Anda di halaman 1dari 1

BUKU BANTU HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI

PADA DOKTER DAN BIDAN PRAKTEK SWASTA


Nama Dokter / Bidan :
BULAN :

JUMLAH PEMBERIAN
PESERTA KB MENURUT METODE KONTRASEPSI PENCABUTAN PEMASANGAN
ANAK KONDOM
UMUR SUNTIKAN INFORMED
TGL NAMA ALAMAT KETERANGAN
HIDUP IUD MOW MOP **) IMPLANT PIL **) IUD IMPLANT IUD IMPLANT
ISTRI **) CONSENT (UNTUK

IUD,MOW. MOP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH

Catatan :

Hasil pelayanan Askeskin agar ditulis dalam kolom keterangan pada garis *) Coret yang tidak perlu **) Ditulis pada kolom KETERANGAN Peserta

tanggal pelayanan KB Baru (PB) atau Peserta KB Lama ( PA)

Anda mungkin juga menyukai