LAPORAN KASUS

STENOSIS MITRAL
RUANG PERAWATAN LANTAI 5 PUSAT JANTUNG TERPADU
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh

Indah Gita Cahyani

R014172018

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………………) (………………..………….)

PROFESI NERS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Ny. R / 837493

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 40 tahun

Ruangan : Ruang Perawatan Lantai 5 Pusat Jantung Terpadu RSWS

Data Pengkajian

Tanggal :22-05-2018 Jam : 14.30 S :36,5 P :24 N :56 SaO2 :98

Cara dengan : TD : 95/68 mmHG

⃝ Brankard ⃝Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk

⃝Brankard ⃝ Lainnya :

Datang melalui : TB : 157 cm BB : 36 kg IMT : 21,25

⃝ UGD ⃝ Poliklinik

⃝ OK ⃝Lainnya :

Diagnosa Masuk : Atrial Fibrilasi Normoventrikel Response+ CHF + MS Severe + AR Moderate

Diagnosis Medis : Atrial Fibrilasi Normoventrikel Response+ CHF + MS Severe + AR Moderate

Keluhan utama : Sesak napas saat melakukan banyak aktivitas, lemah dan kurang nafsu makan

Riwayat Keluhan utama : Berdebar-debar sejak beberapa bulan yang lalu, sesak napas, gelisah.

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya : Bubur, susu

⃝ Obat : ⃝Debu

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :

⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda

 Riwayat Pasien

Riwayat penyakit : Ya/tidak

⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:

⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:

⃝ TB : paru ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :

Riwayat operasi : Ya/tidak

Merokok : Ya/tidak

Konsumsi alkohol : Ya/tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝ Kanker: -

⃝ Penyakit jantung ⃝ Asma :- ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke

⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : - ⃝ Lainnya : -

Psikososial/Ekonomi

Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda

Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggalsendiri

Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :

Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : IRT

Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif

Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak

Keterangan : Pasien beberapa bulan yang lalu pernah dirawat di ruang perawatan Lontara RSWS dengan
keluhan yang sama yaitu berdebar-debar dan sesak napas

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : Tidak

⃝Gangguan pendengaran : Tidak

MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝ Gangguan penciuman : Tidak

⃝Kemerahan : Tidak ⃝Bengkak: Tidak ⃝Drainase: Tidak

⃝Nyeri: Tidak ⃝Lesi: Tidak

Catatan: Normal

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : 24 ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah

⃝Bentuk dada : Simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna : kuning

RESPIRASI

⃝Batuk : Batuk kering kadang berlendir ⃝Dispnea

⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah⃝ ModulasiO2 : …lpmvia…

Catatan : Normal

⃝ Takikardi : ⃝Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

⃝ Bradikardi: 56 ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

VASKULAR
KARDIO

Catatan :

 Denyut nadi apical ireguler

 Bradikardi dengan: nadi brachialis 56 x per menit
 Murmur di dengarkan pada bagian katup mitral (berdebar-debar)

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :

⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:

INTESTINAL
GASTRO

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:

Catatan : Frekuensi BAB: 1x sehari : BAB lunak (Normal)

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

NUTRISI

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

 Catatan :

 Klien mengatakan ada perubahan nafsu makan selama lebih dari 3 hari
 Klien tidak menyukai makanan rumah sakit
 BB sebelum sakit: 56 dan saat sakin 36 kg

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi: 3-4x sehari ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

GINEKOLOGI

Catatan : Normal

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

Catatan : Kepala bagian kanan lebih sering mengalami nyeri

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : sawo matang ⃝teraba panas

⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN

Catatan : Normal

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

NORTON SCALE (Skin Risk

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

Assessment)

Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 3

tidur roda dengan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 3
bergerak terbata terbatas bergerak
s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Tidak 4
urin dan alvi inkonti kadang Inkontinen
 nen inkontinen
urin urin
Ket : Skor 17
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri

pencahar
BAB

Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri

BAK tak terkendali terkendali

Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri

Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri

celana, membersihkan, orang lain pada pada
menyiram jamban setiap kegiatan beberapa
kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 3. Mandiri
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2 orang

Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 3. mandiri

roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri
BARTEL INDEX (Function

al Status Assassment)

dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri
dibantu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri

Total Skor 11

Keterangan :

20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,

0-4 : ketergantungan total

 Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir

Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 0

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15

FALL RISK

Status mental Orientasi sesuai = Orientasi tidak 0

0 sesuai = 15

Total Skor 40

Keterangan :

0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko sedang > 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : ⃝Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : punggung bagian bawah, kaki, tengkuk leher hingga kepala bagian kanan

Onset : Kronis

Paliatif : Cedera pada tulang belakang bagian bawah

NYERI

Kualitas : tertusuk-tusuk

Medikasi :

Efek nyeri :

⃝ Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Simarc 2 mg/oral digunakan untuk mengurangi produksi protein

MEDIKASI

mencegah dan yang berfungsi untuk

mengobati membekukan darah.
penggumpalan
darah, seperti
 pada deep vein
thrombosis atau
emboli paru. Selain
itu, warfarin juga
digunakan pada
penderita fibrilasi
atrium untuk
mencegah stroke,
dan pada pasien
pasca operasi
penggantian katup
jantung.

Furosemide 40mg/oral mengurangi cairan menghambat penyerapan

berlebih dalam kembali ion natrium dan
tubuh (edema) kalium di lengkung Henle
ginjal dan mengeluarkannya
yang disebabkan
dari dalam tubuh
oleh kondisi seperti melalui peningkatan output
gagal jantung, urin
penyakit hati, dan
ginjal.

Digoxine 0,25 mg/oral mengobati penyakit menghambat penyerapan

kembali ion natrium dan
jantung,
kalium di lengkung Henle
seperti aritmia dan ginjal dan mengeluarkannya
dari dalam tubuh
gagal jantung
melalui peningkatan output
urin.

Tanggal 04-6-2018
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan radiologi

Klinis:

CHF + Mitral stenosis

Uraian Kesan Pemeriksaan:

- Cardiomegali disertai tanda-tanda edema paru

- Pulmo normal
 EKG (4/6/2018)

Kesan: HR = 99 dengan kesan atrial fibrilasi normoventrikel response

ECHO (27/3/2018)

Ejection fraction: 61,7 %

Dilatasi AL

Mitral Stenosis severe

Mitral Regurgitation mild

AR Moderate: TR Mild

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

Tgl 04/06/2018

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Glukosa

GDS 82 140 Normal

IMUNOSEROLOGI

Fungsi thyroid

FT4 1,34 0,932-1,71 Normal

TSHs 7,97 0,270-4,20 Normal

Kesan: -
 Tgl 14/5/2018 Hasil Rentang normal Interpretasi

WBC 14,79 4,0-10.0 Tinggi

RBC 4,48 4,50-6,50 Normal

HGB 13,2 13-17 Normal

HCT 37,5 37,0-48,0 Normal

MCV 83,7 80-100 Normal

MCH 29,5 27.0-32.0 Normal

MCHC 35,2 32.0-36.0 Normal

RDWcv 14,7 11.0-16.0 Normal

PLT 238 150-500 Normal

MPV 10,0 6.0-11.0 Normal

PCT 0,24 0.150-0.500 Normal

PDW 11,0 10.0-18.0 Normal

Kesan: Leukositosis
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.R

Tanggal Lahir: 17/7/1977
Ruangan : Ruang perawatan lt. 5 Pusat jantung terpadu RSWS
No. RM : 837493

No. Data Fokus Masalah

1. DS :

 Klien mengeluh sesak saat melakukan

banyak aktivitas seperti berjalan ke wc
 Klien merasa lemah
DO :
Intoleransi aktivitas berhubungan
 Klien tampak sesak saat dikaji dengan ketidakseimbangan antara
 Klien mengalami sesak saat setelah
suplai dan kebutuhan
melakukan aktivitas
 Hasil radiologi: cardiomegaly dan
didapatkan tanda edema paru
 Hasil ECHO:
EF: 61,7%
Dilatasi LA
MS Severe
MR Mild
AR moderate: TR Mild
 Hasil EKG (4/6/2018)
 HR: 99x per menit dengan kesan atrium
fibri;asi normoventrikel response

2. DS:

 Klien merasa berdebar-debar

 Klien merasa lelah saat beraktivitas

DO:

 Vital sign:
TD: 95/68
S:36,5 Penurunan curah jantung
P: 24 berhubungan dengan perubahan
N: 56 frekuensi jantung
 Hasil pemeriksaan radiologi
Ditemukan tanda-tanda edema paru
 Hasil pemeriksan Echo
EF: 61,7%
Dilatasi LA
MS Severe
MR Mild
AR moderate: TR Mild

3. DS :

 Klien mengatakan ada perubahan nafsu

makan selama lebih dari 3 hari
 Klien tidak menyukai makanan rumah sakit
 BB sebelum sakit: 56 dan saat sakin 36 kg
 Tidak ada riwayat mual muntah
DO :
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
ketidakmampuan mencerna
makanan

 TB: 157 cm
 BB: 36 kg
 IMT : 15 (kurus)
 Hasil ECHO:
MS Severe
MR Mild
AR moderate: TR Mild

3 Faktor risiko:
 Klien lemah saat berjalan
 Agens farmaseutikal: pemberian anti Risiko Jatuh
diuretik
 Lingkungan yang tidak terorganisie (lantai
WC basah)
 Penyakit kardiovaskuler: AF, Mitral
Stenosis, CHF, Aorta Regurgitation
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.R

Tanggal Lahir: 17/7/1977
Ruangan : Ruang perawatan lt. 5 Pusat jantung terpadu RSWS
No. RM : 837493

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi

(NANDA) (NOC) (NIC)

1. Intoleransi aktivitas Setelah tindakan terkait intoleransi Peningkatan mekanika tubuh

berhubungan dengan aktivitas dapat dicapai selama 1x24 jam
ketidakseimbangan antara dengan kriteria hasil sebagai berikut:
suplai oksigen dengan
Energi psikomotor
kebutuhan
a. Menunjukkan tingkat energi
yang stabil setelah beraktivitas
Kelelahan : efek yang mengganggu
a. Tidak terjadi penurunan energi.
b. Tidak ada gangguan dengan
aktivitas sehari – hari.
c. Tidak ada malaise.
Manajemen energi
a. Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
menggunakan postur tubuh yang benar.
b. Edukasi pasien terkait pentingnya
penggunaan postur tubuh yang benar untuk
mencegah kelelahan, ketegangan dan
injury.
c. Instruksikan pasien untuk menghindari
tidur dengan posisi telungkup.
d. Ajarkan klien untuk menghindari posisi
yang sama dalam jangka waktu yang lama.
e. Instruksikan pasien untuk menggerakkan
kaki terlebih dahulu kemudian badan ketika
memulai berjalan dari posisi berdiri.
a. Kaji status fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan perkembangan.
b. Pilih intervensi untuk mengurangi
kelelahan baik secara farmakologi maupun
non farmakologi dengan tepat.
c. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas
yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan.

2 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan selama 1x 24
berhubungan dengan jam penurunan kardiak output klien
perubahan frekuensi teratasi dengan kriteria hasil:
jantung
 Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
d. Monitor intake dan output nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang adekuat.
e. Monitor sistem kardiorespirasi pasien
selama kegiatan (misalnya takikardia,
disritmia, dyspnea, diaphoresis, dll).
f. Montor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami
pasien selama aktivitas.
g. Buat batasan untuk aktivitas yang
hiperaktif pasien saat menggangu yang lain
atau dirinya sendiri.
h. Ajarkan pasien mengenai pengelolaan
kegiatan dan teknik manajemen waktu
untuk mencegah kelelahan.
i. Bantu pasien memproritaskan kegiatan
untuk mengakomodasi energi yang
diperlukan.
j. Bantu pasien unttuk menetapkan tujuan
aktivitas yang akan dicapai secara realistis.
k. Lakukan ROM aktif/pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot.
l. Berikan kegiatan pengalihan yang
menenangkan untuk meningkatkan
relaksasi.
Circulation Status
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
 Monitor status pernafasan yang
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
  Tidak ada edema paru, perifer, dan 
tidak ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
3. Ketidakseimbangan nutrisi: Selama 1 x24 jam setelah dilakukan
kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan, diharapkan
berhubungan dengan nutrisi seimbang dengan kebutuhan
ketidakmampuan mencerna tubuh sesuai kriteria hasil sebagai
makanan berikut
Status nutrisi: Asupan makanan dan
cairan:
a. asupan makanan secara oral
dapat sepenuhnya adekuat
b. asupan cairan secara oral dapat
sepenuhnya adekuat
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan
Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk
mencapai kriteria hasil adalah sebagai berikut:
Manajemen gangguan makan:
a. Dorong klien untuk mendiskusikan
makanan yang disukai bersama dengan ahli
gizi
b. Kembangkan hubungan yang mendukung
dengan klien
c. monitor tanda-tanda fisiologis (tanda-
tanda vital, elektrolit), jika diperlukan
d. monitor intake/asupan dan asupan cairan
secara tepat
e. dorong klien untuk memonitor sendiri
asupan makanan harian dan menimbang
berat badan secara tepat
Manajemen nutrisi
a. tentukan status gizi pasien dan kemampuan
(pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi
b. identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
 c. instruksikan pasien mengenai kebutuhan
nutrisi (yaitu: membahas pedoman diet dan
piramida makanan
d. anjurkan keluarga untuk membawa
makanan favorit pasien sementara pasien
berada di rumah sakit atau fasilitas
perawatan, yang sesuai
e. monitor kalori dan asupan makanan
f. monitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan berat badan
g. anjurkan pasien untuk memantau kalori
dan intake makanan (misalnya, buku
harian makanan)

Bantuan peningkatan berat badan

a. diskusikan kemungkinan penyebab berat

badan berkurang
b. monitor mual muntah
c. kaji penyebab mual muntah dan tangani
dengan tepat
d. berikan obat-obatan untuk meredakan
nyeri mual dan nyeri sebelum makan
e. instruksikan cara meningkatkan asupan
kalori
f. sediakan variasi makanan yang tinggi
kalori dan bernutrisi tinggi
g. bantu pasien untuk makan atau suapi
pasien
4 Resiko jatuh Setelah tindakan keperawatan
dilakukan, kejadian yang tidak
diharapkan yaitu jatuh akibat kelalaian
tenaga medis maupun keluarga dapat
tidak terjadi selama berada di ruang
perawatan rumah sakit
Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk
mencapai kriteria hasil adalah sebagai berikut:
Pencegahan jatuh
a. Monitor gaya berjalan pasien (terutama
kecepatan), keseimbangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
b. Kunci kursi roda, tempat tidur atau
brankar selama melakukan pemindahan
pasien
c. Letakkan benda-benda dalam jangkauan
yang mudah bagi pasien
d. Anjurkan pasien menggunakan alat bantu
saat berjalan
e. Anjurkan keluarga pasien menemani dan
membantu pasien saat berjalan
Manajemen Lingkungan
a. Ciptakan lingkungan yang aman bagi
pasien
b. Singkirkan bahaya lingkungan
c. Singkirkan benda-benda berbahaya dari
lingkungan
 CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.R
Tanggal Lahir: 17/7/1977
Ruangan : Ruang perawatan lt. 5 Pusat jantung terpadu RSWS
No. RM : 837493

Diagnosa Keperawatan: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)

1 Senin, 4 Juni Pukul : 06.30 Pukul : 08.00

2018
Melakukan pengkajian terkait keluhan utama S:
(21.00-08.00) pasien
 Klien mengeluh sesak saat melakukan  Klien mengatakan masih sesak tapi sudah
Hari pertama banyak aktivitas seperti berjalan ke wc lebih mendingan dibandingkan sebelumnya
 Klien merasa lemah  Pasien masih merasa lemah
O:
Pukul 07.00
Monitor sistem kardiorespirasi pasien  Pasien belum menunjukkan tingkat energi
 Nadi brachialis 58 yang stabil setelah beraktivitas
 Masih terjadi penurunan energi.
 RR: 24
 Masih ada gangguan dengan aktivitas sehari –
Montor lokasi dan sumber
hari.
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien
 Pasien tampak lemah
selama aktivitas.
A: Intoleransi aktivitas (belum teratasi)
 Dada, pasien merasa sesak pada dada.
 Pukul 07.15 P:

Melakukan pembatasan aktivitas kepada Intervensi Di lanjutkan

pasien: menyarankan pasien untuk buang air
kecil di tempat tidur dengan menggunakan  Melakukan pengkajian terkait keluhan utama
bispot pasien
 Monitor sistem kardiorespirasi pasie
 Pasien mengerti dan memahami apa  Monitor lokasi dan sumber
yang diberitahukan ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien
selama aktivitas
 Melakukan pembatasan aktivitas kepada
pasien
2 Selasa, 5 Juni Pukul : 11.30 Pukul : 12.00
2018 Monitor sistem kardiorespirasi pasien
S:
 Nadi brachialis 85
(08.00-12.00)
 RR: 24  Klien mengatakan sesak sudah berkurang
(Hari kedua) Monitor lokasi dan sumber  Klien masih merasa lemah
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien
O:
selama aktivitas.
 Dada, pasien merasa sesak pada dada.  Pasien sudah menunjukkan tingkat energi
yang stabil setelah beraktivitas
 penurunan energy sudah tidak terlalu banyak
Pukul 11.45  Masih ada gangguan dengan aktivitas sehari –
hari.
Melakukan pembatasan aktivitas kepada  Pasien tampak lemah
pasien: Menganjurkan pasien menggunakan A: Intoleransi aktivitas (belum teratasi)
popok untuk meminimalisir kegiatan

 Pasien mengerti dan memahami apa

yang diberitahukan P:
 Intervensi Di lanjutkan

 Monitor sistem kardiorespirasi pasien

 Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien
selama aktivitas
 Edukasi pasien untuk tetap mengurangi
aktivitas yang dapat menyebabkan kelelahan
3 Rabu, 6 Juni Pukul : 11.30 Pukul: 13.45
2018 Monitor sistem kardiorespirasi pasien
S:
 Nadi brachialis 83
(08.00-14.00)
 RR: 20  Klien mengatakan sesak sudah berkurang
(Hari ketiga Monitor lokasi dan sumber  Klien masih merasa lemah
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien
O:
selama aktivitas.
 Dada, pasien merasa sesak pada dada,  Pasien sudah menunjukkan tingkat energi
namun sudah berkurang yang stabil setelah beraktivitas
 penurunan energy sudah tidak terlalu banyak
Pukul 11.45  Masih ada gangguan dengan aktivitas sehari –
hari.
Mengedukasi pasien untuk tetap mengurangi
 Pasien tampak lemah
aktivitas yang dapat menyebabkan kelelahan
A: Intoleransi aktivitas (belum teratasi)
 Pasien mengerti dan memahami dengan
apa yang diedukasikan
P:

Intervensi Di lanjutkan

 Monitor sistem kardiorespirasi pasien

  Edukasi pasien untuk tetap membatasi
aktivitas yang dapat menyebabkan kelelahan

Diagnosa Keperawatan: Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung

Hari,Tanggal,
Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)

Senin, 4 Juni Pukul : 06.30 Pukul : 08.00

2018 Monitor vital sign
S:
 TD 95/68
(21.00-08.00)
 N: 56  Klien masih merasa berdebar-debar dan sesak saat
Hari pertama  R: 28 melakukan aktivitas
 S: 36,7 O:

 Vital sign:
Pukul : 07.00 TD: 101/78
Monitor toleransi aktivitas pasien S:36,8
 Pasien masih merasa lelah saat banyak P: 24
beraktivitas N: 89
 Hasil pemeriksaan radiologi
Ditemukan tanda-tanda edema paru
 Hasil pemeriksan Echo
EF: 61,7%
Dilatasi LA
MS Severe
MR Mild
AR moderate: TR Mild
 A: Penurunan curah jantung (belum teratasi)

P:

Intervensi Di lanjutkan

 Monitor vital sign

 Monitor toleransi aktivitas
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan


Selasa, 5 Juni Pukul : 08.00 Pukul : 12.00

2018 Monitor vital sign
 TD: 101/78 S:
(08.00-12.00)  S:36,8
 Klien mengatakan mengatakan sesak dan rasa
(Hari kedua)  P: 24 berdebar-debar sudah agak mendingan
 N: 89 dibandingkan sebelumnya
O:
Pukul : 09.00  Vital sign:
Monitor toleransi aktivitas pasien TD: 104/78
 Pasien masih merasa sesak namun sudah S:36,7
agak berkurang dari sebelumnya
P: 24
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
N: 83
 Frekuensi pernapasan: 24x per menit
 Hasil pemeriksaan radiologi
(regular)
Ditemukan tanda-tanda edema paru
 Hasil pemeriksan Echo
EF: 61,7%
Dilatasi LA
MS Severe
MR Mild
 AR moderate: TR Mild

A: Penurunan curah jantung (belum teratasi)

P:

Intervensi Di lanjutkan

 Monitor vital sign

 Monitor toleransi aktivitas
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor frekuensi dan irama jantung

Rabu, 6 Juni Pukul : 08.00 Pukul : 14.00

2018 Monitor vital sign
 TD: 101/78 S:
(08.00-14.00)  S:36,5
 Klien mengatakan masih agak berdebar-debar dan
Hari ketiga  P: 20 sesak sudah berkurang
 N: 89 O:

 Vital sign:
Pukul : 09.00 TD: 102/74
Monitor toleransi aktivitas pasien
S:36,6
 Pasien masih merasa sesak namun sudah
P: 20
agak berkurang dari sebelumnya
N: 81
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Hasil pemeriksaan radiologi
 Frekuensi pernapasan: 24x per menit
Ditemukan tanda-tanda edema paru
(regular)
 Hasil pemeriksan Echo
Monitor frekuensi dan irama jantung EF: 61,7%
Dilatasi LA
MS Severe
MR Mild
  Frekuensi 89x per menit (ireguler dan AR moderate: TR Mild
terdapat bunyi tambahan)
A: Penurunan curah jantung (belum teratasi)

P:

Intervensi Di lanjutkan

 Monitor vital sign

 Monitor toleransi aktivitas
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor frekuensi dan irama jantung
 Edukasi pasien untuk tetap membatasi aktivitas di
rumah

Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kemampuan tidak
mencerna makanan

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)

1 Senin, 4 Juni Pukul : 06.30 Pukul : 08.00

2018 Melakukan pengkajian terkait nutrisi
S:
 Klien mengatakan tidak menyukai
(21.00-08.00)
makanan rumah sakit  Klien mengatakan malas makan makanan
dari rumah sakit
 Hari pertama  Klien mengatakan nafsu makannya masih
Pukul : 06.40 belum bagus
Memberikan informasi kepada keluarga O:
tentang pentingnya kebersihan lingkungan
klien saat klien makan  Porsi makan tidak dihabiskan
 Keluarga dan klien mengerti dan  Asupan makanan melalui oral belum
memahami apa yang di sampaikan adekuat
 Asupan cairan melalui makanan belum
Pukul : 07.35 adekuat
Monitor intake nutrisi
A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
 Diet yang diberikan dari rumah sakit tidak kebutuhan tubuh (belum teratasi)
di habiskan
P:

Intervensi Di lanjutkan

 Dorong klien untuk mendiskusikan makanan

yang disukai bersama dengan ahli gizi
 monitor intake/asupan dan asupan cairan
secara tepat
 anjurkan keluarga untuk membawa makanan
favorit pasien sementara pasien berada di
rumah sakit atau fasilitas perawatan, yang
sesuai

2 Selasa, 5 Juni Pukul : 08.40 Pukul : 12.00

2018
Monitor intake nutrisi S:
(08.00-12.00)
 Diet yang diberikan dari rumah sakit tidak  Klien mengatakan masih malas makan
(Hari kedua) di habiskan makanan dari rumah sakit
 Pukul 10.00
Menganjurkan klien untuk mendiskusikan O:
makanan yang disukai dengan ahli gizi
 Klien dan keluarga klien mengerti dengan
hal-hal yang telah diberitahukan
 Klien mengatakan nafsu makannya masih
belum bagus
 Porsi makan tidak dihabiskan
 Asupan makanan melalui oral belum
adekuat
 Asupan cairan melalui makanan belum
adekuat

A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari

kebutuhan tubuh (belum teratasi)

P:

Intervensi Di lanjutkan

 Dorong klien untuk mendiskusikan makanan

yang disukai bersama dengan ahli gizi
 monitor intake/asupan dan asupan cairan
secara tepat
 anjurkan keluarga untuk membawa makanan
favorit pasien sementara pasien berada di
rumah sakit atau fasilitas perawatan, yang
sesuai

3 Rabu, 6 Juni Pukul : 08.50 Pukul : 14.00

2018
Monitor intake nutrisi S:
(08.00-14.00)
 Diet yang diberikan dari rumah sakit  Klien mengatakan malas makan makanan
(Hari ketiga) tidak di habiskan dari rumah sakit
Pukul 10.00  Klien mengatakan nafsu makannya masih
belum bagus
Menganjurkan keluarga klien untuk membawa O:
makanan favorit pasien, namun mendiskusikan
sebelumnya dengan dokter atau perawat atau  Porsi makan tidak dihabiskan
ahli gizi yang ada.  Asupan makanan melalui oral belum
adekuat
 Klien dan keluarga klien mengerti  Asupan cairan melalui makanan belum
dengan hal-hal yang telah adekuat
diberitahukan A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh (belum teratasi)

P:

Intervensi Di lanjutkan

 Dorong klien untuk mendiskusikan makanan

yang disukai bersama dengan ahli gizi
 monitor intake/asupan dan asupan cairan
secara tepat
 Edukasi pasien untuk menjaga nutrisi saat
pulang
Diagnosa Keperawatan: Resiko jatuh

Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)

1 Senin, 4 Juni Pukul 07.00 Pukul: 08.00

2018 a. Monitor gaya berjalan pasien (terutama
kecepatan), keseimbangan dan tingkat S: -
(21.00-08.00) kelelahan dengan ambulasi O: -
(Hari pertama)  Gaya berjalan: lemah
b. Mengkaji skor resiko jatuh (fall risk) A: Kejadian Jatuh (tidak terjadi)
 Risiko jatuh:55 (tinggi)
P:

Lanjutkan intervensi

 Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar

selama melakukan pemindahan pasien
 Letakkan benda-benda dalam jangkauan
yang mudah bagi pasien
 Anjurkan pasien menggunakan alat bantu
saat berjalan

2 Selasa, 5 Juni Pukul : 09.15 Pukul: 12.00

2018
a. Menganjurkan keluarga untuk meletakkan S: -
(08.00-12.00) benda-benda dalam jangkauan yang O: -
Hari kedua mudah bagi pasien
b. Menganjurkan pasien menggunakan alat A: Kejadian Jatuh (tidak terjadi)
bantu saat berjalan
 P:

Lanjutkan intervensi

 Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar

selama melakukan pemindahan pasien
 Letakkan benda-benda dalam jangkauan
yang mudah bagi pasien
 Anjurkan pasien menggunakan alat bantu
saat berjalan
 Anjurkan keluarga pasien menemani dan
membantu pasien saat berjalan
 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien

3 Rabu, 6 Juni Pukul : 12.00 Pukul 14.00

2018
1. Menganjurkan keluarga pasien menemani S: -
(08.00-14.00) dan membantu pasien saat berjalan O: -
(Hari ketiga) 2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi
pasien A: Kejadian Jatuh (tidak terjadi)

P:

Lanjutkan intervensi

 Kunci kursi roda, tempat tidur atau brankar

selama melakukan pemindahan pasien
 Letakkan benda-benda dalam jangkauan
yang mudah bagi pasien
 Anjurkan pasien menggunakan alat bantu
saat berjalan
 Anjurkan keluarga pasien menemani dan
membantu pasien saat berjalan
 Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien