DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIKO KEC. KOTA TERNATE UTARA
JL. PEMUDA KEL. SANGAJI TELP. (0921) 3121941 KODE POS 97727
Email : puskesmassiko@gmail.com
T E R NAT E
FROM CHECKLIST PEMBERIAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN RAWAT INAP
BULAN :
NO HARI/TANGGAL NO.REKAM MEDIK NAMA PASIEN UMUR RUANGAN DIAGNOSA PESANAN MAKANAN PASIEN DISTRIBUSI MAKANAN PARAF PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PAGI :
SIANG :
MALAM :
PAGI :
SIANG :
MALAM :
PAGI :
SIANG :
MALAM :
PAGI :
SIANG :
MALAM :
Mengetahui
Koordinator Rawat Inap Koordinator UPKG
FROM CEKLIST PELAKSANAAN ASUHAN GIZI DAN RESPON PASIEN TERHADAP TERAPI GIZI
BULAN :
NO.REKAM
NO HARI/TANGGAL MEDIK NAMA PASIEN UMUR RUANGAN DIAGNOSA ASUHAN GIZI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Koordinator Rawat Inap
9 10 10
Mengetahui
Koordinator UPKG