PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Ny L / 839383
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 tahun
Ruangan : Perawatan Interna lontara 1 atas depan
Data Pengkajian
Tanggal : 17 April 2018 Jam : 10:00 S :36,7 P :22 N :82 SaO2 :99
Cara dengan : TD : 140/90 mmHG
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 146 cm BB 36 kg IMT : 16.8 kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk : Gastropati NSAID
Diagnosis Medis : Gastropati NSAID, Anemia ec perdarahan GI

Keluhan utama : nyeri ulu hati yang memberat 1 minggu yang lalu
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakit jantung : - ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : - ⃝ Lainnya : -
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggalsendiri
Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : tidak bekerja
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan : pernah dirawat di Rumah Sakit Bulukumba dengan diagnosa melena
Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

 ⃝Gangguan Penglihatan : Ya
⃝Gangguan pendengaran : Tidak
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : Tidak

HIDUNG

⃝Kemerahan : Tidak ⃝Bengkak: Tidak ⃝Drainase: Tidak

⃝Nyeri: Ya ⃝Lesi: Tidak
Catatan:

⃝ Asimetri: Tidak ⃝ Takipnea : Tidak ⃝ Crackles : Tidak

⃝Kananatas/bawah ⃝Kiriatas/bawah
⃝Bentuk dada :Tidak ⃝ Bradipnea : Tidak ⃝ Sputum-warna : Tidak ada
RESPIRASI

⃝Batuk : Tidak ⃝Dispnea : Tidak

⃝Wheezing: ⃝Kiriatas/bawah
⃝Kananatas/bawah ⃝ ModulasiO2 : …lpmvia…
Catatan :

⃝ Takikardi : Tidak ⃝Iregular: Tidak ⃝ Tingling: Tidak ⃝ Edema: Tidak

VASKULAR
KARDIO

⃝ Bradikardi: Tidak ⃝ Murmur: Tidak ⃝ Mati rasa : Tidak ⃝ Nadi tidak teraba: Teraba
Catatan :

⃝ Distensi Tidak ⃝ Hipoperistaltik : Tidak

⃝Anoreksia: Tidak ⃝ Diare: Tidak ⃝ Inkontinensia: Tidak
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: Tidak ⃝ Hiperperistaltik : Tidak ⃝ Disfagia: Tidak ⃝ Konstipasi: Tidak

GASTRO

⃝ Ostomi: Tidak
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransid iit:
Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: Ya ⃝ Dekubitus : Tidak

NUTRISI

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: Ya ⃝ TPN/PPN/tube feeding: Tidak

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi: Ya
Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

GINEKOLOGI

Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
NEUROLOGI

Catatan :
 ⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab
⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan : terdapat lebam di area lengan bekas pengambilan darah.

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 4
tidur roda dengan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 4
bergerak terbata terbatas bergerak
s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 4
urin dan alvi inkonti kadang
nen inkontinen
urin urin
Ket : Skor 18
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri

BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri
BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri
celana, membersihkan, orang lain pada pada
BARTEL INDEX (Function

menyiram jamban setiap kegiatan beberapa

al Status Assassment)

kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 3. Mandiri
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2 orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 3. mandiri
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri
dibantu
Mandi 1. tergantung 2. mandiri
Total Skor 11
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15
Status mental Orientasi sesuai = Orientasi tidak 0
0 sesuai = 15
Total Skor 55
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resikorendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : ulu hati
Onset : sekitar 1 jam
Paliatif : pola makan tidak teratur dan penggunaan obat terus menerus
NYERI

Kualitas : ditusuk
Medikasi : obat yang dijual bebas, seperti promag dan antasida
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

omeprazole 40 mg 2x1/ IV Penyembuhan pada ulkus Menurunkan kadar asam
yang terjadi di lambung yang diproduksi abdomen
amlodipine 5 mg 1x1/ oral Mengurangi tekanan Melepaskan dinding dan
darah dalam pembuluh melebarkan diameter
darah pembuluh darah
venofer 2x seminggu/ SC Meningkatkan kadar Fe Memasok bahan gizi dan
serum menyediakan sumber
makanan dari besi
MEDIKASI

valsartan 1x1/ oral Mengatasi tekanan darah Menghambat vasokontriksi

tinggi/ antihipertensi dan pelepasan aldosterone
dengan cara menutup
reseptor angiotensin 2
secara selektif sehingga
tekanan darah tidak
meningkatkan
 Pemeriksaan darah rutin
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thoraks: Dilatio elongation et athero sclerosy

Rencana UGIE

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

Tgl 14/04/201
WBC 4.40 4.00-10.00
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RBC 4.04 4.00-6.00

HGB 11.2 12.0-16.0
HCT 36.2 37.0-48.0
MCV 89.6 80.0-97.0
MCH 27.7 26.5-33.5
MCHC 30.9 31.5-35.0
RDW-SD 60.7 37.0-54.0
RDW-CV 18.3 10.0-15.0
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. L

Ruangan : Perawatan Interna Lontara 1 Atas Depan
No. RM : 839383

No. Data Fokus Masalah

1. DS : Nyeri akut

Klien mengeluh nyeri ulu hati

Klien mengeluh tidak selera makan

DO :

 Pasien nampak pucat

 Pasien nampak gelisah
 TD= 140/90 mmHg
 P= 22x/m
 N=82x/m
 IMT= 16.8

2. DS: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang

dari kebutuhan tubuh
Klien mengeluh nafsu makan menurun
Klien mengatakan cepat kenyang setelah makan

DO

 IMT= 16.8
 Makanan yang diberikan tidak pernah habis

3. Intoleransi Aktivitas
DS:

 Pasien mengeluh lemas

 Klien mengatakan tidak bisa berjalan
sendiri
DO:

 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas

 Bartel index : skor 10 (sedang)
 Hb= 6.8
 TD= 140/90 mmHg
 P= 22x/m
 N=82x/m
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. L

Ruangan : Perawatan Interna Lontara 1 Atas Depan
No. RM : 839383

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(Nanda) (NOC)
1. Nyeri akut berhubungan dengan NOC :
agens cedera biologis  Pain level
 Pain control
 Pain management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam klien mampu
mengungkapkan potensial nyeri dan nyeri
berkurang atau hilang, dengan kriteria:
1. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri
2. Tanda vital dalam batas normal
3. Melaporkan nyeri terkontrol
4. Melaporkan nyeri berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang NOC :
dari kebutuhan tubuh  Status Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan pemenuhan
nutrisi adekuat dengan kriteria hasil:
- Asupan gizi tidak menyimpang dari
rentang normal
- Asupan makanan cukup
(NIC)
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri
 Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup pasien (misalnya
tidur, nafsu makan, dan perasaan)
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang
dapat menurunkan atau memperberat
nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan.
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
Manajemen nutrisi
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang diibutuhkan pasien
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
 Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)

3. Intoleran aktivitas berhubungan
dengan imobilitas
- Asupan cairan baik  Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
NOC  Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi
 Activity tolerance medic dalam merencanakan program
 Self care: ADLs terapi yang tepat
Kriteria Hasil:  Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
tanpa disertai peningkatan tekanan yang sesuai dengan kemampuan fisik,
darah, nadi dan RR psikologi dan social
- Mampu melakukan akitivitas sehari-hari  Bantu untuk mengidentifikasi dan
(ADLs) secara mandiri mendapatkan sumber yang diperlukan
- Tanda-tanda vital normal untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. L

Ruangan : Perawatan Interna Lontara 1 Atas Depan
No. RM : 839383

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Pukul: 11:00 Pukul 16.00 Pukul: 11:00
Melaksanakan Perkenalan (Bina Implementasi : Implementasi :
Hubungan Saling Percaya),  Mengkaji status nyeri klien, perhatikan  mengkaji status nyeri klien, perhatikan
Melakukan pengkajian awal dan lokasi, karakteristik, intensitas (skala 0- lokasi, karakteristik, intensitas (skala
observasi vital sign 10) dan penyebarannya. 0-10) dan penyebarannya.
Hasil  memonitor tanda-tanda vital  memonitor tanda-tanda vital
 TD : 150/90 MmHg TD : 140/90 MmHg TD : 140/90 MmHg
N : 84 kali/menit N : 82 kali/mnt N : 80 kali/mnt
P : 22 kali/menit P : 20 kali/mnt P : 22 kali/mnt
S : 36,7oC S : 36,5oC S : 36.3oC
Mengkaji Nyeri:  Perhatikan petunjuk non-verbal dari  Perhatikan petunjuk non-verbal dari
 P = nyeri ketidaknyamanan. ketidaknyamanan.
Q = Tertusuk-tusuk  Bantu pasien menemukan posisi yang  Bantu pasien menemukan posisi yang
R = ulu hati ke punggung nyaman nyaman
S = Nyeri skala 4 NRS  Ajarkan tentang teknik non  Ajarkan tentang teknik non
T= hilang timbul farmakologi: napas dalam, relaksasi, farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi distraksi
Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Melaksanakan Perkenalan (Bina - Mengkaji status nutrisi klien - Mengkaji status nutrisi klien
Hubungan Saling Percaya), Hasil: klien nampak lemah dan pucat Hasil: klien nampak lemah dan pucat
Melakukan pengkajian dengan - Mengajarkan untuk makan sedikit tapi - Memonitor masukan makanan dan cairan
menanyakan perubahan berat badan sering pada klien
selama sakit

Diagnosa Keperawatan : Intoleran aktivitas berhubungan dengan imobilitas

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
 Membantu pasien untuk  Membantu pasien untuk  Membantu klien dalam melakukan
menidentifikasi aktivitas yang menidentifikasi aktivitas yang mampu aktivitas sehari-hari
mampu dilakukan dilakukan  Memonitor respon fisik, emosi, sosial
 Membantu untuk memilih  Membantu untuk memilih aktivitas dan spiritual
aktivitas konsisten yang sesuai konsisten yang sesuai dengan
dengan kemampuan fisik, kemampuan fisik, psikologi dan sosial
psikologi dan sosial  Membantu pasien untuk
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
mengidentifikasi aktivitas yang  Memonitor respon fisik, emosi, sosial
disukai dan spiritual
 Menyediakan penguatan positif
jika aktif beraktifiatas
 Memonitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. L

Ruangan : Perawatan Interna Lontara 1 Atas Depan
No. RM : 839383

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

Hari 1 Hari 2 Hari 3
S : Nyeri pada ulu hati S : Nyeri pada ulu hati S : Nyeri pada ulu hati
O: O: O:
 TD : 150/90 MmHg TD : 140/90 MmHg TD : 140/90 MmHg
N : 84 kali/menit N : 82 kali/mnt N : 80 kali/mnt
P : 22 kali/menit P : 20 kali/mnt P : 22 kali/mnt
S : 36,7oC S : 36,5oC S : 36.3oC
Mengkaji Nyeri:  P = nyeri  P = nyeri
 P = nyeri Q = Tertusuk-tusuk Q = Tertusuk-tusuk
Q = Tertusuk-tusuk R = Punggung bawah R = Punggung bawah
S = Nyeri skala 4 S = Nyeri skala 3
R = ulu hati ke punggung
T= hilang timbul T= hilang timbul
S = Nyeri skala 4 A : Nyeri Akut belum teratasi A : Nyeri Akut belum teratasi
T= hilang timbul P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
 Tampak muka meringis saat  Kaji status nyeri klien 1. Kaji status nyeri klien
merasakan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital 2. Monitor tanda-tanda vital
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi  Perhatikan petunjuk non- 3. Perhatikan petunjuk non-verbal dari
1. Kaji status nyeri klien verbal dari ketidaknyamanan ketidaknyamanan
2. Monitor tanda-tanda vital  Ajarkan tentang teknik non 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
3. Perhatikan petunjuk non-verbal dari farmakologi
ketidaknyamanan
4. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
S : keluarga klien mengatakan klien tidak S : keluarga klien mengatakan klien S : keluarga klien mengatakan klien tidak nafsu
nafsu makan dan klien merasa cepat tidak nafsu makan dan klien merasa makan dan klien merasa cepat kenyang
kenyang cepat kenyang
O:
O: O:  Klien tampak tidak menghabiskan
 Klien tampak tidak menghabiskan  Klien tampak tidak menghabiskan makanannya
makanannya makanannya
A : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
A : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari A : ketidakseimbangan nutrisi kurang kebutuhan
kebutuhan dari kebutuhan
P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervens  Menganjurkan makan sedikit tapi sering
 Menganjurkan makan sedikit tapi  Menganjurkan makan sedikit tapi
sering sering

Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

Hari 1 Hari 2 Hari 3
S: S: S:

 Pasien mengatakan lemas  Pasien mengatakan lemas  Pasien mengatakan lemas

 Pasien mengatakan tidak bisa berjalan  Pasien mengatakan tidak bisa berjalan  Pasien mengatakan tidak bisa berjalan sendiri
sendiri sendiri O:
O: O:
 Keletihan
 Keletihan  Keletihan  Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas  Ketidaknyamanan setelah beraktivitas  Bartel index : skor 10 (sedang)
 Bartel index : skor 10 (sedang)  Bartel index : skor 10 (sedang) A : Intoleran Aktivitas Belum teratasi
A : Intoleran Aktivitas Belum teratasi A : Intoleran Aktivitas Belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
P: Lanjutkan Intervensi P: Lanjutkan Intervensi
 Membantu klien dalam melakukan aktivitas
 Bantu pasien untuk menidentifikasi  Bantu pasien untuk menidentifikasi sehari-hari
aktivitas yang mampu dilakukan aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
 Bantu untuk memilih aktivitas  Bantu untuk memilih aktivitas sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
konsisten yang sesuai dengan konsisten yang sesuai dengan sosial
kemampuan fisik, psikologi dan sosial kemampuan fisik, psikologi dan  Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi sosial yang disukai
aktivitas yang disukai  Bantu pasien untuk mengidentifikasi  Sediakan penguatan positif jika aktif
 Sediakan penguatan positif jika aktif aktivitas yang disukai beraktifiatas
beraktifiatas  Sediakan penguatan positif jika aktif
beraktifiatas