FORMAT PENGUMPULAN DATA PHBS TATANAN SEKOLAH

Nama Sekolah :
Tanggal :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah pakaian dan badan bersih, serta kuku bersih dan pendek ?
(mandi sehari dua kali dan memeotong kuku secara teratur
seminggu sekali)
2 Apakah selalu menggunakan air bersih ?
3 Apakah tempat wudhu dalam keadaan bersih ?
4 Apakah siswa/i dan pengelola membuang air besar di jamban atau
WC ?
5 Apakah asrama dan halaman dalam keadaan bersih ? (tidak ada
sampah berserakan)
6 Apakah ruang belajar selalu bersih ?
7 Apakah ada siswa/i yang pernah dilatih menjadi kader UKS ?
8 Apakah ada kegiatan UKS di lingkungan sekolah ?
9 Apakah terseedia bak penampungan air yang bebas jentik ?
(dikuras minimal satu minggu dua kali)
10 Apakah siswa/i selalu menggunakan garam beryodium saat
memasak ?
11 Apakah siswa/i mengonsumsi makanan dengan gizi seimbang ?
(tersedia minimal tiga jenis makanan dalam satu kali makan)
12 Diaman pemeriksaan kesehatan dilakukan jika ada siswa/i yang
memebutuhkan ? (rumah sakit, puskesmas, pustu, polindes, dokter
atau lainnya)
13 Apakah siswa/i dan pengelola tidak ada yang merokok di
lingkungan sekolah?
14 Apakah siswa/i dan pengelola pernah mendengar informasi
tentang AIDS ?
15 Apakah siswa/i menjadi peserta JPKM (dana sehat, Askes, dan
asuransi kesehatan lainnya)
JUMLAH

Keterangan :
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaba YA sebanyak 1-5
Klasifikasi II : Jika jumlah jawaba YA sebanyak 6-10
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaba YA sebanyak 11-14
Klasifikasi I : Jika jumlah jawaba YA sebanyak 15