

- Sklera kuning

- Perkusi pekak pada daerah hepar

- Perut nampak tegang

- Tanda-tanda vital :

T : 100/70 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,40 C

P : 20x/menit

2. Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

- Keluarga mengatakan kebutuhan klien dibantu di tempat tidur.

DO :

- Keadaan umum lemah

- Klien terapi bedrest

- Kebutuhan klien dilayani di tempat tidur.

- TTV :

TD : 100/70 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,40 C

P : 20x/meni
E. INTERVENSI

TANGGAL DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI TTD

10 -09-2018 1 Setelah dialkukan tindakan 3x 1. .Monitor TTV
24 jam diharapkan masalah 2.Mengkaji skala nyeri
nyeri akut dapat teratasi 3.Berikan terapi
dengan Kh : nonfarmokologi (relaksasi
1. Skala nyeri menjadi nafas dalam)
normal (0) 4. Kolaborasi dengan tim
2. Ttv dalam batas dokter dalam
normal pemberian obat

3. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri dan mampu
menggunakan teknik
relaksasi untuk
mengurangi nyeri)

Setelah dialkukan tindakan 1. Bantu pasien dalam

2 selama 3x24jam diharapkan memenuhi kebutuhan
masalah dapat teratasi dengan 2. Berikan / ajarkan
Kh: gerakan rom
1. Pasien dapat 3. Kolaborasi dengan
melakukan aktivitas dokter terkait
seperti biasanya pemberian terapi
2. pasien dapat berjalan
3. Pasien dapat
memenuhi kebutuhan
diri secara bertahap
F. IMPLEMENTASI

TANGGAL NO IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX
10-9-2018 1 Memonitor ttv S : pasien mengatakan
kepalanya sedikit pusing
O:

TD : 100/70 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,40 C

Rr : 20x/meni

S : pasien mengatakan nyeri

1 Mengkaji skala nyeri pada perut kanan atas
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti diremas remas
R : pada perut kanan atas
S : skala 4
T :hilang timbul
O : pasien merintih kesakitan
1 Memberikan /mengajarkan s : pasien mengatakan masih
relaksasi nafas dalam nyeri
pasien bersedia diajarkan
relaksasi nafas dalam
o : pasien tampak kooperatif
pasien terlihat mulai sudah
agak nyaman
2 Membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan s : pasien mengatakan tidak
bisa melakukan kebutuhan
setiap harinya
o : pasien tampak lemah dan
lemas
2 Mengajarkan gerakan rom
s : pasien bersedia diajarkan
gerakan rom
o : pasien kooperatif
TANGGAL NO IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX
11-09-2018 1 Memonitor ttv S : pasien mengatakan sudah
tidak pusing lagi
O:

TD : 110/90 mmHg

N : 82 x/menit

S : 36,0 C

Rr : 20x/meni

S : pasien mengatakan nyeri

1 Mengkaji skala nyeri
sudah berkurang
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti diremas remas
R : pada perut kanan atas
S : skala 2
T :hilang timbul

O : Pasien sudah mulai

nyaman
1 Memberikan /mengajarkan S : pasien mengatakan nyeri
relaksasi nafas dalam sudah berkurang
pasien bersedia diajarkan
relaksasi nafas dalam
O : pasien tampak kooperatif
pasien terlihat mulai sudah
agak nyaman
2 Membantu pasien dalam S: pasien mengatakan sedikit
memenuhi kebutuhan sedikit bisa melakukan
kebutuhan dirinya
O : pasien masih tampak
lemah.
Pasien dapat duduk sendiri
2 Mengajarkan gerakan rom S : pasien bersedia diajarkan
gerakan rom
O : pasien kooperatif
Tanggal No Implementasi Respon TTD
Dx
12-09-2018 1 Memonitor ttv S : pasien mengatakan sudah
tidak pusing lagi
O:

TD : 120/90 mmHg

N : 82 x/menit

S : 36,2 C

Rr : 22x/meni

S : pasien mengatakan sudah

1 Mengkaji skala nyeri tidak nyeri lagi
O : pasien sudah mulai rikes

S: pasien mengatakan sedikit

2 Membantu pasien dalam sedikit bisa melakukan
memenuhi kebutuhan kebutuhan dirinya
O : pasien masih tampak
lemah

S: pasien bersedia diajarkan

2 Mengajarkan gerakan rom gerakan rom
O : pasien kooperatif
G. EVALUASI

TANGGAL NO Evaluasi Ttd

dx
10-09-2018 1 S : pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti diremas remas
R : pada perut kanan atas
S : skala 4
T :hilang timbul
O : pasien merintih kesakitan
TD : 100/70 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,40 C

Rr : 20x/meni

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Monitor ttv
- Ajarkan teknik relasksasi nafas dalam

S : pasien mengatakan tidak bisa melakukan kebutuhan

2 setiap harinya
o : pasien tampak lemah dan lemas
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat kemampuan aktivitas klien
- Bantu klien dalam mememenuhi kebutuhannya
- Ajarkan gerakan rom
- Ubah posisi klien setiap 2 jam
 TANGGAL No Evaluasi Ttd
dx
11-09-2018 1 S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti diremas remas
R : pada perut kanan atas
S : skala 2
T :hilang timbul

O : Pasien sudah mulai nyaman

TD : 110/90 mmHg

N : 82 x/menit

S : 36,0 C

Rr : 20x/menit

A : maslaah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Monitor ttv
- Ajarkan teknik relasksasi nafas dalam

S : pasien mengatakan sedikit sedikit bisa melakukan

2 kebutuhan dirinya
O : pasien masih tampak lemah.
Pasien dapat duduk sendiri
A : masalah tertasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat kemampuan aktivitas klien
- Bantu klien dalam mememenuhi kebutuhannya
- Ajarkan gerakan rom
- Ubah posisi klien setiap 2 jam

Tanggal No Evaluasi Ttd

dx
12-09-2018 1 S : pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
O : pasien sudah mulai rikes
TD : 120/90 mmHg

N : 82 x/menit

S : 36,2 C

Rr : 22x/meni

A ; masalah teratasi
P : hentikan intervensi

S: pasien mengatakan sedikit sedikit bisa melakukan

kebutuhan dirinya
2
O : pasien masih tampak lemah
Pasien sudah mulai bisa berdiri walaupun sebentar
Pasien sudah bisa duduk sendiri
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat kemampuan aktivitas klien
- Bantu klien dalam mememenuhi kebutuhannya
- Ajarkan gerakan rom
- Ubah posisi klien setiap 2 jam