DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO

PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH

KECAMATAN TENGAH ILIR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: 445/ /PKM-LBM/2018

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Lubuk

Mandarsah
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah Rafki Asrib, AMAK
NIP. 19890922 201101 1 002
3 a. Pangkat/Golongan a. Penata Muda/ III a
b. Jabatan/Instansi b. Pengelola Program Malaria
4 Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Menghadiri Pertemuan
Asistensi Entri Data E-Sismal Malaria
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Mobil
6 a. Tempat Berangkat a. Lubuk Mandarsah
b. Tempat Tujuan b. Kantor Dinas Kesehatan Kab. Tebo
7 c. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
d. Tanggal Berangkat b. 7 September 2018
e. Tanggal Harus Kembali c. 7 September 2018
8 Pengikut : Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan

Dikeluarkan di : Lubuk Mandarsah

Tanggal : 7 September 2018

Kepala UPTD Puskesmas

Lubuk Mandarsah

Dwi Harianto, AMK

NIP. 19800805 2000604 1 013
 I. Berangkat dari : Lubuk Mandarsah
(Tempat Kedudukan) :
Ke : Dinkes Kab. Tebo
Pada Tanggal : 1 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas

Lubuk Mandarsah

Dwi Harianto, AMK

NIP. 19800805 200604 1 013

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................) (....................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di :
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal :

Dan telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas

Lubuk Mandarsah

Dwi Harianto, AMK

NIP. 19800805 200604 1 013

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan negara. Apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.