A.

IDENTITAS PASIEN
1. Nama : An. SPA
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tanggal lahir : 4 Desember 2004
4. Usia : 13 tahun
5. Nama Orang Tua : Ny. SM (34 tahun/ibu rumah tangga
(Usia/Pekerjaan) Bp. E (42 tahun/pegawai swasta)
6. Alamat : Jl. Penumping No. 73A RT 04/15 Yogyakarta
7. Tanggal masuk rumah sakit : 9-12-2017 pukul 19.30
8. Ruang perawatan : Galilea 3 / 10 B

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan pasien dan ibu pasien di bangsal anak RS. Bethesda pada
tanggal 11 Desember 2017.

1. Keluhan utama
Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
 1 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (8 Desember 2017)
Pasien mengalami sesak nafas setelah jalan kaki pulang sekolah, Sejak beberapa
minggu sebelumnya, pasien sering merasakan sesak tetapi pasien tidak diberi pengobatan
apapun. Pasien mengatakan bahwa sering sesak hampir setiap hari dan pada malam hari
sering merasakan batuk dan sesak lebih dari 2 kali per minggu.
 Hari Saat Masuk Rumah Sakit (9 Desember 2017)
Pasien dibawa ke IGD RS Bethesda Yogyakarta sekitar pukul 16.45 karena sesak
yang memberat. Pasien juga mengalami batuk berdahak dan terdengar suara mengi,
demam 37,9°C, pilek, pusing, dan pasien mengalami muntah 1 kali. Kemudian anak
diberikan nebulisasi dan di rawat inap di bangsal G3 ruang 10B
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Asma (+)  pasien mengalami asma sejak 1 tahun yang lalu
- TB anak (+) pada umur 3 bulan. Sempat putus obat, kemudian diulangi pengobatan
sampai selesai.
- ISPA (-)
- Kejang (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Asma (+)  nenek pasien menderita asma sampai sekarang
- TB (+)  adik pasien pernah terkena TB pada saat 4 bulan. Sudah dilakukan
pengobatan sampai tuntas.
- Kejang demam (-)
- ISPA (-)
- DM (-)
- Hipertensi (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Penyakit jantung (-)
- Keganasan (-)

5. Riwayat Alergi:
- Pasien mempunyai riwayat alergi makanan yang mengandung protein tinggi.
- Ibu pasien mempunyai riwayat alergi dingin dan makanan yang mengandung
protein tinggi
 6. Genogram

gambar 1. Genogram pasien

Keterangan :

: Riwayat alergi

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai
pegawai swasta dan Ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Pembiayaan rumah sakit
menggunakan dana pribadi.
Kesan : keadaan sosial ekonomi baik.
8. Lifestyle
 Aktivitas sehari-hari :
o Pasien adalah anak yang aktif. Pasien duduk di kelas 6 SD. Keseharian
pasien bersekolah dan bermain bersama temannya.
o Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan adik kandungnya
o Tempat tinggal : Rumah pasien berada di daerah yang tidak terlalu padat.
Rumah memiliki pencahayaan yang baik dan tidak lembab serta memiliki
ventilasi yang cukup.
 Pola makan :
o Frekuensi makan minum : makan 3 kali sehari, tidak ada penurunan nafsu
makan, minum cukup
o Jenis makanan : sesuai dengan menu keluarga (nasi, lauk pauk, sayur, buah,
susu)

9. Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

 Antenatal care : Kunjungan antenatal dilakukan rutin lebih dari 4 kali ke bidan
selama kehamilan
 Riwayat penyakit saat hamil : jatuh saat hamil (-), hipertensi (-), diabetes (-)
 Selama hamil ibu mengkonsumsi asam folat, obat penambah darah, dan vitamin
 Partum : lahir cukup bulan (aterm), persalinan secara normal. Berat badan saat
lahir 3500 gram dengan panjang badan 46 cm.
 Post-partum : Setelah lahir keadaan bayi sehat, kulit kemerahan, langsung
menangis dengan kuat, gerak aktif, air ketuban jernih.
Kesan : riwayat ANC, kehamilan, dan persalinan baik

10. Riwayat makan

 Usia 0-6 bulan : 4 bulan pertama ASI, kemudian ditambah dengan bubur bayi
 Usia 6 bulan – 2 tahun : ASI, bubur saring, MPASI
 Usia 2 tahun – sekarang : susu formula, makan sesuai menu keluarga
Kesan : pemberian ASI tidak ekslusif, MPASI, dan makan baik
11. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
BBL : 3500 gram
BB sekarang : 33 kg
TB sekarang : 145 cm
BMI : BB/(TB)2 : 33/(1,45)2 : 15,695
Usia Motorik kasar Motorik halus Bahasa Sosial
3 bulan Mengangkat Memegang Tertawa / Bisa tersenyum
kepala mainan berteriak
4 bulan Membalik Mengamati Menoleh ke arah Mengamati
badan suara tangannya
6 bulan Duduk Menggaruk Menirukan kata- Memasukkan
manic-manik, kata makanan ke
meraih mulut
10 bulan Bangkit untuk Mengambil Berbicara satu Melambaikan
berdiri kubus kata tangan,
meminta
12 bulan Berjalan Menaruh kubus Berbicara dua Menirukan
berpegangan di cangkir kata kegiatan
14 bulan Berjalan sendiri Mencorat-coret Berbicara 3 kata Menggunakan
sendok garpu
20 bulan Berjalan naik Menyusun Kombinasi kata Membuka
tangga menara dari pakaian
kubus
 2 tahun Melempar bola Menyusun Bicara sebagian Gosok gigi
menara dari dimengerti dengan bantuan
kubus
3 tahun Berdiri 1 kaki 2 Menggoyangkan Menyebut 1 Mencuci dan
detik ibu jari warna mengeringkan
tangan
4 tahun Berdiri 1 kaki 4 Menggambar Mengetahui 3 Memakai baju
detik orang 3 bagian kata sifat
5-6 Dapat Dapat Merangkai Patuh pada
tahun menendang menggambar kalimat dengan perintah
dan mewarnai baik
7-8tahun Aktivitas Membuat Berkomunikasi Mempunyai
keseharian aktif kerajinan secara lisan dan teman bermain
tulisan dengan dan bermain
baik bersama
9-12 Aktif dalam Bermain alat Dapat membuat Aktif dalam
tahun olahraga dan musik dan cerita karangan kegiatan di
permainan permainan lingkungan
olahraga sekolah
Anak dapat
mengikuti
pelajaran
dengan baik
13 tahun Pasien duduk di Dapat bermain Dapat menulis Menjadi ketua
kelas 6 SD, beberapa alat puisi dan kelas dan ketua
prestasi anak musik dan membuat cerita ekstrakulikuler
baik. membuat dalam Bahasa tari di
kerajinan tangan inggris sekolahnya
Sering
mengikuti
lomba dan
ekstrakulikuler
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

12. Riwayat Imunisasi :

Imunisasi dasar :
Hepatitis B : 3 kali (usia 0, 1,6 bulan)
BCG : 1 kali (usia 2 bulan)
 DPT : 3 kali (usia 2,4,6)
Polio : 4 kali (usia 0, 2,4,6)
Campak : 1 kali (usia 9 bulan)

Imunisasi tambahan :
DT (Difteri Tetanus) dan campak : kelas 1 SD
Td : kelas 2 dan 3 SD

Kesan: Imunisasi wajib dasar dan tambahan telah diberikan sesuai dengan usia

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pasien diperiksa tanggal 11 Desember 2017 di Bangsal anak RS. Bethesda Yogyakarta
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
3. Vital sign :
 HR : 92x/menit, teraba kuat, regular
 Suhu : 37°C
 RR : 20x/menit
4. Berat badan : 33 kg
Tinggi badan : 145 cm
5. Status Generalis
 Status Lokalis:
Kepala

- Kepala : Normocephali
- Mata : Hematoma (-), Konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+), mata cekung (-)
- Hidung : Nafas cuping hidung (-), discharge hidung(-)
- Mulut : Mulut sianosis (-), mukosa oral basah
- Telinga : Edema (-), discharge telinga (-), kelainan anatomi (-)
Leher
 - KGB: teraba massa (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-).

Thorax (Cor)

- Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC 5 linea aksilaris anterior sinista
- Perkusi batas jantung: Jantung redup dengan kesan kontur jantung normal
- Auskultasi : S1-S2 tunggal reguler, Bising jantung (-)
Thoraks Pulmo

- Inspeksi : Gerakan dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkosta(-)

- Palpasi : Tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-)
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
- Auskultasi : Bronkial (+/+), rhonki (+/+), wheezing (+/+).
Abdomen

- Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-).

- Auskultasi : Peristaltik usus (+)
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Abdomen teraba supel, pembesaran organ intra abdomen (-), nyeri
tekan (-), turgor dan elastisitas kulit baik.
Hepar : teraba pembesaran (-), nyeri (-)

Lien : teraba pembesaran (-), nyeri (-)

Ekstremitas

EKSTREMITAS ATAS BAWAH

Kekuatan 5/5 5/5
Edema -/- -/-
Rabaan Hangat/hangat Hangat/hangat
Capillary refill <2 detik <2 detik

Anogenital : tidak diperiksa

Resume anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien :

 Anak SPA berumur 13 tahun datang ke IGD RS Bethesda Yogyakarta pukul 16.45
dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan memberat sejak 1 hari yang lalu saat berjalan
kaki pulang sekolah. Pasien sebenernya sering merasakan sesak nafas tetapi tidak diberi
pengobatan apapun.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak, dan terdengar suara mengi, demam
(37,9°C), pilek, pusing, dan muntah 1 kali. Kemudian anak diberi nebulisasi dan di rawat
inap di bangsal G3 ruang 10 B.
Pada pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum sedang, kesadaran compos
mentis, suhu 37 °C, berat badan kurang (underweight). Pada pemeriksaan thoraks (pulmo)
terdengar suara bronkial paru dan terdapat ronkhi dan wheezing pada kedua lapang paru.

D. Diagnosis
 Diagnosis sementara
- Asma bronkial serangan sedang episodik persisten sedang dengan
underweight
 Diagnosa banding
- Bronkitis
- Pneumonia
E. PLANNING
 Monitoring keadaan umum dan vital sign pasien
 Pemeriksaan darah lengkap
 Foto Rontgen thoraks
 Pemeriksaan spirometri/Peak flow meter

F. TATA LAKSANA
- Cairan
Kebutuhan cairan BB: 33 kg (Menggunakan Rumus Holiday Segar)
Untuk 10 kg pertama : 100 ml/kgBB  100 x 10 = 1000 ml
Untuk 10 kg kedua : 50 ml/kgBB  50 x 10 = 500 ml
Untuk 13 kg berikutnya : 20 ml/kgBB  20 x 13 = 260 ml
Kebutuhan total cairan adalah 1760 ml/hari
Tetes mikro = 1/3x Kebutuhan cairan x factor tetes = 1/3 x 1760 ml x 60 = 24,4 (24) tpm
Waktu (jam x menit) 24 x 60

Tetes makro = 1/3x Kebutuhan cairan x factor tetes = 1/3 x 1760 ml x 20 = 8,14 (8) tpm
Waktu (jam x menit) 24 x 60
- Bronkodilator
Ventolin sebagai bronkodilator diberikan secara nebulisasi 2x/hari. Dosis 2,5 mg.
R/salbutamol nebule mg 2,5 amp no V
s.pro.nebule
- Kortikosteroid
Saat serangan: Prednison oral dosis 40-60 mg/hari diberi 1x/hari (selama 3-5hari)
R/Prednison tab mg 5 no VIII
s.1.d.d.tabVIII (single dose)
Untuk pengontrol (controller) : Budesonide inhalasi 200-400 mikrogram 1x/hari
R/Budesonide inhaler mcg 200 fl no I
s.1.d.d.puff 1
- Mukolitik
Ambroxol 1,2-1,6 mg/kgBB/hari, diminum 3x/hari
1,2 x 33 kg = 39,6 / hari dibagi 3 kali sehingga dosis yang dibutuhkan 14 mg tiap
pemberian
R/ Ambroxol tab mg 30 No X
s.3.d.d.tab1/2
- Antihistamin
Cetirizine untuk anak usia >12 tahun yaitu : 10 mg (1 tablet) diberi 1 kali sehari
R/Cetirizine tab mg 10 No X
s.1.d.d.tab 1
- Paracetamol
Dosis paracetamol adalah 10-15 mg/kgBB/kali
10 mg x 33 kg = 330 mg/kali
R/Paracetamol tab mg 500 No X
s.p.r.n.3.d.d.tab 3/4
 Bila pada pemeriksaan darah lengkap, ditemukan leukositosis maka ditambah :

- Antibiotik
Dosis eritromisin 30-50mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis.
30mg x 33kg = 990 mg : 3 = 330 mg/kali
Eritromisin 330 mg, 3x/hari selama 7 hari.
R/eritromisin tab mg 500 No XXI
s.o.8.h.tab 1

G. EDUKASI

- Menginformasikan mengenai keadaan pasien berdasarkan pemeriksaan fisik dan

kemungkinan diagnosa pasien, juga meminta persetujuan pemeriksaan penunjang untuk
mendukung diagnosis
- Anak dijauhkan dari paparan polusi udara dan aktivitas fisik yang berlebihan
- Bagi anggota keluarga yang tinggal serumah di edukasi untuk tidak merokok
- Jika anggota keluarga ada yang sedang batuk untuk mengenakan masker
- Pastikan Ventilasi rumah memadai
- Menginformasikan tentang penanganan asma di rumah
- Mengedukasi anak untuk cukupi kebutuhan nutrisi dengan makanan gizi seimbang

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Quo ad funtionam : Dubia ad bonam