PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Asisten administrasi dan kebersihan di rumah sakit
Alamat :-
Agama :-
Suku :-
Pendidikan :-
Lama berkerja :-

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Sakit di seluruh badan, nyeri otot dan sendi, serta badan terasa
sangat lemas
2. Lama keluhan : -
3. Kualitas keluhan : -
4. Faktor pencetus : Tangan klien pernah beberapa kali terluka karena terkena bekas
botol obat, dan sekitar 3 bulan lalu tertusuk jarum bekas suntikan
sebanyak 2x (transmisi virus hepatitis B)
5. Faktor pemberat : Klien jarang sekali menggunakan APD (alat perlindungan diri)
ketika melakukan tugasnya
6. Upaya yg. telah dilakukan : -
7. Diagnosa medis : Hepatitis B

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Tn D usia 50 Tahun masuk ke ruang rawat inap penyakit dalam dengan keluhan utama sakit
di seluruh badan, nyeri otot dan sendi, serta badan terasa sangat lemas.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Klien menyatakan pernah beberapa kali tangannya
terluka karena terkena bekas botol obat, dan sekitar 3 bulan lalu tertusuk jarum bekas
 suntikan sebanyak 2x. Namun semenjak itu tidak ada keluhan yang dirasakan cukup
mengganggu.

E. Riwayat Keluarga
Tidak terkaji

F. Riwayat Lingkungan
Lingkungan pekerjaan: Klien bekerja sebagai asisten administrasi dan kebersihan di salah
satu rumah sakit tipe dengan tugas utama adalah membersihkan sampah medis (alat dan
bahan medis habis pakai)
Bahaya kecelakaan di tempat kerja: kontaminasi sampah medis (seperti bekas botol obat
dan suntikan)

G. Pola Aktifitas-Latihan
Tidak terkaji

H. Pola Nutrisi Metabolik

Tidak terkaji

I. Pola Eliminasi
 BAB:
- Warna: Feses Nampak berwarna pucat

 BAK:
- Warna: Urin Nampak berwarna lebih gelap (meskipun klien tidak mengalami dehidrasi)

J. Pola Tidur-Istirahat

Tidak terkaji

K. Pola Kebersihan Diri

Tidak terkaji

L. Pola Toleransi-Koping Stres

M.Konsep Diri
N. Pola Peran & Hubungan

O. Pola Komunikasi
Tidak terkaji

P. Pola Seksualitas

Tidak terkaji

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

Tidak terkaji
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: klien Nampak kurus
 Kesadaran: compos mentis
 Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : 100/60 mmHg (Hipotensi)
- Suhu : 37oC (N)
- Nadi : 80 x/menit (N)
- RR : 17 x/menit (N)
 Tinggi badan: 170 cm
 Berat badan: 50 kg
 IMT = BB (kg) : TB (m)² = 50 : 2,89 = 17,3 (underweight)
2. Kepala & Leher
a. Kepala : -
b. Mata:
 Sklera: ikterik (kekuningan)
c. Hidung: -
d. Mulut & tenggorokan: -
e. Telinga: -
f. Leher: -

3. Thorak & Dada: -

4. Payudara & Ketiak: -

5. Punggung & Tulang Belakang: -

 6. Abdomen
 Inspeksi:
 Palpasi:
 Perkusi: Perkusi hepar dan limpa mengindikasikan ada pembesaran
 Auskultasi:
7. Genetalia & Anus: -
8. Ekstermitas ( kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/ nyeri tekan,
pergerakan): nyeri otot dan sendi

9. Sistem Neorologi (SSP : I –XII, reflek, motorik,sensorik)

10. Kulit & Kuku

 Kulit: ( warna, lesi, turgor, jaringan, parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
kulit secara umum nampak kekuningan diserta ruam kulit di beberapa bagian

 Kuku: (warna. Lesi, bentuk, pengisian, kapiler): -

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

 SGOT: 60 U/L ( (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) atau juga dinamakan
AST (Aspartat Aminotransferase) merupakan enzim yang dijumpai dalam otot jantung
dan hati N : 0 - 35 U/L pada kasus ini meningkat
 SGPT: 75 U/L (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase) atau juga dinamakan ALT
(Alanin Aminotransferase) merupakan enzim yang banyak ditemukan pada sel hati
serta efektif untuk mendiagnosis destruksi hepatoseluler. N : 3 - 36 U/L. Pada kasus
ini meningkat
 HBSAg (+) HBSAg merupakan kompleks antigen yang ditemukan pada permukaan
VHB. Adanya antigen ini menunjukkan infeksi akut atau karier kronis yaitu lebih dari 6
bulan.
 HBCAg (+) HBCAg merupakan antigen spesifik yang berhubungan dengan 27 nm
inti pada VHB
 Bilirubin serum total: 2,3 mg/dl (N : <1,5 mg/dl) Hiperbilirubin
 USG abdomen: hepatomegaly dengan fatty liver, splenomegaly
 Albumin: 2.1 g/dl (N :3,5 -5 g/dl) hipoalbumin
  globulin 2 g/dl (N : 3,2 – 3,9 g/dl) menurun
 ALP 112 U/L (N : 35 – 100 U/L) meningkat

T. Terapi ( medis, Rehabmedik, nutrisi)