BAB III

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pante cermen

Status : Menikah

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

2. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama

Sesak nafas

b. Keluhan Tambahan

Jantung berdebar debar

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas (+), sesak nafas dirasakan

kurang lebih 3 hari yang lalu dan memberat 1 hari sebelum masuk rumah

sakit, pasien mengatakan sesak nafas dirasakan ketika melakukan aktifitas dan

pada saat tidur dimalam hari, batuk (+). Pasien juga mengeluhkan jantung

berdebar debar, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) frekuensi kurang

lebih 3 kali, pasien juga mengatakan kaki membengkak, dan mudah lelah,

walaupun hanya berjalan ke kamar mandi.

 d. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi

- Riwayat Stroke Non Hemoragik 2 bulan yang lalu

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat dengan penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarga

disangkal.

f. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok (-)

- Riwayat minum minuman beralkohol (-)

3. STATUS GENERALISATA

a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Compos mentis

c. GCS :E:4 V:5 M:6

d. Vital Sign : TD : 140/80 mmHg

HR : 120 x/i

RR : 28 x/i

T : 36,8° C

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala : Normocepali

b. Mata : Pupil Isokor, Reflek cahaya (+/+), Anemis (-/-), Ikterik (-/-)

c. Telinga : Simetris, Sekret (-/-)

d. Hidung : Deviasi septum (-), Pernafasan cuping hidung (-/-)

e. Mulut : Sianosis (-)

f. Leher :Pembesaran KGB (-), JVP : +4

g. Thoraks : Simetris

h. Jantung :

I : Iktus Cordis (+), pulsasi : Prekordium

P : Iktus Cordis : Kuat angkat

P : Batas atas ICS II linea parasternal dextra

Batas kanan ICS IV 2 jari ke lateral dari linea parasternal dextra

Batas kiri ICS VI 2 jari ke lateral dari linea midclavicula sinistra atau

setentang dengan linea aksilaris anterior

A : BJ I > II, Irreguler, Murmur sistoli (+) grade 4/6 di katup mitral

penjalaran ke lateral, gallop (-)

i. Paru

I : Simetris

P : Fremitus Taktil (+), Kanan = Kiri

P : Sonor di kedua lapangan paru

A : Vesikuler (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

j. Abdomen

I : Distensi (+)

A : Peristaltik (+), meningkat

P : Nyeri tekan (+), Epigastrium ; Hepar teraba 3 jari

P : Hipertimpani

k. Ekstremitas
 - Atas : Oedem (-/-), Sianosis (-/-), Clubing Finger (-/-)

- Bawah : Oedem (+/+), Sianosis (-/-)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. EKG

Kesan : Atrial Fibrilasi Rapid Ventrikel Respone

b. Laboratorium

WBC : 10,12 103/uL (4,0-11,0)

RBC : 4,56 106/uL (4,00-5,40)

HGB : 13,5 g/dL (12-16)

PLT : 121 103/uL (150-400)

c. Kimia Klinik

HATI : Bilirubin Total : 1,62 mg/dl (0-1,0)

Bilirubin Direct : 0,85 mg/dl (0-0,25)

ALP : 156,5 U/L (<270)

SGOT : 23,43 U/L (0-50)

SGPT : 34,70 U/L (0-50)

Protein Total : 8,01 mg/dl (6.7-8,7)

Albumin : 4,35 mg/dl (3,8-4,4)

LEMAK : Kolestrol Total : 203,6 mg/dl (<220)

Kolestrol HDL : 44,20 mg/dl (>45)

Kolestrol LDL : 127,9 mg/dl (60-130)

Trigleserida : 157,3 mg/dl (60-165)

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa (Sewaktu) : 184,1 mg/dl (<200)

GINJAL : Ureum : 80,7 mg/dl (15-45)

Kreatinin : 0,88 mg/dl (0,61-1,1)

Asam Urat : 15,45 mg/dl (3,4-7,0)

 ELEKTROLIT

Natrium : 120,89 mmol/I (135-147)

Kalium : 3,28 mmol/I (3,5-5)

Klorida : 86,23 mmol/I (95-105)

d. Foto Rontgen Thoraks

Kesan : Kardiomegali + Kongesti + Infiltrat

e. Echocardiography
Kesan : Rhematoid Mitral Stenosis Berat

Disfungsi Sistol LV
6. DIAGNOSA : Rheumatik Mitral Stenosis Berat + AF RVR + CHF + PH

Skunder + Inbalance Elektrolit + Pneumonia

7. PENATALAKSANAAN

- Bed rest

- O2 2 l

- IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i

- Inj. Furosemid 1 amp/ 8 jam

- Inj. Fargoksin 1amp

- Dorner 2 x 1 tab

- Captopril 3 x 12,5 mg

- Spironolacton 1 x 25 mg

- Simarc 1 x 1 tab

- Substansi KCL

- Ambroxol Syr 3 C I