FORM PERLAPORAN KEGIATAN PARIWISATA

KATEGORI: HOTEL, INN, PONDOK/WISMA, KOS MEWAH, & MELATI,

,
Identitas Pemrakarsa

1. Nama Perusahaan :

Alamat Lengkap :

Nomor Telephone/Fax :

2. Penanggung Jawab

Nama :

Jabatan :

Alamat Lengkap

Nomor Telephone/Fax :

3. Bidang Usaha :

Nama Hotel :

Alamat Lengkap: :

Desa/ Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Nomor Telephone/Fax :

Jenis Perizinan yang sudah dimiliki pada saat dokumen dibuat :

Tabel 1. Jenis Izin/ Rekomendasi yang Dimiliki

Jenis Izin/ No. dan Tanggal Masa
No Pemberi Izin
Rekomendasi Penerbitan Berlaku s.d.

1.
 2.

3.

4.

5.

Lengkapi :

Fotocop SITU, SIUP, TDP, Site Plan, Izin Penyelenggara Jasa Hotel, KTP Pemilik Usaha,

Tabel 2. Jenis Pekerjaan dan Jumlah Karyawan KLinik

Jenis Kelamin Daerah Asal Pendidikan

Klasifikasi Pekerja WNI AK/

W
Pria n Jlh WNA SD SLTP SLTA
t Umum Lokal PT

1. General Manager

2. Admistrasi

3. Accounting

4. Sales/ Marketing

5. Promosi/PR

6. Front Office

7. Food, Beverage

8. Housekeeping

9. Logistik

10. Engineering

11. Security

Jumlah

Tabel 3. Fasilitas Hotel

No Jenis Fasilitas Jumlah Kapasitas Keterangan

1 Cafe

2 Meeting Room I

3 Meeting Room II

4 Fitness Room
5 Kolam Renang

6 Ballroom

Tabel 4. Energi Listrik yang digunakan

Kapasitas
Jenis Energi Pemakaian / Bulan Sumber
Terpasang

Tabel 5. Penggunaan Air

Satuan Volume Sumber

Jenis Durasi
No. Kapasitas (liter/org/ Pemakaian
Pemakaian Pemakaian Air
hari) (m3/hari) PDAM
Tanah

1. MCK

2. Klinik

3. Karyawan

4. Dapur

Total volume maksimal pemakaian air/hari

Tabel. 6. Alat Penunjang Keselamatan Hotel *

No. Jenis Peralatan Kapasitas Jumlah (Unit) Terpasang

1.

2.

3.

4.
 Tabel 7. Penggunaan Kendaraan

Jenis
No. Penggunaan Volume/Satuan Waktu
Kendaraan

1.

2.

Lampirkan Foto-Foto Mobil Operasional

Tabel 8. Penggunaan Bahan Bakar, dan Pelumas

Penggunaan Kebutuhan per hari dan

No. Penggunaan
Bahan Bakar per bulan

1.

2.

3.