INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS
JENIS PUSKESMAS
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT
No. Parameter
1 2
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur tranportasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lai
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrator kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan tindakan
18 Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
20 Ruangan ASI
21 Ruangan promosi kesehatan
22 Ruangan farmasi
23 Ruangan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan
25 Laboratorium
26 Ruangan Sterilisasi
27 Ruangan penyelenggaraan makanan
28 Kamar mandi
29 Gudang umum
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan
31 Sumber air bersih
32 Sistem pembuangan limbah
33 Sumber daya listrik
34 Sistem komunikasi
35 Sistem proteksi petir
36 Alat pemadam kebakaran
37 Kendaraan Puskesmas Keliling
38 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan
Minimal 80%umum :
jenis peralatan set
a pemeriksaan umum tersedia, terdiri
dari:
1 Anuskop
2 Baki logam tempat alat steril bert
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 1
4 Buku Ishihara Tes
Corong telinga/ Speculum telinga
5 ukuran
kecil, besar, sedang
6 Emesis basin/ Nierbeken besar
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 208 1
8 Handle kaca laring
9 Handle kaca nasopharing
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
12 Kaca pembesar untuk diagnostik
13 Lampu kepala/ Hed Lamp + Adap 1
14 Lampu senter untuk periksa/ pen l 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan r 1
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3 1
17 Metline (pengukur lingkar pinggan 1
18 Opthalmoscope
19 Otoscope
20 Palu reflex
21 Pelilit kapas/ Catton applicator
22 Skinfold calliper
23 Snellen Chart 2 jenis (E chart +
24 Spekulum vagina (cocor bebek) s
25 Spekulum hidung dewasa
26 Sphygmanometer untuk dewasa
27 Stetoskop untuk dewasa
Sudip lidah logam/ spatula lidah
28 logam
panjang
Sudip lidah 12 cm
logam/ spatula lidah
29 logam panjang 16,5 cm
30 Tempat tidur periksa dan perleng
31 Termometer untuk dewasa
32 Timbangan dewasa
33 Tonometer Schiotz
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 Sphygmanometer/ tensimeter
2 Stetoskop
3 Timbangan dewasa
4 Timbangan anak
5 Senter
6 Termometer
40 Set tindakan
Minimalmedis/
80% jenisgawatperalatan
darurat: set
a tindakan medis/ gawat darurat
Bakiterdiri
tersedia,
1 bertutuplogamdari:
tempat alat steril
2 Collar Brage/ Neck Collar anak
3 Collar Brage/ Neck Collar dewasa
Corong telinga/ Speculum telinga
4 ukuran
kecil, besar, sedang
5 Doppler
6 Dressing Forceps
7 EKG*
8 Emesis basin/ Nierbeken besar
9 Forceps Aligator
10 Forceps Bayonet
Guedel Airway (Oropharingeal
11 Airway)
12 Gunting bedah standar, lengkung
Gunting bedah standar, lengkung,
13 ujung
Gunting tajam/tajam
bedah standar, lengkung,
14 ujung tajam/tumpul
Gunting bedah
15 ujung tumpul/tumpul standar, lengkung,
Gunting bedah standar, lurus
16 ujung
Gunting tumpul/tumpul
bedah standar, lurus
17 ujung tajam/tajam
Gunting
18 ujung bedah standar, lurus
tajam/tumpul
19 Gunting pembalut
20 Gunting pembuka jahitan lurus
21 Handle kaca laring
22 Handle kaca nasopharing
23 Hooked probes
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
26 Kait dan kuret serumen
27 Kanula hidung anak
28 Kanula hidung dewasa
29 Klem
Klem arteri
arteri 12
14cmcmlengkung,
(Kocher)
30 dengan gigi 1x2 (Halstead-
Klem arteri, 12 cm lengkung,
Mosquito)
31 tanpa
gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri 12 cm lurus, dengan
32 gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem
33 gigi arteri, 12 cm lurus, tanpa
(Halstead-Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly)
Klem/ pemegang jarum jahit, 18
35 cm
(Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit
36 alat steril (23 cm)
37 Korentang, penjepit sponge
38 Kursi roda
39 Lampu kepala
40 Laringoskop anak
41 Laringoskop dewasa
42 Laringoskop neonatus bilah lurus
43 Magill Forceps
44 Nebulizer
45 Otoscope
46 Palu reflex
47 Pinset alat, bengkok (Remky)
48 Pinset anatomis 14,5 cm
49 Pinset anatomis 18 cm
50 Pinset bedah 14,5 cm
51 Pinset bedah 18 cm
52 Pinset epilasi
53 Pinset telinga
Pinset insisi Hordeolum /
54 Chalazion
55 Resusitator
sungkup
anak-anak dan
Resusitator neonatus dan
56 sungkup
57 Resusitator dewasa dan sungkup
58 Retraktor, pembuka kelopak mata
59 Semprit gliserin
60 Silinder korentang steril
61 Skalpel, tangkai pisau operasi
62 Splak
63 Spekulum hidung
64 Spekulum mata
65 Sphygmanometer untuk anak
66 Sphygmanometer untuk dewasa
67 Stand lamp untuk tindakan
68 Standar infus
69 Steteskop anak
70 Steteskop dewasa
71 Steteskop janin/ Laenac
72 Suction pump (alat penghisap)
Sudip lidah logam/ spatula lidah
73 logam
panjang
Sudip lidah 12 cm
logam/ spatula lidah
74 logam panjang 16,5 cm
75 Tabung oksigen dan regulator
Tempat tidur periksa dan
76 perlengkapannya
77 Thermometer anak
78 Thermometer dewasa
79 Timbangan anak
80 Timbangan dewasa
81 Tissue Forceps
82 Torniket karet
83 Usungan (brankar)
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 Set alat bedah minor
2 Sumber oksigen siap pakai
41 Set pemeriksaan kesehatan ibu :
a Minimal 80% jenis peralatan set
pemeriksaan kesehatan ibu, terdiri dari:
1 1/2 Klem Korcher
2 Anuskop
3 Baki Instrumen dengan bertutup
4 Baki logam tempat alat steril bert
5 Doppler
6 Gunting Benang
7 Gunting Verband
8 Korcher Tang
9 Mangkok untuk Larutan
10 Meja Instrumen / Alat
11 Meja Periksa Ginekologi dan Kurs
12 Palu reflex
13 Pen Lancet
14 Pincet Anatomi Panjang
15 Pinset Anatomi Pendek
16 Pinset Bedah
17 Silinder korentang steril
18 Sonde Mulut
19 Spekulum vagina (cocor bebek) Be
20 Spekulum Vagina (cocor bebek) Ke
21 Spekulum Vagina (Cocor bebek)
22 Spekulum Vagina (Sims)
23 Sphygmomanometer Dewasa
24 Stand Lamp untuk tindakan
25 Stetostok Dewasa
26 Stetoskop Janin / Fetoscope
27 Sudip lidah logam / spatula lid
28 Sidin lidah logam / Spatula lid
29 Tampon tang
30 Tempat tidur periksa
31 Termometer Dewasa
32 Timbangan Dewasa
33 Torniket karet
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 Stetoskop Janin
2 Stetoskop Dewasa
3 Sphygmomanometer / tensimeter
4 Termometer
5 Palu Reflex
6 Timbangan Dewasa
42 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
Minimal 80% jenis peralatan set
a pemeriksaan
Kesehatan anak Tersedia ;
1 Alat Pengukur Panjang Bayi
2 Flowmeter anak ( high flow )
3 Flowmeter neonatus ( low flow )
4 Lampu periksa
5 Pengukur lingkar kepala
6 pengukur tinggi badan anak
7 Spygmomanometer dan manset a
8 Stetoskop Pediatric
9 Termometer Anak
10 Timbangan Anak
11 Timbangan Bayi
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 Timbangan Anak
2 Alat Pengukur Panjang Bayi
3 Stetoskop
4 Termometer
43 Set Pelayanan KB
Minimal 80% jenis peralatan set
a pelayanan
KB tersedia
Baki Logam Tempat Alat Steril
1 bertutup
2 Implant Kit
3 IUD Kit
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 Implant Kit
2 IUD Kit siap pakai
44 Set Pelayanan Imunisasi
Minimal 80% jenis peralatan set
a pelayanan
imunisasi tersedia
1 Vaccine Carrier
2 Vaccine Refrigerator
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 Coldchain / Vaccine Carrier
45 Set obstertri dan ginekologi
Minimal 80% Set obstertri dan ginekologi
Bak instrumen tertutp besar
1 (Obgin)
2 Bak instrumen tertutp kecil
3 Bak instrumen tertutp medium
4 Doppler
5 Doyeri Probe Lenkung
6 Endotracheal Tube dewasa 2,5
7 Endotracheal Tube dewasa 3
8 Endotracheal Tube dewasa 4
9 Gunting benang
10 Gunting Episiotomi
11 Gunting iris lengkung
12 Gunting operasi lurus
13 gunting tali pusat
14 Klem fester / klem ovum
15 Klem kasa (korentang)
16 Klem kelly/ Klem kocher lurus
17 Klem linen beckhauss
18 Klem mosquito halsted lengkung
19 Klem mosquito halsted lurus
20 Klem pemasang klip hegenbarth
21 Lampu pemeriksa hologen
Masker Oksigen + kanula masker
22 dewasa
23 Meja Instrumen
24 Needle Holder matheiu
25 pelvimeter obstetrik
26 pinset jaringan (sirugis)
27 pinset jaringan semeken
28 Pinset Kasa (Anatomis)
29 Resusitator dewasa
30 Retraktor finsen tajam
31 Setengah kocher
32 Skapel No.3
33 Skapel No.4
34 Spekulum (Sims) Besar
35 Spekulum (Sims) kecil
36 Spekulum (Sims) medium
Spekulum cocor bebek grave
37 besar
38 Spekulum cocor bebek grave kecil
Spekulum cocor bebek grave
39 medium
40 Standar infus
41 Stetoskop Dewasa
42 Stetoskop Janin / Fetoscope
43 Stilet untuk pemasangan ETT
44 Tabung oksigen dan regulator
45 Tempat klem kasa (korentang)
Tempat tidur periksa (examination
46 bed)
47 Tempat tidur untuk persalinan
48 Tensimeter dewasa
49 Termometer dewasa
JUMLAH
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR
Minimal 80% Set insersi dan ekstraksi AKDR
1 Alogator ekstraktor AKDR
2 Gunting mayo CVD
3 Klem kasa lurus (Sponge foster Stra
4 klem penarik benang AKDR
5 Sonde uterus sims
6 tenakulum schroeder
JUMLAH
47 Set resusitasi bayi
Minimal 80% Set resusitasi bayi
1 Baby suction pump portable
2 Endotracheal tube 2,5
3 Endotracheal tube 3
4 Endotracheal tube 3,5
5 Endotracheal tube 4
6 Infant T piece resuscitator dengan
7 Infant T piece System
8 Laringoskop neonatus bilah lurus
9 Meja Resusitasi dengan pemanas
10 (Infant Radiant Warmer)
11 Penghisap Lendir Delee (neonatu
12 Pompa penghisap lendir Elektrik
13 Stetoskop duplex neonatus
JUMLAH
48 Set perawatan pasca persalinan
Minimal 80% jenis peralatan set
a perawatan
pasca persalinan tersedia
1 ARI timer
2 Boks Bayi
3 Sphygmomanometer Dewasa
4 Standar Infus
5 Stetoskop Anak
6 Tabung oksigen dan regulator
7 Tempat tidur dewasa
8 Termometer Anak
9 Termometer Dewasa
10 Timbangan bayi
JUMLAH
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop
2 Sphygmomanometer / tensimeter
49 Set Kesehatan gigi dan mulut
Minimal 80% jenis peralatan set
a kesehatan
gigi dan mulut tersedia
1 (Atraumatic
ART )
Restorative Treatment
Enamel
EksavatorAccess Cutter
Berbentuk Sendok
ukuran kecil
Eksavator ( Spoon Excavator
Berbentuk Sendok
Small) sedang ( Spoon Excavator
ukuran
Eksavator Berbentuk sendok
mediumbesar
ukuran ) ( spoon excavator
large ) ended applier and carver
Double
spatula plastik
hatchet
batu asah
2 bein lurus besar
3 bein lurus kecil
untuk air jet hand piece
4 Bor
(Kecepatan
intan kontra
tinggi)
angle
( round,
hand piece
5 conventional (kecepatan rendah)
6 (round,
ekskavatorinverted
berujungdandua
fissure)
( besar )
7 ekskavator berujung dua ( kecil )
Gunting Oprasi Gusi (wagner) ( 12
8 cm
)
9 Handpiece Contra Angle
10 handpiece Straight
kaca mulut datar no.4 tanpa
11 tangkai
12 klem/
( mathieu
pemegang jarum jahit
Standar)
Set
13 dari kursi gigi elektrik yang terdiri
:
kursi gigi
cuspidor unit
Meja Instrumen
foot controller untuk hand piece
kompresor oilless 1 PK
14 Jarum exterpasi
15 jarum K-File ( 15-40)
16 jarum K-File (45-80)
17 mikromotor
Light Curingdengan straight dan
18 contra angle hand piece (low
19 speed
pelindungmicrojari
motor portable)
:
:
:
:
:
:
:
:
Jumlah
minimal/ Jumlah Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75 Riil
3 4 5 6 7
1 Belum Isi Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing dan atau daerah rawan bencana
1 Belum Isi Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan mudah menggunakan transportasi umum yang tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja Puskesmas
1 Belum Isi Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau kendaraan Pusling
1 Belum Isi Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)
1 Belum Isi Cukup jelas
1 Belum Isi Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
1 Belum Isi Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan yang punya fungsi lain
1 Belum Isi Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan tenaga kesehatan lain
1 Belum Isi Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014, diletakkan di depan bangunan Puskesmas
1 Belum Isi Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan didinding atau depan bangunan Puskesmas
1 Belum Isi Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi kantor
1 Belum Isi Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat kerja Kepala Puskesmas
1 Belum Isi Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain dalam mendukung pelayanan kesehatan
1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pasien menunggu pelayanan
1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemeriksaan pasien umum
1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan gawat darurat
1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan mulut
1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemberian ASI
1 Belum Isi Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi dan konseling
1 Belum Isi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kefarmasian
1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan persalinan
1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat perawatan ibu pasca persalinan
1 Belum Isi Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan laboratorium
1 Belum Isi Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat melakukan sterilisasi alat
1 Belum Isi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat penyajian makanan
1 Belum Isi Cukup jelas
1 Belum Isi Cukup jelas
1 Belum Isi Cukup jelas
1 Belum Isi Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
1 Belum Isi Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke pihak yang berijin dari KLH)
1 Belum Isi Cukup jelas
1 Belum Isi Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio komunikasi, dll
1 Belum Isi Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap sambaran petir
1 Belum Isi Cukup jelas
1 Belum Isi Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
1 Belum Isi Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun ambulans air
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop, timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
0%
3 Belum Isi
2 Belum Isi
Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
Belum Isi
Belum Isi
Belum Isi
Belum Isi
Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
** Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
4 Belum Isi
4 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai
0%
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
2 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
4 Belum Isi
4 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
PRIORITAS
PRIORITAS
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa, sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan timbangan dewasa
0%
1 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
2 Belum Isi
5 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi, stetoskop, termometer
0% Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi, stetoskop, termometer
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
Belum Isi sesuai kebutuhan
Belum Isi sesuai kebutuhan
Belum Isi sesuai kebutuhan
Belum Isi sesuai kebutuhan
Belum Isi sesuai kebutuhan
Belum Isi sesuai kebutuhan
Belum Isi sesuai kebutuhan
Belum Isi sesuai kebutuhan
0
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
PRIORITAS
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit, IUD kit siap pakai
0%
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
PRIORITAS
PRIORITAS
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine carrier
0%
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
PRIORITAS
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
0%
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
2 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
2 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
0%
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
3 Belum Isi
0
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
0%
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
0%
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
0
PRIORITAS
PRIORITAS
0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
0%
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
5 Belum Isi
5 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
5 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah
No. Parameter minimal/ Jumlah Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75 Riil

1 2 3 4 5 6 7
20 Pemegang Matriks (Matrix 1 Belum Isi
Holder)
21 Penahan lidah 1 Belum Isi
22 Pengungkit akar gigi kanan mesial 1 Belum Isi
(Cryer Distal)Akar gigi kanan mesial
Pengungkit
23 (Cryer mesial) 1 Belum Isi
24 penumpat plastis 1 Belum Isi
25 periodontal probe 1 Belum Isi
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 Belum Isi
27 Pinset Gigi 5 Belum Isi
28 Polishing Bur 1 Belum Isi
29 Skeler Standa, Bentuk Cangkul 1 Belum Isi
Kiri( Type
Skeler Chisel/Mesial)
Standa, Bentuk Cangkul
30 Kanan Standar
( Type Chisel/Mesial) 1 Belum Isi
31 Skeler , Bentuk Tombak 1 Belum Isi
( Type Standar
Skeler Hook ) , Bentuk Black Kiri
32 dan Kanan ( Type Chisel/Mesial) 1 Belum Isi
33 Skeler Standar , Bentuk Black Kiri 1 Belum Isi
dan Kiri ( Type Chisel/Mesial)
34 Skeler Ultrasonik 1 Belum Isi
35 Sonder Lengkung 5 Belum Isi
36 Sonde Lurus 5 Belum Isi
37 Spatula Pengaduk Semen 1 Belum Isi
38 Spatula Pengaduk Semen 1 Belum Isi
Ionomer
39 Set Tag Pencabut Dewasa (set)
Tang Gigi Anterior Rahang atas 1 Belum Isi
dewasa
tang gigi premolar rahang atas 1 Belum Isi
tang gigi molar kanan rahang atas 1 Belum Isi
tang gigi molar kiri rahang atas 1 Belum Isi
Tang molar 3 rahang atas 1 Belum Isi
Tang sisa akar gigi anterior rahang 1 Belum Isi
atas
Tang sisa akar gigi posterior 1 Belum Isi
Trahang
ang gigiatas
anterior dan premolar 1 Belum Isi
rahang bawah
tang gigi molar rahang bawah
kanan / kiri 1 Belum Isi
tang gigi molar 3 rahang bawah 1 Belum Isi
tang sisa akar rahang bawah 1 Belum Isi
40 Set Tang pencabutan gigi anak
Tang Gigi Anterior Rahang atas 1 Belum Isi
tang molar rahang atas 1 Belum Isi
tang molar susu rahang atas 1 Belum Isi
tang sisa akar rahang atas 1 Belum Isi
tang gigi aterior rahang bawah 1 Belum Isi
tang molar rahang bawah 1 Belum Isi
tang sisa akar rahang bawah 1 Belum Isi
41 Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1 Belum Isi
42 Skalpel, mata pisau bedah (Kecil) 1 Belum Isi
43 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 Belum Isi
44 tangkai kaca mulut 5 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 sonde lengkung PRIORITAS
2 kaca mulut PRIORITAS
3 tangkai kaca mulut PRIORITAS
4 pinset gigi PRIORITAS
5 ekskavator PRIORITAS
6 set pencabutan gigi dewasa PRIORITAS
7 set pencabutan gigi anak PRIORITAS
8 bein lurus kecil PRIORITAS

50 set promosi kesehatan 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Minimal 80% Alatset promosi
peraga kesehatan yang
cara menyusui 0%
1 benar (Boneka dan fantom 1 Belum Isi
2 payudara)
Alat Permainan Edukatif (APE) 1 Belum Isi
3 Biblioterapi 1 Belum Isi sesuai kebutuhan
4 alat Permainan Edukatif (APE) 1 Belum Isi
5 Buletin board / papan informasi 1 Belum Isi
6 Cetakan jamban 1 Belum Isi
7 Cetakan sumur gali (cicin) 1 Belum Isi
8 Komputer dan printer 1 Belum Isi
9 Fantom gigi anak 2 Belum Isi
10 Fantom gigi dewasa 2 Belum Isi
11 Fantom mata ukuran asli 1 Belum Isi
12 Fantom mata ukuran besar (Fibergla 1 Belum Isi
13 Fantom panggul wanita 1 Belum Isi
14 Flip chart dan stand 1 Belum Isi
15 Food model 1 Belum Isi
16 Gambar anatomi gigi 1 Belum Isi
17 Gambar anatomi mata 1 Belum Isi
18 Gambar anatomi mata 60 x 90 1 Belum Isi
19 Gambar pangkul laki - laki 1 Belum Isi
20 kamera foto / Handy Camp 1 Belum Isi
21 Laptop 1 Belum Isi
22 layar ukuran 1 x 1,5 m / Screen 1 Belum Isi
23 Leaflet-leaflet Belum Isi sesuai kebutuhan
24 Megaphone / public address syst 1 Belum Isi
25 Papan tulis putih 1 Belum Isi
26 poster-poster Belum Isi sesuai kebutuhan
27 proyektor / LCD proyektor 1 Belum Isi
28 Radio kaset / tape recorder 1 Belum Isi
29 Televisi dan antena 1 Belum Isi
30 VCD / DVD player 1 Belum Isi
wireless system / amlifier &
31 wireless 1 Belum Isi
microphone
JUMLAH 0
51 Set ASI 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
1 Breast Pump 1 Belum Isi
JUMLAH 0
52 Set Laboratorium 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse
Minimal 80% jenis peralatan set
a laboratorium 0%
tersedia
1 batanga pengaduk 3 Belum Isi
2 beker, gelas 3 Belum Isi
3 botol pencuci 1 Belum Isi
4 corong kaca (5cm) 3 Belum Isi
5 erlenmeyer, gelas 2 Belum Isi
6 fotometer 1 Belum Isi
7 gelas pengukur (100cc) 1 Belum Isi
8 gelas pengukur (16 Oz / 500ml) 1 Belum Isi
9 hematology analizer (HA) 1 Belum Isi
Hemositometerset / alat hitung
10 manual 1 Belum Isi
11 lemari es 1 Belum Isi
12 mikroskopbinokuler 1 Belum Isi
13 pipet mikro 5-50, 10.200, 500- 1 Belum Isi
14 pipet berskala ( Vol 1cc) 3 Belum Isi
15 pipet berskla ( Vol 10cc) 3 Belum Isi
16 pipet tetes ( pipet pasteur) 12 Belum Isi
17 pot Spesimen dahak mulut lebar Belum Isi sesuai kebutuhan
18 pot spesimen urine ( mulut leba Belum Isi sesuai kebutuhan
19 rotatorplate 1 Belum Isi
20 sentrifuse listrik 1 Belum Isi
21 sentrifuse mikrohematokrit 1 Belum Isi
22 tip pipet ( kuning dan biru) 3 Belum Isi
23 tabung kapiler mikrohematokrit Belum Isi
24 tabung reaksi (12 mm) Belum Isi sesuai kebutuhan
25 tabung reaksi dengan tutup karet g 12 Belum Isi sesuai kebutuhan
26 tabus sentrifuse tanpa skala 6 Belum Isi
27 telly counter 1 Belum Isi
28 termometer 0-50 c 1 Belum Isi
urinometer
29 jenis urine) ( alat pengukur berat 1 Belum Isi
30 wadah aquades 1 Belum Isi
westergren set ( tabung laju
31 endapdarah) 3 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 mikroskop binikuler PRIORITAS
2 sentrifuse PRIORITAS

53 set farmasi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Minimal 80% set farmasi 0%
analitical balance ( timbangan
1 mikro) 1 Belum Isi
2 batang pengaduk 1 Belum Isi
3 corong 1 Belum Isi
4 cawan
15cm)
penguap porselen ( d.5- 1 Belum Isi
gelas pengukur 10mL, 100mL &
5 250mL 1 Belum Isi
6 gelas piala 100mL, 500mL & 1L 1 Belum Isi
7 higrometer 1 Belum Isi
mortir (d.5-10cm & d.10-15cm) +
8 stamper 1 Belum Isi
9 pipet berskala 1 Belum Isi
10 spatel logam 1 Belum Isi
11 shaker 1 Belum Isi
12 termometer skala 100 1 Belum Isi
JUMLAH 0
54 set Sterilisasi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan korentang
minimal 80% jenis peralatan set
a sterilisasi 0%
tersedia
1 Autoclave 1 Belum Isi
Korentang, Lengkung, penjepit
2 alat 3 Belum Isi
steril, 23cm ( Cheattle)
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Autoclave PRIORITAS
2 korentang PRIORITAS

55 set puskesmas keliling 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Minimal 80% set puskesmas keliling 0%
1 alat pemasangan IUD 1 Belum Isi
2 alat pemasang, norplant 1 Belum Isi
baki logam tempat alat steril
3 bertutup 2 Belum Isi
4 bein lurus besar 1 Belum Isi
5 bein lurus kecil 1 Belum Isi
6 ekskavator berujung 2 ( besar) 1 Belum Isi
7 ouput
ekskavator berujung
maksimal 2 KVA
0.85 ( kecil)
/ 850 1 Belum Isi
8 watt, Voltase AC 220 V / 1 Phase / 1 Belum Isi
DC 12V /Bedah
9 Gunting 8.3A, Kapasitas tangki
Standar, lengkung 2 Belum Isi
10 Gunting pembalut (lister) 2 Belum Isi
11 irigator dengan konektor nilon, 1 Belum Isi
lurus
12 kaca mulutdatar no 4 1 Belum Isi
13 klem arteri ( kelly) 2 Belum Isi
14 klem / pemegang jarum jahit, 2 Belum Isi
18cm/(penjepit
klem mayoheger) posio, 25cm
15 ( schroder) lengkung,penjepit alat 2 Belum Isi
16 korentang, 1 Belum Isi
steril, 23cmpenjepit
korentang, Cheattle)sponge
17 LCD projector dengan
(foerster) 1 Belum Isi
18 pencahayaan minimal 2000 1 Belum Isi
19 lumen
Mangkok Untuk Larutan 1 Belum Isi
20 Mangkok Untuk Larutan (Dappen 1 Belum Isi
Glass)
21 Meteran 1 Belum Isi
22 Microphone Tanpa Kabel 1 Belum Isi
23 Palu pengukur
Pemutar VCD/ DVDreflekdan Karaoke 1 Belum Isi
24 yang kompatibel dengan berbagai 1 Belum Isi
25 Pengukur
media panjang bayi dan tinggi 1 Belum Isi
badan anak
26 pengungkit akar gigi(cryer distal) 1 Belum Isi
27 pengungkit akar gigi(cryer mesial) 1 Belum Isi
28 Penumpat plastik 1 Belum Isi
29 Pen Lancet 1 Belum Isi
30 Pinset Anatomis, 14,5cm 2 Belum Isi
31 Pinset Anatomis, 18 2 Belum Isi
32 Pinset Gigi 1 Belum Isi
33 Pompa Payudara/ Breast Pump 1 Belum Isi
34 Scaller, black kiri dan 1 Belum Isi
kanan(typehoe)
Scaller, Standar bentuk bulan
35 sabit(type sickle)bentuk cangkul 1 Belum Isi
36 Scaller, Standar 1 Belum Isi
kanan(type
Scaller, chissel/mesial)
Standar, bentuk cangkul
37 kiri(typeStandar,
chissel/distal) 1 Belum Isi
38 Scaller, Bentuk 1 Belum Isi
Tombak(type hoe)
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 Belum Isi
40 Semprit, Air 1 Belum Isi
41 Semprit Gliserin 1 Belum Isi
42 Silinder Korentang Kecil 1 Belum Isi
43 Skalpel tangkai pisau operasi 1 Belum Isi
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 Belum Isi
45 Sonde Bengkok 1 Belum Isi
46 Sonde Lurus 1 Belum Isi
47 Sonde Uterus/ Penduga 1 Belum Isi
48 Spalk 1 Belum Isi
49 Spatula Pengaduk Semen 1 Belum Isi
50 Spekulum vagina (Cocor Bebek) 1 Belum Isi
Besar
Spekulum vagina (Cocor Bebek)
51 Sedang 1 Belum Isi
52 Spekulum vagina (Cocor Bebek) 1 Belum Isi
Kecil
53 Sphygmomanometer dewasa 1 Belum Isi
54 Sphygmomanometer Anak 1 Belum Isi
55 Sterilisator Portable 1 Belum Isi
56 Stetoskop Dewasa 1 Belum Isi
57 Stetoskop Anak 1 Belum Isi
58 Stetoskop Janin 1 Belum Isi
59 Stereo Sound System 1 Belum Isi
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12cm 1 Belum Isi
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 1 Belum Isi
16,5cm
62 Tandu Lipas 1 Belum Isi
63 Tang Pencabut Akar gigi atas 1 Belum Isi
64 TBentuk Bayonetakar gigi depan
ang Pencabut 1 Belum Isi
atas
tang pencabut akar gigi seri dan
65 sisa akar bawahakar gigi terakhir 1 Belum Isi
66 tang pencabut 1 Belum Isi
atas
tang pencabut akar gigi terakhir
67 bawah 1 Belum Isi
68 tang pencabut gigi geraham atas 1 Belum Isi
kanan
tang pencabut gigi geraham atas
69 kiri 1 Belum Isi
70 tang pencabut gigi geraham besar 1 Belum Isi
bawah
tang pencabut gigi geraham kecil
71 atas 1 Belum Isi
72 tang pencabut gigi geraham kecil 1 Belum Isi
kecil dan taring bawah
73 tangkai untuk kaca mulut 1 Belum Isi
74 termometer anak 1 Belum Isi
75 termometer dewasa 1 Belum Isi
76 timbangan bayi/ timbangan dacin 1 Belum Isi
77 timbangan dewasa 1 Belum Isi
78 torniket karet 1 Belum Isi
79 waskom bengkok 1 Belum Isi
80 waskom cekung 1 Belum Isi
JUMLAH 0
kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2 kit untuk
56 setiap 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
puskesmas)
Minimal 80% kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2
kit untuk setiap
Alatpuskesmas)
test darah portable / rapid 0%
1 diagnostic test (Hb,Gula 1 Belum Isi
2 Darah,Asam
Bak instrumen Urat,Kolesterol)
dilengkapi tutup 1 Belum Isi
3 Gunting angkat jahitan 1 Belum Isi
4 Gunting iris lurus 1 Belum Isi
5 Gunting jaringan 1 Belum Isi
6 Gunting Verband 1 Belum Isi
7 Klem arteri 1 Belum Isi
8 Kom lodine 1 Belum Isi
9 Kom kapas steril 1 Belum Isi
10 Kom dilengkapi tutup 1 Belum Isi
11 Nierbeken 1 Belum Isi
12 Palu Reflex 1 Belum Isi
13 Peak flow meter 1 Belum Isi
14 Pen Lancet 1 Belum Isi
15 Penlight 1 Belum Isi
16 Pinset Anatomi 1 Belum Isi
17 Pinset cirurgis 1 Belum Isi
Sphygmomanometer dewasa dan
18 anak 1 Belum Isi
19 Stetoskop anak 1 Belum Isi
20 Stetoskop Dewasa 1 Belum Isi
21 Termometer 1 Belum Isi
22 Timbangan badan dewasa 1 Belum Isi
JUMLAH 0
57 kit imunisasi (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
1 Vaksin carrier 1 Belum Isi

58 kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Minimal 80% kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0%
Garpu tala 512 HZ / 1024 HZ /
1 2084 1 Belum Isi
HZ
2 Palu pengukur refleks 1 Belum Isi
3 Pengait serumen 1 Belum Isi
4 Pengukur tinggi badan 1 Belum Isi
5 Pinhole 1 Belum Isi
Snellen, alat untuk memeriksa
6 Visus 1 Belum Isi
7 Speculum hidup ( Lempert ) 1 Belum Isi
Speculum telingan dengan ukuran
8 kecil, 1 Belum Isi
sedang, besar
9 Stetoskop 1 Belum Isi
10 Sudip lidah, ,ogam panjang 12 cm 1 Belum Isi
Sphygmomanometer dengan
11 manset 1 Belum Isi
anak dan dewasa
12 Thermometer klinis 1 Belum Isi
13 Tes buta warna ( ISHIHARA ) 1 Belum Isi
14 Timbangan Dewasa 1 Belum Isi
15 Torniket Karet 1 Belum Isi
JUMLAH 0
59 kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Minimal 80% kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0%
Atraumatic Restorative Treatmen (
1 ART )
Enamel access
Eksavator cuttersendok
berbentuk 1 Belum Isi
ukuran kecil
Eksavator ( Spoon Excavator
berbentuk sendok 1 Belum Isi
Small ) sedang ( Spoon Excavator
ukuran 1 Belum Isi
Eksavator berbentuk sendok
Mediumbesar
ukuran ) ( S poon Excavator 1 Belum Isi
Large ) ended applier and Carver
Double 1 Belum Isi
Spatula Plastik 1 Belum Isi
Hatchet 1 Belum Isi
Batu asah 1 Belum Isi
2 Eksavator berujung dua ( Besar ) 5 Belum Isi
3 Eksavator berujung dua ( Kecil ) 5 Belum Isi
4 Kursi gigi lapangan 1 Belum Isi
5 Kaca mulut no 4 tanpa tangkai 5 Belum Isi
6 Penumpat plastik 2 Belum Isi
7 Pinset gigi 5 Belum Isi
Skeler
8 (Type Hoe) standar, Bentuk Tombak Belum Isi
Skeler, Black kiri dan kanan (Type
9 Hoe) 1 Belum Isi
Skeler standar, bentuk bulan sabit
10 (Type 1 Belum Isi
Skeler,sickle)
11 kanan standar, bentuk cangkul 1 Belum Isi
12 Skeler , (Type chisel/Mesial)
standar, bentuk cangkul 1 Belum Isi
kiri (Type chisel/distal)
13 sonde lengkung 5 Belum Isi
14 Sonde lurus 5 Belum Isi
15 Spatula pengaduk semen 2 Belum Isi
16 Tang pencabut anak ( 1 Set )
Tang gigi anterior rahang atas 1 Belum Isi
Tang molar rahang atas 1 Belum Isi
Tang Molar susu rahang atas 1 Belum Isi
Tang gigi anterior rahang bawah 1 Belum Isi
Tang molar rahang bawah 1 Belum Isi
Tang sisa akar rahang bawah 1 Belum Isi
17 Sterilisator (pressure Cooker) 1 Belum Isi
18 Tangkai untuk kaca mulut 5 Belum Isi
JUMLAH 0
60 kit bidan (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu reflex
minimal 80% jenis peralatan set
a pemeriksaan 0%
kesehatan ibu tersedia :
1 Alat penghisap lendir Delee / Buld 1 Belum Isi
2 Alat penghisap lendir Elektrik 1 Belum Isi
3 Bak instrumen dengan tutup 2 Belum Isi
Baki logam tempat alat steril
4 bertutup 2 Belum Isi
5 Bengkok kecil 2 Belum Isi
6 Bengkok besar 2 Belum Isi
7 Doppler 1 Belum Isi
8 Gunting benang 2 Belum Isi
9 Gunting episiotomi 2 Belum Isi
10 Gunting Verband 1 Belum Isi
11 Gunting tali pusat 2 Belum Isi
12 Pemeriksaan Hb 1 Belum Isi
13 Klem pean / Klem tali pusat 2 Belum Isi
14 Korcher tang 2 Belum Isi
1 / 2 klem korcher / pemecah
15 ketuban 2 Belum Isi
16 Lancet 1 Belum Isi
17 Mangkok untuk larutan 2 Belum Isi
18 Meteran 2 Belum Isi
19 Palu Refleks 1 Belum Isi
20 Penjepit uterus 2 Belum Isi
21 Pelvimeter obstetrik 1 Belum Isi
22 Pengukur panjang badan bayi 1 Belum Isi
23 Pengukur lingkar kepala 1 Belum Isi
pengukur tinggi badan
24 (Microtoise) 1 Belum Isi
25 Pinset anatomi pendek 1 Belum Isi
26 Pinset anatomi panjang 2 Belum Isi
27 Pinset bedah 2 Belum Isi
28 Pisau pencukur 2 Belum Isi
29 Pita pengukur lila 2 Belum Isi
30 Penutup mata (Okluder) 1 Belum Isi
31 Stetoskop janin 1 Belum Isi
32 Stetoskop neonatus 1 Belum Isi
33 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 Belum Isi
34 Sudip
cm
lidah logam panjang 16,5 1 Belum Isi
35 Sonde mulut 1 Belum Isi
36 Sonde uterus / penduga 1 Belum Isi
Spekulum vagina (Cocor bebek )
37 besar 2 Belum Isi
Spekulum vagina (Cocor bebek )
38 kecil 1 Belum Isi
Spekulum vagina (Cocor bebek )
39 sedang 1 Belum Isi
40 Stetoskop 1 Belum Isi
41 Silinder korenteng steril 2 Belum Isi
42 Spekulum Vagina ( Sims) 2 Belum Isi
43 Tabung untuk bilas Vagina 1 Belum Isi
44 Tampon tang 1 Belum Isi
45 Termometer dahi dan telinga 1 Belum Isi
46 Termometer digital 1 Belum Isi
47 Termometer dewasa 1 Belum Isi
48 Tensimeter dewasa 1 Belum Isi
49 Timbangan dewasa 1 Belum Isi
50 Timbangan Bayi 1 Belum Isi
51 Toples kapas / kasa steril 1 Belum Isi
52 Torniket Karet 1 Belum Isi
53 Tromol kasa / kain steril 1 Belum Isi
54 Resusitasi dewasa beserta masker 1 Belum Isi
55 Resusitasi bayi beserta masker 1 Belum Isi
56 waskom bengkok 1 Belum Isi
57 waskom cekung 1 Belum Isi
58 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop janin (laennec doppler) PRIORITAS
2 stetoskop dewasa PRIORITAS
3 sphygmomanometer/tensimeter PRIORITAS
4 termometer PRIORITAS
5 palu reflex PRIORITAS

61 Kit posyandu (sesuai dengan jumlah posyandu yang dimiliki) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan timbangan dacin
Minimal 80% jenis peralatan set kit
a posyandu 0%
tersedia
1 alat permainan edukatif 2 Belum Isi
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT :

Jumlah
No. Parameter minimal/ Jumlah Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75 Riil

1 2 3 4 5 6 7
2 food model 1 Belum Isi
3 gunting perban 1 Belum Isi
4 timbangan bayi 1 Belum Isi
5 timbangan dacin dan perlengkap 1 Belum Isi
6 timbangan dewasa 1 Belum Isi
7 termometer anak 1 Belum Isi
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 termometer PRIORITAS
2 timbangan dacin PRIORITAS

62 Kit Kesehatan Lingkunan 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Minimal 80% Kit Kesehatan Lingkunan 0%
1 5000 photo meter 1 Belum Isi
2 botol sampel air bermulut lebar 1 Belum Isi
3 botol sampel air berpemberat 1 Belum Isi
4 comparator
cakram (kekeruhan kolom renang)
untuk mengukur 1 Belum Isi
5 (iron, magnese, nitrat, nitrit, total 1 Belum Isi
6 hardness, total dissolved
digital chlorin test kit solid) 1 Belum Isi
7 digital PH meter 1 Belum Isi
8 thermometer 1 Belum Isi
9 turbidity meter 1 Belum Isi
10 tabung pengukur kekeruhan 1 Belum Isi
11 comparator untuk mengukur 1 Belum Isi
chlor (chlor meter)
12 pengukur colinesterase ( cholisteras 1 Belum Isi
13 pengukur kelembaban (hygrometer 1 Belum Isi
14 alat untuk mengukur jumlah 1 Belum Isi
cacing
alat dalam tanah
pengukur ( test kit)soil
kebutuhan nutrisi
15 rumah tangga kontaminasi 1 Belum Isi
16 alat pengukur 1 Belum Isi
makanan dan minuman
17 fly sweep net (fly sanitation kit) 1 Belum Isi
18 fly sweep net (fly griil) 1 Belum Isi
19 pipet tetes 1 Belum Isi
20 pisau pemotong yang steril 1 Belum Isi
21 penangkap nyamuk dan larva 1 Belum Isi
22 alat pemberantasan sarang 1 Belum Isi
nyamuk
JUMLAH 0
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP 1 Belum Isi Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal 1 orang
64 Dokter Gigi 1 Belum Isi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
65 Perawat 5 Belum Isi Tersedianya perawat minimal 5 orang
66 Bidan 4 Belum Isi Tersedianya bidan minimal 4 orang
67 Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 Belum Isi Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku, pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
68 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 Belum Isi Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang
69 Ahli Teknologi laboratorium Medik 1 Belum Isi Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1 orang
70 Tenaga Gizi 1 Belum Isi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian) minimal 1 orang
71 Tenaga Kefarmasian 1 Belum Isi Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang
72 Tenaga Administrasi 2 Belum Isi Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan perkotaan
73 Pekarya 1 Belum Isi Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggara yang masih berlaku 1 Belum Isi Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda setempat yang masih berlaku
75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 Belum Isi Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas
77 Memiliki Struktur Organisasi
78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
Melaksanakan pelayanan kesehatan
79 lingkungan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81 Melaksanakan Pelayanan Gizi
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan
82 pengendalian
penyakit
83 Melaksanakan UKM pengembangan
84 Melaksanakan UKP
85 Melaksanakan Manajemen Puskesmas
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Melaksanakan pelayanan keperawatan
87 kesehatan
masyarakat
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
1 Belum Isi
Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga), memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas
Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK, melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu tahun terakhir
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) ISI LENGKAPI !

Kepala Puskesmas

Cara Pengisian
1. Yang Di isi Hanya sel Warna Orange

I. LOKASI
II. BANGUNAN Baca Kolom 7 Defisi Ope ras ional Isi :
III. PRASARANA 1 jika ses uai kondisi
0 jika tidak ses uai kondi si
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
VII. PENYELENGGARAAN

IV. PERALATAN
isi :
V. KETENAGAAN s esuai riil di Pus kesmas
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6109030101

NAMA PUSKESMAS : Rawak
JENIS PUSKESMAS : Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : Sekadau Hulu
KABUPATEN/KOTA : Sekadau
PROVINSI : Kalimantan Barat
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : -

Jumlah
No. Parameter minimal/ Jumlah Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75 Riil

1 2 3 4 5 6 7
I. LOKASI
1 Geografis 1 1 1 Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing dan atau daerah rawan bencana
2 Aksesibilitas untuk jalur tranportasi 1 1 1 Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses dengan mudah menggunakan transportasi umum yang tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja Puskesmas
3 Fasilitas parkir 1 1 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 1 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal Pagar)
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET 1 1 1 Cukup jelas
II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen 1 1 1 Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lai 1 1 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan bangunan yang punya fungsi lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan 1 1 1 Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan, terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan tenaga kesehatan lain
9 Lambang Puskesmas 1 1 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014, diletakkan di depan bangunan Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama 1 1 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan didinding atau depan bangunan Puskesmas
11 Ruangan administrator kantor 1 1 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 1 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat kerja Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat 1 0 0 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain dalam mendukung pelayanan kesehatan
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
15 Ruangan tunggu 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pasien menunggu pelayanan
16 Ruangan pemeriksaan umum 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemeriksaan pasien umum
17 Ruangan gawat darurat 1 1 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan gawat darurat
18 Ruangan Anak dan Imunisasi 1 0 0 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
19 Ruangan Ibu dan KB 1 1 1 Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan mulut
21 Ruangan ASI 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pemberian ASI
22 Ruangan promosi kesehatan 1 1 1 Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi dan konseling
23 Ruangan farmasi 1 1 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan kefarmasian
24 Ruangan persalinan 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan 1 0 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat perawatan ibu pasca persalinan
26 Ruangan tindakan 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan medis.
27 Ruangan rawat inap 1 1 1 Cukup jelas
28 Laboratorium 1 1 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat pelayanan laboratorium
29 Ruangan Sterilisasi 1 1 1 Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat melakukan sterilisasi alat
30 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 1 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat pengolahan dan penyajian makanan
31 Kamar mandi 1 1 1 Cukup jelas
32 Gudang umum 1 1 1 Cukup jelas
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1 1 1 Cukup jelas
34 Sumber air bersih 1 1 1 Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll
35 Sistem pembuangan limbah 1 1 1 Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke pihak yang berijin dari KLH)
36 Sumber daya listrik 1 1 1 Cukup jelas
37 Sistem komunikasi 1 1 1 Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio komunikasi, dll
38 Sistem proteksi petir 1 0 0 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik terhadap sambaran petir
39 Alat pemadam kebakaran 1 1 1 Cukup jelas
40 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 0 0 Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air
41 Kendaraan Ambulans 1 1 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat maupun ambulans air
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan
Minimal 80%umum :
jenis peralatan set 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop, timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer
a pemeriksaan umum tersedia, terdiri 76%
dari:
1 Anuskop 3 3 1
2 Baki logam tempat alat steril bert 2 3 1
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 1 0 0
4 Buku Ishihara Tes 1 4 1
Corong telinga/ Speculum telinga
5 ukuran 1 1 1
kecil, besar, sedang
6 Emesis basin/ Nierbeken besar 1 1 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 208 1 0 0
8 Handle kaca laring 1 1 1
9 Handle kaca nasopharing 1 1 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 1 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 1 1
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 0 0
13 Lampu kepala/ Hed Lamp + Adap 1 1 1
14 Lampu senter untuk periksa/ pen l 1 1 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan r 1 0 0
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3 1 0 0
17 Metline (pengukur lingkar pinggan 1 3 1
18 Opthalmoscope 1 0 0
19 Otoscope 1 1 1
20 Palu reflex 1 2 1
21 Pelilit kapas/ Catton applicator ** 30 1
22 Skinfold calliper 1 0 0
23 Snellen Chart 2 jenis (E chart + 1 3 1
24 Spekulum vagina (cocor bebek) s 3 3 1
25 Spekulum hidung dewasa 1 1 1
26 Sphygmanometer untuk dewasa 1 1 1
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1 1
Sudip lidah logam/ spatula lidah
28 logam 4 4 1
panjang 12 cm
29 Sudip lidah logam/
logam panjang 16,5 cm
spatula lidah 4 4 1
30 Tempat tidur periksa dan perleng 1 1 1
31 Termometer untuk dewasa 1 1 1
32 Timbangan dewasa 1 1 1
33 Tonometer Schiotz 1 0 0
JUMLAH 25
b Wajib tersedia peralatan:
1 Sphygmanometer/ tensimeter 1 TRIMS
2 Stetoskop 1 TRIMS
3 Timbangan dewasa 1 TRIMS
4 Timbangan anak 1 TRIMS
5 Senter 1 TRIMS
6 Termometer 1 TRIMS

43 Set tindakan
Minimalmedis/
80% jenisgawatperalatan
darurat: set 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap pakai
a tindakan medis/ gawat darurat 66%
Bakiterdiri
tersedia,
1 bertutuplogamdari:
tempat alat steril 3 1 0
2 Collar Brage/ Neck Collar anak 1 0 0
3 Collar Brage/ Neck Collar dewasa 1 0 0
Corong telinga/ Speculum telinga
4 ukuran 1 1 1
kecil, besar, sedang
5 Doppler 1 1 1
6 Dressing Forceps 1 1 1
7 EKG* 1 1 1
8 Emesis basin/ Nierbeken besar 2 2 1
9 Forceps Aligator 3 3 1
10 Forceps Bayonet 3 1 0
Guedel Airway (Oropharingeal
11 Airway) 2 0 0
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 3 1
Gunting bedah standar, lengkung,
13 ujung 3 3 1
Gunting tajam/tajam
bedah standar, lengkung,
14 ujung tajam/tumpul 3 3 1
Gunting
15 ujung bedah standar, lengkung, 3 3 1
tumpul/tumpul
16 Gunting bedah standar, lurus
ujung tumpul/tumpul 3 3 1
Gunting
17 ujung bedah standar, lurus 3 3 1
Gunting tajam/tajam
bedah standar, lurus
18 ujung tajam/tumpul 3 3 1
19 Gunting pembalut 1 2 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 1 0
21 Handle kaca laring 1 1 1
22 Handle kaca nasopharing 1 1 1
23 Hooked probes 1 1 1
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 1 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 1 1
26 Kait dan kuret serumen 1 0 0
27 Kanula hidung anak 1 0 0
28 Kanula hidung dewasa 1 0 0
29 Klem
Klem arteri
arteri 12
14cmcmlengkung,
(Kocher) 3 3 1
30 dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 3 1
Klem arteri, 12 cm lengkung,
Mosquito)
31 tanpa 3 3 1
gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri 12 cm lurus, dengan
32 gigi 1x2 (Halstead-Mosquito) 3 2 0
Klem
33 gigi arteri, 12 cm lurus, tanpa 3 2 0
(Halstead-Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 3 1
Klem/ pemegang jarum jahit, 18
35 cm 3 2 0
(Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit
36 alat steril (23 cm) 2 2 1
37 Korentang, penjepit sponge 2 2 1
38 Kursi roda 1 1 1
39 Lampu kepala 1 0 0
40 Laringoskop anak 1 0 0
41 Laringoskop dewasa 1 0 0
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 0 0
43 Magill Forceps 3 0 0
44 Nebulizer 1 1 1
45 Otoscope 1 1 1
46 Palu reflex 1 1 1
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 3 1
48 Pinset anatomis 14,5 cm 3 3 1
49 Pinset anatomis 18 cm 3 3 1
50 Pinset bedah 14,5 cm 3 2 0
51 Pinset bedah 18 cm 3 1 0
52 Pinset epilasi 1 1 1
53 Pinset telinga 1 0 0
Pinset insisi Hordeolum /
54 Chalazion 1 0 0
Resusitator anak-anak dan
55 sungkup 1 1 1
56 Resusitator
sungkup
neonatus dan 1 1 1
57 Resusitator dewasa dan sungkup 1 1 1
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 0 0
59 Semprit gliserin 1 0 0
60 Silinder korentang steril 1 1 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 1 0
62 Splak 1 0 0
63 Spekulum hidung 1 1 1
64 Spekulum mata 1 0 0
65 Sphygmanometer untuk anak 1 0 0
66 Sphygmanometer untuk dewasa 1 1 1
67 Stand lamp untuk tindakan 1 1 1
68 Standar infus 1 1 1
69 Steteskop anak 1 1 1
70 Steteskop dewasa 1 1 1
71 Steteskop janin/ Laenac 1 0 0
72 Suction pump (alat penghisap) 1 1 1
Sudip lidah logam/ spatula lidah
73 logam 4 4 1
panjang 12 cm
74 Sudip lidah logam/
logam panjang 16,5 cm
spatula lidah 4 4 1
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1 1
Tempat tidur periksa dan
76 perlengkapannya 1 1 1
77 Thermometer anak 1 1 1
78 Thermometer dewasa 1 1 1
79 Timbangan anak 1 1 1
80 Timbangan dewasa 1 1 1
81 Tissue Forceps 1 1 1
82 Torniket karet 1 1 1
83 Usungan (brankar) 1 1 1
JUMLAH 55
b Wajib tersedia peralatan:
1 Set alat bedah minor 1 TRIMS
2 Sumber oksigen siap pakai 1 TRIMS

44 Set pemeriksaan kesehatan ibu : 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa, sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan timbangan dewasa
Minimal 80% jenis peralatan set
a pemeriksaan 82%
kesehatan ibu, terdiri dari:
1 1/2 Klem Korcher 1 1 1
2 Anuskop 3 3 1
3 Baki Instrumen dengan bertutup 1 1 1
4 Baki logam tempat alat steril bert 1 1 1
5 Doppler 1 1 1
6 Gunting Benang 1 1 1
7 Gunting Verband 1 1 1
8 Korcher Tang 1 2 1
9 Mangkok untuk Larutan 1 1 1
10 Meja Instrumen / Alat 1 1 1
11 Meja Periksa Ginekologi dan Kurs 1 1 1
12 Palu reflex 1 1 1
13 Pen Lancet 1 0 0
14 Pincet Anatomi Panjang 1 1 1
15 Pinset Anatomi Pendek 1 1 1
16 Pinset Bedah 1 1 1
17 Silinder korentang steril 1 1 1
18 Sonde Mulut 1 0 0
19 Spekulum vagina (cocor bebek) Be 3 3 1
20 Spekulum Vagina (cocor bebek) Ke 2 2 1
21 Spekulum Vagina (Cocor bebek) 5 4 0
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 1 1
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 1 1
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 1 1
25 Stetostok Dewasa 1 1 1
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 0 0
27 Sudip lidah logam / spatula lid 2 0 0
28 Sidin lidah logam / Spatula lid 2 0 0
29 Tampon tang 1 1 1
30 Tempat tidur periksa 1 1 1
31 Termometer Dewasa 1 1 1
32 Timbangan Dewasa 1 1 1
33 Torniket karet 1 1 1
JUMLAH 27
b Wajib tersedia peralatan:
1 Stetoskop Janin 1 TRIMS
2 Stetoskop Dewasa 1 TRIMS
3 Sphygmomanometer / tensimeter 1 TRIMS
4 Termometer 1 TRIMS
5 Palu Reflex 1 TRIMS
6 Timbangan Dewasa 1 TRIMS

45 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi, stetoskop, termometer
Minimal 80% jenis peralatan set
a pemeriksaan 100% Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi, stetoskop, termometer
Kesehatan anak Tersedia ;
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 1 1
2 Flowmeter anak ( high flow ) 1 1 1
3 Flowmeter neonatus ( low flow ) 1 1 1
4 Lampu periksa 1 1 sesuai kebutuhan
5 Pengukur lingkar kepala 1 1 sesuai kebutuhan
6 pengukur tinggi badan anak 1 1 sesuai kebutuhan
7 Spygmomanometer dan manset a 1 1 sesuai kebutuhan
8 Stetoskop Pediatric 1 1 sesuai kebutuhan
9 Termometer Anak 1 1 sesuai kebutuhan
10 Timbangan Anak 1 1 sesuai kebutuhan
11 Timbangan Bayi 1 1 sesuai kebutuhan
JUMLAH 11
b Wajib tersedia peralatan:
1 Timbangan Anak 1 TRIMS
2 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 TRIMS
3 Stetoskop 1 TRIMS
4 Termometer 1 TRIMS

46 Set Pelayanan KB 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit, IUD kit siap pakai
a Minimal 80% jenis peralatan set
pelayanan KB tersedia 100%
Baki Logam
1 bertutup Tempat Alat Steril 1 1 1
2 Implant Kit 1 2 1
3 IUD Kit 1 2 1
JUMLAH 3
b Wajib tersedia peralatan:
1 Implant Kit 2 TRIMS
2 IUD Kit siap pakai 2 TRIMS

47 Set Pelayanan Imunisasi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold chain/vaccine carrier
Minimal 80% jenis peralatan set
a pelayanan 100%
imunisasi tersedia
1 Vaccine Carrier 1 1 1
2 Vaccine Refrigerator 1 1 1
JUMLAH 2
b Wajib tersedia peralatan:
1 Coldchain / Vaccine Carrier 1 TRIMS

48 Set obstertri dan ginekologi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Minimal 80% Set obstertri dan ginekologi 47%
Bak instrumen tertutp besar
1 (Obgin) 3 2 0
2 Bak instrumen tertutp kecil 3 2 0
3 Bak instrumen tertutp medium 3 2 0
4 Doppler 1 1 1
5 Doyeri Probe Lenkung 1 0 0
6 Endotracheal Tube dewasa 2,5 3 0 0
7 Endotracheal Tube dewasa 3 3 0 0
8 Endotracheal Tube dewasa 4 3 0 0
9 Gunting benang 3 1 0
10 Gunting Episiotomi 3 1 0
11 Gunting iris lengkung 3 1 0
12 Gunting operasi lurus 3 1 0
13 gunting tali pusat 3 1 0
14 Klem fester / klem ovum 3 1 0
15 Klem kasa (korentang) 3 1 0
16 Klem kelly/ Klem kocher lurus 3 1 0
17 Klem linen beckhauss 3 1 0
18 Klem mosquito halsted lengkung 3 3 1
19 Klem mosquito halsted lurus 3 3 1
20 Klem pemasang klip hegenbarth 3 3 1
21 Lampu pemeriksa hologen 1 1 1
22 Masker
dewasa
Oksigen + kanula masker 2 1 0
23 Meja Instrumen 2 1 0
24 Needle Holder matheiu 3 3 1
25 pelvimeter obstetrik 1 1 1
26 pinset jaringan (sirugis) 3 2 0
27 pinset jaringan semeken 3 2 0
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 2 0
29 Resusitator dewasa 1 1 1
30 Retraktor finsen tajam 1 0 0
31 Setengah kocher 3 2 0
32 Skapel No.3 3 2 0
33 Skapel No.4 3 2 0
34 Spekulum (Sims) Besar 5 5 1
35 Spekulum (Sims) kecil 5 5 1
36 Spekulum (Sims) medium 5 5 1
Spekulum cocor bebek grave
37 besar 5 5 1
38 Spekulum cocor bebek grave kecil 5 5 1
Spekulum cocor bebek grave
39 medium 5 5 1
40 Standar infus 1 1 1
41 Stetoskop Dewasa 1 1 1
42 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1 1
43 Stilet untuk pemasangan ETT 1 1 1
44 Tabung oksigen dan regulator 1 1 1
45 Tempat klem kasa (korentang) 2 1 0
Tempat tidur periksa (examination
46 bed) 1 1 1
47 Tempat tidur untuk persalinan 1 1 1
48 Tensimeter dewasa 1 1 1
49 Termometer dewasa 1 1 1
JUMLAH 23
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Minimal 80% Set insersi dan ekstraksi AKDR 83%
1 Alogator ekstraktor AKDR 3 1 0
2 Gunting mayo CVD 3 3 1
3 Klem kasa lurus (Sponge foster Stra 3 3 1
4 klem penarik benang AKDR 3 3 1
5 Sonde uterus sims 3 3 1
6 tenakulum schroeder 3 3 1
JUMLAH 5
50 Set resusitasi bayi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Minimal 80% Set resusitasi bayi 38%
1 Baby suction pump portable 1 1 1
2 Endotracheal tube 2,5 1 0 0
3 Endotracheal tube 3 1 0 0
4 Endotracheal tube 3,5 1 0 0
5 Endotracheal tube 4 1 0 0
6 Infant T piece resuscitator dengan 1 0 0
7 Infant T piece System 1 0 0
8 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 0 0
9 Meja Resusitasi dengan pemanas 1 1 1
10 (Infant Radiant Warmer) 1 0 0
11 Penghisap Lendir Delee (neonatu 1 1 1
12 Pompa penghisap lendir Elektrik 1 1 1
13 Stetoskop duplex neonatus 1 1 1
JUMLAH 5
51 Set perawatan pasca persalinan 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter
Minimal 80% jenis peralatan set
a perawatan 100%
pasca persalinan tersedia
1 ARI timer 1 1 1
2 Boks Bayi 1 1 1
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 1 1
4 Standar Infus 1 1 1
5 Stetoskop Anak 1 1 1
6 Tabung oksigen dan regulator 1 1 1
7 Tempat tidur dewasa 1 1 1
8 Termometer Anak 1 1 1
9 Termometer Dewasa 1 1 1
10 Timbangan bayi 1 1 1
JUMLAH 10
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop 1 TRIMS
2 Sphygmomanometer / tensimeter 1 TRIMS

52 Set Kesehatan gigi dan mulut 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi, eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang pencabutan gigi anak, bein lurus kecil
Minimal 80% jenis peralatan set
a kesehatan 76%
gigi dan mulut tersedia
1 (Atraumatic
ART )
Restorative Treatment
Enamel Access
Eksavator Cutter
Berbentuk Sendok 1 1 1
ukuran kecil
Eksavator ( Spoon Excavator
Berbentuk Sendok 1 1 1
Small) sedang ( Spoon Excavator
ukuran 1 1 1
Eksavator Berbentuk sendok
mediumbesar
ukuran ) ( spoon excavator 1 1 1
large ) ended applier and carver
Double 1 1 1
spatula plastik 1 0 0
hatchet 1 0 0
batu asah 1 1 1
2 bein lurus besar 1 1 1
3 bein lurus kecil 1 1 1
untuk air jet hand piece
4 Bor 1 1 1
(Kecepatan
intan kontra
tinggi)
angle
( round,
hand piece
5 conventional (kecepatan rendah) 1 1 1
6 (round,
ekskavatorinverted
berujungdandua
fissure)
( besar ) 5 4 0
7 ekskavator berujung dua ( kecil ) 5 4 0
Gunting Oprasi Gusi (wagner) ( 12
8 cm 1 0 0
)
9 Handpiece Contra Angle 1 0 0
10 handpiece Straight 1 0 0
kaca mulut datar no.4 tanpa
11 tangkai 5 4 0
12 (klem/
mathieu
pemegang jarum jahit
Standar) 1 1 1
Set
13 dari kursi gigi elektrik yang terdiri
:
kursi gigi 1 1 1
cuspidor unit 1 1 1
Meja Instrumen 1 1 1
foot controller untuk hand piece 1 1 1
kompresor oilless 1 PK 1 1 1
14 Jarum exterpasi 1 0 0
15 jarum K-File ( 15-40) 1 0 0
16 jarum K-File (45-80) 1 1 1
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6109030101

NAMA PUSKESMAS : Rawak
JENIS PUSKESMAS : Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : Sekadau Hulu
KABUPATEN/KOTA : Sekadau
PROVINSI : Kalimantan Barat
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : -

Jumlah
No. Parameter minimal/ Jumlah Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75 Riil

1 2 3 4 5 6 7
17 Light Curingdengan straight dan
mikromotor 1 1 1
18 contra angle hand piece (low 1 1 1
19 speed microjari
pelindung motor portable) 1 1 1
20 Pemegang Matriks (Matrix 1 1 1
Holder)
21 Penahan lidah 1 4 1
22 Pengungkit akar gigi kanan mesial 1 4 1
(Cryer Distal)Akar gigi kanan mesial
Pengungkit
23 (Cryer mesial) 1 0 0
24 penumpat plastis 1 0 0
25 periodontal probe 1 0 0
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 4 1
27 Pinset Gigi 5 1 0
28 Polishing Bur 1 1 1
29 Skeler Standa, Bentuk Cangkul 1 1 1
Kiri( Type
Skeler Chisel/Mesial)
Standa, Bentuk Cangkul
30 Kanan Standar
( Type Chisel/Mesial) 1 1 1
31 Skeler , Bentuk Tombak 1 1 1
( Type Standar
Skeler Hook ) , Bentuk Black Kiri
32 dan Kanan ( Type Chisel/Mesial) 1 1 1
33 Skeler Standar , Bentuk Black Kiri 1 1 1
dan Kiri ( Type Chisel/Mesial)
34 Skeler Ultrasonik 1 1 1
35 Sonder Lengkung 5 4 0
36 Sonde Lurus 5 4 0
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1 1
38 Spatula Pengaduk Semen 1 1 1
Ionomer
39 Set Tag Pencabut Dewasa (set)
Tang Gigi Anterior Rahang atas 1 1 1
dewasa
tang gigi premolar rahang atas 1 1 1
tang gigi molar kanan rahang atas 1 1 1
tang gigi molar kiri rahang atas 1 1 1
Tang molar 3 rahang atas 1 1 1
Tang sisa akar gigi anterior rahang 1 1 1
atas
Tang sisa akar gigi posterior 1 1 1
Trahang
ang gigiatas
anterior dan premolar 1 1 1
rahang
tang gigibawah
molar rahang bawah
kanan / kiri 1 1 1
tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1 1
tang sisa akar rahang bawah 1 1 1
40 Set Tang pencabutan gigi anak
Tang Gigi Anterior Rahang atas 1 1 1
tang molar rahang atas 1 1 1
tang molar susu rahang atas 1 1 1
tang sisa akar rahang atas 1 1 1
tang gigi aterior rahang bawah 1 1 1
tang molar rahang bawah 1 1 1
tang sisa akar rahang bawah 1 1 1
41 Skalpel, mata pisau bedah (besar) 1 1 1
42 Skalpel, mata pisau bedah (Kecil) 1 1 1
43 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 1 1
44 tangkai kaca mulut 5 1 0
JUMLAH 54
b Wajib tersedia peralatan:
1 sonde lengkung 1 TRIMS
2 kaca mulut 1 TRIMS
3 tangkai kaca mulut 1 TRIMS
4 pinset gigi 1 TRIMS
5 ekskavator 1 TRIMS
6 set pencabutan gigi dewasa 1 TRIMS
7 set pencabutan gigi anak 1 TRIMS
8 bein lurus kecil 1 TRIMS

53 set promosi kesehatan 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Minimal 80% Alatset promosi
peraga kesehatan yang
cara menyusui 52%
1 benar (Boneka dan fantom 1 1 1
2 payudara)
Alat Permainan Edukatif (APE) 1 1 1
3 Biblioterapi 1 0 0 sesuai kebutuhan
4 alat Permainan Edukatif (APE) 1 1 1
5 Buletin board / papan informasi 1 1 1
6 Cetakan jamban 1 1 1
7 Cetakan sumur gali (cicin) 1 0 0
8 Komputer dan printer 1 2 1
9 Fantom gigi anak 2 1 0
10 Fantom gigi dewasa 2 0 0
11 Fantom mata ukuran asli 1 0 0
12 Fantom mata ukuran besar (Fibergla 1 0 0
13 Fantom panggul wanita 1 1 1
14 Flip chart dan stand 1 1 1
15 Food model 1 1 1
16 Gambar anatomi gigi 1 0 0
17 Gambar anatomi mata 1 0 0
18 Gambar anatomi mata 60 x 90 1 0 0
19 Gambar pangkul laki - laki 1 1 1
20 kamera foto / Handy Camp 1 0 0
21 Laptop 1 0 0
22 layar ukuran 1 x 1,5 m / Screen 1 1 1
23 Leaflet-leaflet 1 1 sesuai kebutuhan
24 Megaphone / public address syst 1 1 1
25 Papan tulis putih 1 1 1
26 poster-poster 1 1 sesuai kebutuhan
27 proyektor / LCD proyektor 1 1 1
28 Radio kaset / tape recorder 1 0 0
29 Televisi dan antena 1 0 0
30 VCD / DVD player 1 0 0
wireless system / amlifier &
31 wireless 1 0 0
microphone
JUMLAH 16
54 Set ASI 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
1 Breast Pump 1 1 1
JUMLAH 1
55 Set Laboratorium 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu mikroskop binokuler, sentrifuse
Minimal 80% jenis peralatan set
a laboratorium 81%
tersedia
1 batanga pengaduk 3 3 1
2 beker, gelas 3 3 1
3 botol pencuci 1 1 1
4 corong kaca (5cm) 3 3 1
5 erlenmeyer, gelas 2 2 1
6 fotometer 1 1 1
7 gelas pengukur (100cc) 1 1 1
8 gelas pengukur (16 Oz / 500ml) 1 1 1
9 hematology analizer (HA) 1 1 1
Hemositometerset / alat hitung
10 manual 1 1 1
11 lemari es 1 1 1
12 mikroskopbinokuler 1 1 1
13 pipet mikro 5-50, 10.200, 500- 1 1 1
14 pipet berskala ( Vol 1cc) 3 3 1
15 pipet berskla ( Vol 10cc) 3 3 1
16 pipet tetes ( pipet pasteur) 12 12 1
17 pot Spesimen dahak mulut lebar 1 1 sesuai kebutuhan
18 pot spesimen urine ( mulut leba 1 1 sesuai kebutuhan
19 rotatorplate 1 1 1
20 sentrifuse listrik 1 0 0
21 sentrifuse mikrohematokrit 1 0 0
22 tip pipet ( kuning dan biru) 3 0 0
23 tabung kapiler mikrohematokrit 0 1
24 tabung reaksi (12 mm) 1 1 sesuai kebutuhan
25 tabung reaksi dengan tutup karet g 12 12 1 sesuai kebutuhan
26 tabus sentrifuse tanpa skala 6 1 0
27 telly counter 1 0 0
28 termometer 0-50 c 1 1 1
urinometer ( alat pengukur berat
29 jenis 1 1 1
urine)
30 wadah aquades 1 1 1
westergren set ( tabung laju
31 endapdarah) 3 1 0
JUMLAH 25
b Wajib tersedia peralatan:
1 mikroskop binikuler 1 TRIMS
2 sentrifuse 1 TRIMS

56 set farmasi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Minimal 80% set farmasi 8%
1 analitical
mikro)
balance ( timbangan 1 0 0
2 batang pengaduk 1 1 1
3 corong 1 0 0
cawan penguap porselen ( d.5-
4 15cm) 1 0 0
gelas pengukur 10mL, 100mL &
5 250mL 1 0 0
6 gelas piala 100mL, 500mL & 1L 1 0 0
7 higrometer 1 0 0
mortir (d.5-10cm & d.10-15cm) +
8 stamper 1 0 0
9 pipet berskala 1 0 0
10 spatel logam 1 0 0
11 shaker 1 0 0
12 termometer skala 100 1 0 0
JUMLAH 1
57 set Sterilisasi 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan korentang
minimal 80% jenis peralatan set
a sterilisasi 0%
tersedia
1 Autoclave 1 0 0
Korentang, Lengkung, penjepit
2 alat 3 2 0
steril, 23cm ( Cheattle)
JUMLAH 0
b Wajib tersedia peralatan:
1 Autoclave 0 TRIMS
2 korentang 1 TRIMS

58 set puskesmas keliling 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
Minimal 80% set puskesmas keliling 4%
1 alat pemasangan IUD 1 0 0
2 alat pemasang, norplant 1 0 0
baki logam tempat alat steril
3 bertutup 2 0 0
4 bein lurus besar 1 0 0
5 bein lurus kecil 1 0 0
6 ekskavator berujung 2 ( besar) 1 0 0
7 ouput
ekskavator berujung
maksimal 2 KVA
0.85 ( kecil)
/ 850 1 0 0
8 watt, Voltase AC 220 V / 1 Phase / 1 0 0
DC 12V /Bedah
9 Gunting 8.3A, Kapasitas tangki
Standar, lengkung 2 0 0
10 Gunting pembalut (lister) 2 0 0
11 irigator dengan konektor nilon, 1 0 0
lurus
12 kaca mulutdatar no 4 1 0 0
13 klem arteri ( kelly) 2 0 0
14 klem / pemegang jarum jahit, 2 0 0
18cm/(penjepit
klem mayoheger) posio, 25cm
15 ( schroder) lengkung,penjepit alat 2 0 0
16 korentang, 1 0 0
steril, 23cmpenjepit
korentang, Cheattle)sponge
17 LCD projector dengan
(foerster) 1 0 0
18 pencahayaan minimal 2000 1 0 0
19 lumen
Mangkok Untuk Larutan 1 0 0
20 Mangkok Untuk Larutan (Dappen 1 0 0
Glass)
21 Meteran 1 0 0
22 Microphone Tanpa Kabel 1 0 0
23 Palu pengukur
Pemutar VCD/ DVDreflekdan Karaoke 1 0 0
24 yang kompatibel dengan berbagai 1 0 0
25 Pengukur panjang bayi dan tinggi
media 1 0 0
badan anak
26 pengungkit akar gigi(cryer distal) 1 0 0
27 pengungkit akar gigi(cryer mesial) 1 0 0
28 Penumpat plastik 1 0 0
29 Pen Lancet 1 0 0
30 Pinset Anatomis, 14,5cm 2 0 0
31 Pinset Anatomis, 18 2 0 0
32 Pinset Gigi 1 0 0
33 Pompa Payudara/ Breast Pump 1 0 0
34 Scaller, black kiri dan 1 0 0
kanan(typehoe)
Scaller, Standar bentuk bulan
35 sabit(type sickle)bentuk cangkul 1 0 0
36 Scaller, Standar 1 0 0
kanan(type
Scaller, chissel/mesial)
Standar, bentuk cangkul
37 kiri(typeStandar,
chissel/distal) 1 0 0
38 Scaller, Bentuk 1 0 0
Tombak(type hoe)
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 0 0
40 Semprit, Air 1 0 0
41 Semprit Gliserin 1 0 0
42 Silinder Korentang Kecil 1 0 0
43 Skalpel tangkai pisau operasi 1 0 0
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 0 0
45 Sonde Bengkok 1 0 0
46 Sonde Lurus 1 0 0
47 Sonde Uterus/ Penduga 1 0 0
48 Spalk 1 0 0
49 Spatula Pengaduk Semen 1 0 0
50 Spekulum vagina (Cocor Bebek) 1 0 0
Besar
Spekulum vagina (Cocor Bebek)
51 Sedang 1 0 0
52 Spekulum vagina (Cocor Bebek) 1 0 0
Kecil
53 Sphygmomanometer dewasa 1 0 0
54 Sphygmomanometer Anak 1 0 0
55 Sterilisator Portable 1 0 0
56 Stetoskop Dewasa 1 1 1
57 Stetoskop Anak 1 1 1
58 Stetoskop Janin 1 1 1
59 Stereo Sound System 1 0 0
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12cm 1 0 0
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 1 0 0
16,5cm
62 Tandu Lipas 1 0 0
63 Tang Pencabut Akar gigi atas 1 0 0
64 TBentuk Bayonetakar gigi depan
ang Pencabut 1 0 0
atas
tang pencabut akar gigi seri dan
65 sisa akar bawahakar gigi terakhir 1 0 0
66 tang pencabut 1 0 0
atas
tang pencabut akar gigi terakhir
67 bawah 1 0 0
68 tang pencabut gigi geraham atas 1 0 0
kanan
tang pencabut gigi geraham atas
69 kiri 1 0 0
70 tang pencabut gigi geraham besar 1 0 0
bawah
tang pencabut gigi geraham kecil
71 atas 1 0 0
72 tang pencabut gigi geraham kecil 1 0 0
kecil dan taring bawah
73 tangkai untuk kaca mulut 1 0 0
74 termometer anak 1 0 0
75 termometer dewasa 1 0 0
76 timbangan bayi/ timbangan dacin 1 0 0
77 timbangan dewasa 1 0 0
78 torniket karet 1 0 0
79 waskom bengkok 1 0 0
80 waskom cekung 1 0 0
JUMLAH 3
kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2 kit untuk
59 setiap 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Minimalpuskesmas)
80% kit keperawatan kesehatan masyarakat (minimal 2
kit untuk setiap
Alatpuskesmas)
test darah portable / rapid 95%
1 diagnostic test (Hb,Gula 1 1 1
2 Darah,Asam
Bak instrumen Urat,Kolesterol)
dilengkapi tutup 1 1 1
3 Gunting angkat jahitan 1 1 1
4 Gunting iris lurus 1 1 1
5 Gunting jaringan 1 1 1
6 Gunting Verband 1 1 1
7 Klem arteri 1 1 1
8 Kom lodine 1 1 1
9 Kom kapas steril 1 1 1
10 Kom dilengkapi tutup 1 1 1
11 Nierbeken 1 1 1
12 Palu Reflex 1 1 1
13 Peak flow meter 1 1 1
14 Pen Lancet 1 1 1
15 Penlight 1 1 1
16 Pinset Anatomi 1 1 1
17 Pinset cirurgis 1 1 1
Sphygmomanometer dewasa dan
18 anak 1 1 1
19 Stetoskop anak 1 0 0
20 Stetoskop Dewasa 1 1 1
21 Termometer 1 1 1
22 Timbangan badan dewasa 1 1 1
JUMLAH 21
60 kit imunisasi (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 1 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
1 Vaksin carrier 1 1 1

61 kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Minimal 80% kit UKS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 100%
Garpu tala 512 HZ / 1024 HZ /
1 2084 1 1 1
HZ
2 Palu pengukur refleks 1 1 1
3 Pengait serumen 1 1 1
4 Pengukur tinggi badan 1 1 1
5 Pinhole 1 1 1
Snellen, alat untuk memeriksa
6 Visus 1 1 1
7 Speculum hidup ( Lempert ) 1 1 1
Speculum telingan dengan ukuran
8 kecil, 1 1 1
sedang, besar
9 Stetoskop 1 1 1
10 Sudip lidah, ,ogam panjang 12 cm 1 1 1
Sphygmomanometer dengan
11 manset 1 1 1
anak dan dewasa
12 Thermometer klinis 1 1 1
13 Tes buta warna ( ISHIHARA ) 1 1 1
14 Timbangan Dewasa 1 1 1
15 Torniket Karet 1 1 1
JUMLAH 15
62 kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit minimal 2 (dua) kit
Minimal 80% kit UKGS (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 60%
Atraumatic Restorative Treatmen (
1 ART )
Enamel access
Eksavator cuttersendok
berbentuk 1 0 0
ukuran kecil
Eksavator ( Spoon Excavator
berbentuk sendok 1 1 1
Small )
ukuran sedang ( Spoon Excavator 1 1 1
Eksavator berbentuk sendok
Mediumbesar
ukuran ) ( S poon Excavator 1 1 1
Large ) ended applier and Carver
Double 1 1 1
Spatula Plastik 1 1 1
Hatchet 1 1 1
Batu asah 1 1 1
2 Eksavator berujung dua ( Besar ) 5 1 0
3 Eksavator berujung dua ( Kecil ) 5 1 0
4 Kursi gigi lapangan 1 0 0
5 Kaca mulut no 4 tanpa tangkai 5 1 0
6 Penumpat plastik 2 0 0
7 Pinset gigi 5 1 0
Skeler standar, Bentuk Tombak
8 (Type 1 1
9 Skeler ,Hoe)
Black kiri dan kanan (Type 1 1 1
Hoe) standar, bentuk bulan sabit
Skeler
10 (Type 1 1 1
Skeler,sickle)
11 kanan standar, bentuk cangkul 1 1 1
Skeler, (Type
12 kiri
chisel/Mesial)
standar, bentuk cangkul 1 1 1
(Type chisel/distal)
13 sonde lengkung 5 1 0
14 Sonde lurus 5 1 0
15 Spatula pengaduk semen 2 1 0
16 Tang pencabut anak ( 1 Set )
Tang gigi anterior rahang atas 1 1 1
Tang molar rahang atas 1 1 1
Tang Molar susu rahang atas 1 1 1
Tang gigi anterior rahang bawah 1 1 1
Tang molar rahang bawah 1 0 0
Tang sisa akar rahang bawah 1 1 1
17 Sterilisator (pressure Cooker) 1 1 1
18 Tangkai untuk kaca mulut 5 1 0
JUMLAH 18
63 kit bidan (minimal 2 kit untuk setiap puskesmas) 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter, termometer, palu reflex
minimal 80% jenis peralatan set
a pemeriksaan kesehatan ibu tersedia : 66%
1 Alat penghisap lendir Delee / Buld 1 1 1
2 Alat penghisap lendir Elektrik 1 1 1
3 Bak instrumen dengan tutup 2 2 1
Baki logam tempat alat steril
4 bertutup 2 2 1
5 Bengkok kecil 2 2 1
6 Bengkok besar 2 2 1
7 Doppler 1 1 1
8 Gunting benang 2 2 1
9 Gunting episiotomi 2 2 1
10 Gunting Verband 1 1 1
11 Gunting tali pusat 2 2 1
12 Pemeriksaan Hb 1 0 0
13 Klem pean / Klem tali pusat 2 1 0
14 Korcher tang 2 1 0
1 / 2 klem korcher / pemecah
15 ketuban 2 1 0
16 Lancet 1 1 1
17 Mangkok untuk larutan 2 0 0
18 Meteran 2 1 0
19 Palu Refleks 1 0 0
20 Penjepit uterus 2 1 0
21 Pelvimeter obstetrik 1 1 1
22 Pengukur panjang badan bayi 1 1 1
23 Pengukur lingkar kepala 1 1 1
pengukur tinggi badan
24 (Microtoise) 1 1 1
25 Pinset anatomi pendek 1 1 1
26 Pinset anatomi panjang 2 1 0
27 Pinset bedah 2 2 1
28 Pisau pencukur 2 2 1
29 Pita pengukur lila 2 2 1
30 Penutup mata (Okluder) 1 0 0
31 Stetoskop janin 1 1 1
32 Stetoskop neonatus 1 0 0
33 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 0 0
Sudip lidah logam panjang 16,5
34 cm 1 0 0
35 Sonde mulut 1 0 0
36 Sonde uterus / penduga 1 1 1
Spekulum vagina (Cocor bebek )
37 besar 2 1 0
Spekulum vagina (Cocor bebek )
38 kecil 1 1 1
Spekulum vagina (Cocor bebek )
39 sedang 1 1 1
40 Stetoskop 1 1 1
41 Silinder korenteng steril 2 1 0
42 Spekulum Vagina ( Sims) 2 1 0
43 Tabung untuk bilas Vagina 1 1 1
44 Tampon tang 1 1 1
45 Termometer dahi dan telinga 1 0 0
46 Termometer digital 1 1 1
47 Termometer dewasa 1 1 1
48 Tensimeter dewasa 1 1 1
49 Timbangan dewasa 1 1 1
50 Timbangan Bayi 1 1 1
51 Toples kapas / kasa steril 1 1 1
52 Torniket Karet 1 1 1
53 Tromol kasa / kain steril 1 1 1
54 Resusitasi dewasa beserta masker 1 0 0
55 Resusitasi bayi beserta masker 1 1 1
56 waskom bengkok 1 1 1
57 waskom cekung 1 1 1
58 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 0 0
JUMLAH 38
b Wajib tersedia peralatan:
1 stetoskop janin (laennec doppler) 1 TRIMS
2 stetoskop dewasa 1 TRIMS
3 sphygmomanometer/tensimeter 1 TRIMS
4 termometer 1 TRIMS
5 palu reflex 1 TRIMS
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P6109030101

NAMA PUSKESMAS : Rawak
JENIS PUSKESMAS : Rawat Inap
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : Sekadau Hulu
KABUPATEN/KOTA : Sekadau
PROVINSI : Kalimantan Barat
LOKASI PUSKESMAS/ KOORDINAT : -

Jumlah
No. Parameter minimal/ Jumlah Penilaian Keterangan DEFINISI OPERASIONAL
PMK 75 Riil

1 2 3 4 5 6 7
64 Kit posyandu (sesuai dengan jumlah posyandu yang dimiliki) 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan timbangan dacin
a Minimal 80% jenis peralatan set kit
posyandu tersedia 100%
1 alat permainan edukatif 2 2 1
2 food model 1 1 1
3 gunting perban 1 1 1
4 timbangan bayi 1 1 1
5 timbangan dacin dan perlengkap 1 1 1
6 timbangan dewasa 1 1 1
7 termometer anak 1 1 1
JUMLAH 7
b Wajib tersedia peralatan:
1 termometer 1 TRIMS
2 timbangan dacin 1 TRIMS

65 Kit Kesehatan Lingkunan 0 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik.
Minimal 80% Kit Kesehatan Lingkunan 0%
1 5000 photo meter 1 0 0
2 botol sampel air bermulut lebar 1 0 0
3 botol sampel air berpemberat 1 0 0
4 comparator
cakram (kekeruhan kolom renang)
untuk mengukur 1 0 0
5 (iron, magnese, nitrat, nitrit, total 1 0 0
6 hardness, total dissolved
digital chlorin test kit solid) 1 0 0
7 digital PH meter 1 0 0
8 thermometer 1 0 0
9 turbidity meter 1 0 0
10 tabung pengukur kekeruhan 1 0 0
11 comparator untuk mengukur 1 0 0
chlor (chlor meter)
12 pengukur colinesterase ( cholisteras 1 0 0
13 pengukur kelembaban (hygrometer 1 0 0
14 alat untuk mengukur jumlah 1 0 0
cacing
alat dalam tanah
pengukur ( test kit)soil
kebutuhan nutrisi
15 rumah tangga kontaminasi 1 0 0
16 alat pengukur 1 0 0
makanan dan minuman
17 fly sweep net (fly sanitation kit) 1 0 0
18 fly sweep net (fly griil) 1 0 0
19 pipet tetes 1 0 0
20 pisau pemotong yang steril 1 0 0
21 penangkap nyamuk dan larva 1 0 0
22 alat pemberantasan sarang 1 0 0
nyamuk
JUMLAH 0
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 1 1 1 Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal 1 orang
67 Dokter Gigi 1 0 0 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
68 Perawat 5 24 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang
69 Bidan 4 24 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang
70 Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 2 1 Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku, pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan
71 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 1 1 Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog kesehatan) minimal 1 orang
72 Ahli Teknologi laboratorium Medik 1 2 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1 orang
73 Tenaga Gizi 1 1 1 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian) minimal 1 orang
74 Tenaga Kefarmasian 1 1 1 Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian) minimal 1 orang
75 Tenaga Administrasi 2 0 0 Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 3 orang di kawasan perkotaan
76 Pekarya 1 2 1 Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggara yang masih berlaku 1 1 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda setempat yang masih berlaku
78 Nomor Registrasi Puskesmas 1 1 1 Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas 1 1 1 Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga), memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas
80 Memiliki Struktur Organisasi 1 1 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas mengacu pada Perda setempat
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
lingkungan
83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
84 Melaksanakan Pelayanan Gizi 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
pengendalian penyakit
86 Melaksanakan UKM pengembangan 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
87 Melaksanakan UKP 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
88 Melaksanakan Manajemen Puskesmas 1 1 1 Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK, melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu tahun terakhir
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
kesehatan masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 1 1 Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan, ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) ISI LENGKAPI !

Kepala Puskesmas Rawak

SUGENG HARIADI, A. Md. Kep

Nip. 19691211 199903 1 007

Cara Pengisian
1. Yang Di isi Hanya sel Warna Orange

I. LOKASI
II. BANGUNAN Baca Kolom 7 Defisi Ope ras ional Isi :
III. PRASARANA 1 jika ses uai kondisi
0 jika tidak ses uai kondi si
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
VII. PENYELENGGARAAN

IV. PERALATAN isi :

V. KETENAGAAN s esuai riil di Pus kesmas
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS TAHUN 2018

Nomor registrasi Puskesmas : P6109030101

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : #NAME?
Tanggal Puskesmas didirikan : 0
Lokasi Puskesmas : Sekadau Hulu

A. REKAPITULASI HASIL PENGISIAN INSTRUMEN

Nilai Parameter
No. Komponan Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi 0
2 Bangunan 0
3 Prasarana 0
4 Peralatan 0
5 Ketenagaan 0
6 Perizinan 0
7 Penyelenggaraan 0
Total 0
B. KESIMPULAN

C. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas.....

................................................

Keterangan
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
E Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya;
Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan
E item pada komponen tersebut;
Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum
E mencapao 100%; komponen apa saja yang masih bernilai '0'
2. Kesimpulan dapat diisi dengan kesimpulan total nilai yang diperoleh dan apakah puskesmas masuk kedalam
kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang diusulkan dan
akan dilakukan untuk melengkapi penilaian yang masih bernilai '0'

PENATA
NIP.19820714 200312 1 005
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS TAHUN 2018

Nomor registrasi Puskesmas : P6109030101

Nama Puskesmas : Rawak
Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Tanggal Puskesmas didirikan : -
Lokasi Puskesmas : -

A. REKAPITULASI HASIL PENGISIAN INSTRUMEN

Nilai Parameter
No. Komponan Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi 5 100%
2 Bangunan 24 89%
3 Prasarana 7 78%
4 Peralatan 12 50%
5 Ketenagaan 9 82%
6 Perizinan 2 100%
7 Penyelenggaraan 13 100%
Total 72 85.57%
B. KESIMPULAN

C. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Rawak, 12 September 2018

Kepala Puskesmas Rawak

Keterangan
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
E Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya;
Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan
E item pada komponen tersebut;
Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum
E mencapao 100%; komponen apa saja yang masih bernilai '0'
2. Kesimpulan dapat diisi dengan kesimpulan total nilai yang diperoleh dan apakah puskesmas masuk kedalam
kriteria sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang diusulkan dan
akan dilakukan untuk melengkapi penilaian yang masih bernilai '0'

PENATA
NIP.19820714 200312 1 005
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS KABUPATEN / KOTA ...........TAHUN......

A. PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

No. Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6
7
....

B. PUSKESMAS YANG BELUM MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

No. Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6
7
....

C. KESIMPULAN

D. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota.....

................................................

Keterangan

Nomor Registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Dara dan
1. Informasi Kementerian Kesehatan.

Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah puskesmas dan persentase puskesmas yang
2. memberikan pelayanan sesuai standar di Kabupaten/Kota, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.

Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang
3. diusulkan dan akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut
memberikan pelayanan sesuai standar
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PUSKESMAS KABUPATEN / KOTA ...........TAHUN......

A. PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

No. Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6
7
....

B. PUSKESMAS YANG BELUM MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

No. Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)
1
2
3
4
5
6
7
....

C. KESIMPULAN

D. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

tempat, tanggal/bulan/tahun
Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota.....

................................................

Keterangan

Nomor Registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Dara dan
1. Informasi Kementerian Kesehatan.

Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah puskesmas dan persentase puskesmas yang
2. memberikan pelayanan sesuai standar di Kabupaten/Kota, tantangan dan hambatan untuk
mewujudkan puskesmas yang memberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.

Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa saja yang
3. diusulkan dan akan dilakukan oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut
memberikan pelayanan sesuai standar