Sekretariat : Jl.

Hang Jebat III Blok F-3 (Kampus Akademi Gizi Jakarta) Po Box 6007 -KBYB Jakarta 12120 – INDONESIA
Telepon : (021) 739 6403, 724 6971, Fax (021) 739 6403, 7395383, email: dpp_persagi@yahoo.com

Formulir Pembuatan
Kartu Tanda Anggota (KTA)
PERSAGI

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………..

2. Nama dalam KTA : …………………………………………………………………………………..

*(yang akan dicantumkan di dalam KTA)

3. Nomor KTP :

4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………..

5. Agama : …………………………………………………………………………………..

6. Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………..

7. Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………..

8. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

9. Kode Pos : …………………………………………………………………………………..

10. No HP : …………………………………………………………………………………..

11. Email : …………………………………………………………………………………..

12. Keangotaan Daerah (DPD) : …………………………………………………………………………………..

13. Keangotaan Cabang (DPC) : …………………………………………………………………………………..

14. Pendidikan :

 D3 (Nama Institusi, Peminatan, Tahun Lulus) ……………………………………………………………

 S1 (Nama Institusi, Peminatan, Tahun Lulus) ……………………………………………………………

 S2 (Nama Institusi, Peminatan, Tahun Lulus) ……………………………………………………………

 S3 (Nama Institusi, Peminatan, Tahun Lulus) ……………………………………………………………

 Sekretariat : Jl. Hang Jebat III Blok F-3 (Kampus Akademi Gizi Jakarta) Po Box 6007 -KBYB Jakarta 12120 – INDONESIA
Telepon : (021) 739 6403, 724 6971, Fax (021) 739 6403, 7395383, email: dpp_persagi@yahoo.com

15. Instansi/Kantor Tempat Bekerja : ………………………………………………………………….

16. Alamat Instansi/Kantor Tempat Bekerja : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….