FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : 681077

I. IDENTITAS
Nama : Ny A
Umur : 57tahun 4bln 16hari
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Sidomulyo,TRIV RT13 RW04 BENER Tegalrejo Yogyakarta
Pekerjaan : Ibu rumah tangg
Masuk : 12 Mei 2016
Raber Bedah : 16 Mei 2016
Tanggal Pemeriksaan : 18 Mei 2016
Bangsal Pre Operasi : Dahlia, 12-21 Mei 2016
Bangsal Post operasi : ICU 21 – 24 Mei 2016
Bangsal Perawatan : Buegenvill 24 – 26 Mei 2016
Dokter yang merawat : dr. Yunada H.R. SpB-KBD
Dokter Pembimbing : dr. Yunada H.R. SpB-KBD
Ko Asisten : Fitriana,Dyananda HR,Dyah Nova

II. SUBJEKTIF (Alloanamnesis) pada tanggal 18 Mei 2016

Keluhan Utama: Lemas -+ sudah 3 Bulan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Ny.A datang dengan rujukan dari RS Panti Rapih dengan diagnosis
Anemia gravis,dehidrasi dengan different diagnosa syok, saat di anamnesis pasien
mengatakan merasa lemas sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu, dan mengeluh
merasakan seperti ada benjolan di perut kanan bawah, BAB cair 1x darah(-),berwarna
hitam(-),LANJUTKAN ANAMNESIS PERTANYAANNYA SAMA NANDA
Anamnesis Sistem
Sistem SSP : Pusing (+), nyeri kepala (-), demam (-), penurunan
kesadaran (-), kejang (-).
Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (+), kebiruan(-),
mimisan (-), gusi berdarah (-),
Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-),
nyeri perut (+), diare (+), konstipasi (-), BAB darah (-),
lendir (-)
Sistem urogenital : Nyeri berkemih (-), sulit kemih (-), air kemih menetes (-)
Sistemmuskuloskletal : Gerakan bebas (+), nyeri sendi (-), peradangan pada
sendi (-).
Sistem integumentum : Kuning (-), pucat (+), kebiruan (-), bengkak pada kedua
tungkai kaki (-),

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat penyakit gula : disangkal
 Riwayat penyakit darah tinggi : Pasien memiliki riwayat Hipertensi
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : 681077

 Riwayat penyakit paru : disangkal
 Riwayat penyakit asma : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat penyakit kuning : disangkal
 Riwayat penyakit saluran pencernaan : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat penyakit gula : disangkal
 Riwayat penyakit darah tinggi : Ayah Pasien
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit paru : disangkal
 Riwayat penyakit asma : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat penyakit kuning : disangkal
 Riwayat penyakit saluran pencernaan : disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi:

 Riwayat sosial : Hubungan dengan keluarga harmonis, hubungan pasien dengan
teman-temannya baik.
 Ekonomi : Tingkat ekonomi dan pendapatan keluarga cukup dan tidak ada
masalah yang berarti.

Riwayat Alergi: Disangkal

III. OBJEKTIF (20 Oktober 2015)

Kesan Umum
Keadaaan Umum :Cukup dengan infus terpasang di tangan kiri
Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4V5M6.

Vital Sign
 Tekanan darah : 160/70 mmHg
 HR : 98 kpm, reguler.
 Respirasi : 20 kpm, pola pernafasan normal.
 Suhu : 36,0oC

Pemeriksaan Kepala
 Bentuk Kepala : Mesosefal
 Rambut Kepala : Warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi
merata

Pemeriksaan Mata
 Palpebra : Edema -/-
 Konjungtiva : Anemis +/+
 Sklera : Ikterik -/-
 Pupil : Isokor
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : 681077

Pemeriksaan Telinga : ottorea -/-, serumen +/+

Pemeriksaan Hidung
 Hidung: Nafas cuping hidung (-), rhinorea jernih -/-, sumbatan -/-, epistaksis -
/-
Pemeriksaan Mulut
 Rongga Mulut : Mukosa bucal dan bibir lembab (+), stomatitis (-), lidah kotor
(-), uvula simetris (+), tonsil dan faring dalam batas normal, suara serak (-)

 Gigi dan Gusi : Gigi tidak lengkap (-), ginggivitis (-), karies (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), struma (-)
pembesaran massa (-)

Thorax
Paru
Pemeriksaan Anterior
 Inspeksi:
- Bentuk dada simetris
- Sela iga tidak melebar (+)
- Retraksi intercostal (-/-)
- Retraksi suprasternal (-)
- Tanda peradangan (-)
- Massa (-)
 Palpasi
- Fremitus suara thorax dextra sama dengan sinistra (+)
- Pergerakan dada simetris
 Perkusi
- Sonor +/+
 Auskultasi
- Suara dasar vesikuler, RBK -/-, RBB -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-

Abdomen
Inspeksi : tegang (-), defans muskular (-), dinding abdomen sama tinggi dengan
dinding dada, datar, sikatrik (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Perkusi : Tympani (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (+) Dikuadran kanan bawah
Genitalia : tampak skrotum membesar, penis normal dan tampak telah
disirkumsisi.

Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Clubbing finger - - - -
Eritempalmaris - - - -
Sensibilitas + + + +
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : 681077

Lemas dan sulit digerakkan - - - -
Edema - - - -
Perfusi akral Hangat hangat Hangat hangat
Pulsasi a. Radialis + kuat + kuat
Pulsasi a. dorsalis pedis + kuat + kuat
Luka/borok/ulkus - - - -
Hemiparese - - - -
Hemiplegia - - - -
Kekakuan sendi - - - -

Status lokalisata:
Regio : ABDOMEN KUADRAN KANAN BAWAH
Inspeksi : Tampak skrotum sebelah kanan membesar, tidak tampak kemerahan,
tidak tampak tanda-tanda peradangan, penis tampak telah disirkumsisi
Palpasi : Teraba Massa pada bagian abdomen di kanan bawah LANJUTKAN
Transluminasi : Positif (+)  skrotum terisi oleh cairan.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan Patohematologis, 12 Mei 2016

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT

HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit 8,0 4.6-10.6 10e3/ul
Eritrosit 2,62 3,9-5.5 10e3/ul
Hemoglobin 4,3 12.0-18.0 gr/dl
Hematokrit 14,1 37-47 %
MCV 54,0 81-99 Fl
MCH 16,4 27-31 Pg
MCHC 30,4 33-37 gr/dl
Trombosit 700 150-450 10e3/ul
Differential Telling Mikroskopis
Basophil 2,2 0 %
Eosinophil 1,2 0-5 %
Netrofil Stab 4,98 0-3 %
Netrofil Segmen 62,6 40-74 %
Limphosit 46,3 20-40 %
Monosit 5,6 3-12 %
GULA DARAH
GDS 85 70-140 Mg/dl
URINALISA
Kekeruhan Kuning-jernih Kuning-jernih
pH 6,0 5,0-6,5
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : 681077

URINALISA SEDIMEN
Leukosit Positif(2-4)/LP Positif (0-2)/LP
Eritrosit Negatif Negatif (0)/LP
Ephitel Positif (2-4)/LP Positif (0-2)/LP

Pemeriksaan Sitomorfologi Darah tanggal 12-05-2016

Mikroskopis : kesan eritrosit

poikilositosis(+),microsites(+),macrosites(+),cigarete cells
(+),Pencils cells(+),tears drop(+),Hipokhromik(+),
Kesan leukosit : jumlah cukup,morfologi normal
Kesan Trombosit : Jumlah meningkat,distribusi merata,morfologi normal
KESIMPULAN : sitomorfologi sel darah pada anemia defisiensi besi,dan trombositosis

Pemeriksaan USG ABDOMEN tanggal 13-05-2016

 Hepar, Ev, pankreas, lien, ren billateral, FU dan uterus dalam batas normal.
 Tampak lesi diabdomen kanan, caudal dari ren, lesi bercampur udara, bentuk
oval, ukuran kurang lebih 6,4x2,8cm.Ekostruktur hipoechoic kasar.
 Kesan curiga masa colon ascendent DD fecalidh

Saran colon in loop

PEMERIKSAAN DARAH RUTIN PASCA TRANSFUSI PRC 2KOLF
Tanggal 15-05-2016

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT

HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit 6,1 4.6-10.6 10e3/ul
Eritrosit 3,67 3,9-5.5 10e3/ul
Hemoglobin 9,4 12.0-18.0 gr/dl
Hematokrit 28,3 37-47 %
MCV 71,2 81-99 Fl
MCH 23,7 27-31 Pg
MCHC 33,3 33-37 gr/dl
Trombosit 452 150-450 10e3/ul
Differential Telling Mikroskopis
Basophil 5,1 0-1 %

PEMERIKSAAN COLON IN LOOP TANGGAL 16-05-2016

Pemeriksaan LAB tanggal 17 mei 2016

GULA DARAH
GDS 81 70-140 Mg/dl
HATI
ALBUMIN 3,03 3,50-5,00 g/dl
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : 681077

GINJAL
Ureum 22 10-50 MG/D
chreatinin 1,2 <0,9 Mg/dl
ELEKTROLIT
Kalium 136 135-148 Mmol/l
Natrium 3,3 3,7-5,3 Mmol/l
Chlorida 103 98-109 Mmol/l
IMUNO SEROLOGI
HbsAg(Rapid) Non rieaktif(-) Non reaktif(-)

Pemeriksaan lab tanggal 18 mei 2016

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL UNIT

HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit 7,1 4.6-10.6 10e3/ul
Eritrosit 4,66 3,9-5.5 10e3/ul
Hemoglobin 11,4 12.0-18.0 gr/dl
Hematokrit 33,6 37-47 %
MCV 73,0 81-99 Fl
MCH 24,1 27-31 Pg
MCHC 33,1 33-37 gr/dl
Trombosit 407 150-450 10e3/ul
Differential Telling Mikroskopis
Basophil 5,1 0-1 %
Protombin Time
PPT 10,4 11-15 Detik
APTT 33,9 25-35 Detik
Imunoserologi
GEA 1,03 0-3,0

IV. ASSESSMENT
a) Problem Sementara:
1. Pembesaran skrotum sebelah kanan tanpa keluhan nyeri
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Genitalia : tampak pembesaran skrotum sebelah kanan, tanda-
tanda peradangan (-), nyeri tekan (-), rabaan cacing dalam kantong (-), Phren
sign (-), Deming sign (-), Angle sign (-).
b) Problem Permanen:
Hidrokel
V. PLANNING
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : 681077

1. Problem : Hidrokel
2. Differential Diagnose :
 Hernia
 Torsio testis
 Epididimitis
3. Diagnosis :
 Anamnesis : Skrotum sebelah kanan membesar, tidak ada nyeri, semakin
hari semakin membesar.
 Pemeriksaan Fisik : Skrotum kanan membesar (+), nyeri tekan (+), Angle sign (-
), Deming sign (-), Phren sign (-), Transluminasi (+).
Penatalaksanaan : Hidrokelektomi dengan ligasi tinggi

NOTE: NOVA tolong dirapikan y

Anamnesisnya masih kurang sepertinya,nanti tanya nanda ya
ADA 1 pemeriksaan penunjang colon in loop belum aku tulis karena ga bisa baca

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

dr. Yunada HR, Sp.B-KBD

 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : 681077

1. Cara penegakan diagnosis Hidrokel :

Hidrokel merupakan akumulasi cairan diantara lapisan visceral dan parietal dari tunika
vaginalis. Diagnosis dari hidrokel ini didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari
anamnesis biasanya didapatkan data bahwa pasien tidak mengeluh nyeri, tidak ada gejala
lain. pada hidrokel testis dan hidrokel funikulus benjolan tidak berubah sepanjang hari,
namun pada hidrokel komunikans besarnya berubah-ubah. Dari pemeriksaan fisik tampak
skrotum membesar, namun jika dipalpasi pasien tidak merasa nyeri. Pemeriksaan
transluminasi positif karena skrotum terisi air. Jika terdapat keraguan, penegakan diagnosis
dapat dibantu dengan pemeriksaan USG scrotal yang mempunyai sensitivitas tinggi untuk
mengidentifikasi lesi intraskrotal.
2. Penatalaksanaan Hidrokel :

Prinsip utama penatalaksanaan hidrokel adalah dengan mengatasi penyebab yang

mendasarinya. Terdapat beberapa indikasi dilakukannya intervensi: ukuran hidrokel yang
semakin membesar dan dapat menekan pembuluh darah, adanya tanda-tanda infeksi, adanya
keluhan nyeri / tdak nyaman, dan juga indikasi kosmetik.
Berbagai macam tindakan intervensi digunakan untuk mengobati hidrokel, baik invasif
maupun non invasif. Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga mencapai usia 12-24
bulan dengan harapan prosesus vaginalis dapat menutup dan hidrokel akan sembuh dengan
sendirinya.

 Metode minimal invasive:

 Metode aspirasi-skleroterapi (pada metode ini dilakukan aspirasi cairan hidrokel dan
disuntikkan zat sklerotik seperti tetrasiklin, natrium tetra desil sulfat atau urea. Hal ini
bertujuan agar mukosa kering dan terjadi perlengketan.
 Metode Invasive: hidrokelektomi merupakan tindakan baku emas pdaa hidrokel.
Hidrokelektomi pada anak : pada beberapa penelitian, temuan intraoperasi pada anak
usia dibawah 10 tahun terbanyak adalah hidrokel komunikans dimana indikasi dilakukan
ligasi tinggi
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : 681077

3. Diagnosis banding Hidrokel:
a. Hernia
Gejala dan tanda : Benjolan di lipat paha, tidak nyeri, benjolan terlihat ketika
mengejan, batuk, menangis atau berdiri dan hilang ketika berbaring, mual dan muntah
terjadi ketika ada inkarserasi, pemeriksaan transluminasi negatif.
b. Torsio testis
Tanda dan gejala : Nyeri testis hebat yang muncul secara tiba-tiba yang disertai
nyeri perut, skrotum tampak bengkak, kemerahan dan juga terdapat nyeri tekan.
Terdapat tanda Deming sign (testis pada daerah torsio letaknya lebih tinggi), Angle
sign (testis pada daerah torsio letaknya lebih horizontal), Phren’s sign (jika skrotum
diangkat, maka akan bertambah sakit karena manuver tersebut menarik funiculus
spermaticus yang akna membuat puntiran lebih kencang). Teraba lilitan pada
funiculus spermaticus.
c. Epididimitis
Tanda dan gejala : Skrotum bengkak dan nyeri, nyeri pada saat buang air kecil, keluar
discharge dari uretra, demam.
d. Tumor testis
Tanda dan gejala : pembesaran testis tanpa nyeri, benjolan teraba padat dank eras,
pemeriksaan transluminasi negatif.
e. Varikokel

Tanda dan gejala: ngilu atau rasa tidak nyaman pada daerah funiculus spermaticus,
testis terasa berat, palpasi teraba varises pleksus pampiniformis yang teraba seperti
kumpulan cacing.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : 681077

Sumber :

Sjamsuhidajat, S dan Wim de Jong. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.

Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Urologi Laboratorium Ilmu Bedah .(2010). Malang:
RSUP Dr.Saiful Anwar FKUB

Tekgul, S, H.Riedmiller .(2013). Guidelinens on Pediatric Urology. Uropean Association of

Urology.