KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAEARAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/ / VII / 2018 / Biddokkes

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 30 Juli
2018, Nomor Polisi: B/66/VII/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh Budi Santoso,S.H.,
M.H., Pangkat AKP, NRP 67120259, dan diterima hari Senin , tanggal 30 Juli 2018 jam … WIB,
maka dengan ini saya AKBP dr. Ratna Relawati, Sp.KF, Msi.Med, sebagai dokter yang bekerja
di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 9 Agustus 2018 jam
14.15 WIB, di ruang otopsi Rumah Sakit Umum Daerah R.A. Kartini Jepara telah memeriksa
jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas bernama AGUS SUWITO Bin SUBAKRI berusia
30 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal swasta, alamat Ds. Kendeng
Sidialit RT. 09, RW 02, Kecamatan Kalinyamatan, Kabupaten Jepara, Jawa Tengah. Diduga
meninggal akibat….--------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN: ------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas, ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH--------------------------
Tanggal : sembilan agustus dua ribu delapan belas.--------------------------------------------------
1. Identitas Umum Jenazah---------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki.------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara empat puluh tahun sampai lima puluh tahun.-------------------------------
c. Panjang badan : seratus lima puluh empat sentimeter.--------------------------------------
d. Berat badan : tidak diketahui.-------------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang.---------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek, penyebaran merata.----------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah--------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------
b. Tahi lalat : terdapat sebuah tahi lalat enam sentimeter dari lipat siku terbesar dengan
diameter nol koma dua sentimeter.-----------------------------------------------------------
c. Jaringan parut : terdapat sebuah jaringan parut dengan koordinat emapat sentimeter
dibawah lutut kanan dengan panjang tiga sentimeter, lebar satu sentimeter. ------------
d. Pakaian: tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------
e. Penutup jenazah : Sebuah selimut, bahan wol, dengan ukuran panjang seratus dua
puluh dua sentimeter, lebar dua ratus tujuh sentimeter, warna putih, motif garis-garis
biru. Penutup kedua berupa kain, bahan katun, dengan ukuran panjang dua ratus dua
puluh dua sentimeter, lebar seratus sepuluh sentimeter, warna coklat, motif batik.
Penutup kedua berupa kain, bahan katun, dengan ukuran panjang dua ratus dua puluh
tiga sentimeter, lebar seratus dua belas sentimeter, warna coklat, motif batik, terdapat
robekan dengan panjang enam sentimeter.---------------------------------------------------
f. Benda disekitar jenazah : tidak ada.-----------------------------------------------------------
g. Perhiasan: tidak ada. ----------------------------------------------------------------------------
h. Lain-lain:------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah popok yang menutupi bagian kemaluan bahan kapas dengan
merek “CONFIDENCE” dengan ukuran panjang tujuh puluh tiga sentimeter, lebar
tujuh puluh sentimeter, warna putih, motif polos.---------------------------------------
1
 -Terdapat sebuah properti yang melingkari kepala, properti pertama dengan ukuran
panjang seratus dua puluh tujuh sentimeter dengan lebar enam sentimeter.---------
- Terdapat dua buah properti yang megikat kedua tangan, dengan ukuran panjang
enam puluh satu sentimeter dan lebar delapan sentimeter. Properti kedua berupa
plaster bahan kain elastis warna putih dengan panjang tujuh sentimeter lebar satu
koma delapan sentimeter.-------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah properti yang mengikat kedua kaki tungkai atas, dengan ukuran
panjang seratus dua sentimeter, dan lebar sembilan sentimeter.----------------------
- Terdapat sebuah properti yang menutupi luka pada tungkai atas kaki kanan sisi
depan, dengan ukuran panjang enam sentimeter dan lebar lima sentimeter---------
- Terdapat sebuah properti yang mengikat pergelangan kaki, dengan ukuran panjang
tujuh puluh tujuh sentimeter dan lebar sembilan sentimeter.---------------------------
- Terdapat sebuah properti yang mengikat ibu jari kaki, dengan ukuran panjang lima
puluh lima sentimeter dan lebar sembilan sentimeter.----------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN-------
a. Lebam mayat : terdapat lebam mayat pada bagian tengkuk, punggung, pinggang,
bokong dan bagian belakang anggota gerak bawah, hilang dengan penekanan, warna
merah keunguan.----------------------------------------------------------------------------------
b. Kaku mayat : terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh, sulit dilawan.--------------------
c. Pembusukan : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR -----------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh: --------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak tampak tanda kekerasan.---------------------------------------
 Wajah : tidak tampak tanda kekerasan.----------------------------------------------------
b. Leher : tidak tampak tanda kekerasan---------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak tampak tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
d. Dada : tidak tampak tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak tampak tanda kekerasan.--------------------------------------------------
f. Pinggang : tidak tampak tanda kekerasan.---------------------------------------------------
g. Perut : tdak tampak tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
h. Bokong : tidak tampak tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
i. Dubur : tidak tampak tanda kekerasan.-------------------------------------------------------
j. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : jaringan bawah kuku tampak pucat.-----------------------------
 Anggota gerak bawah : jaringan bawah kuku tampak pucat.--------------------------
2. Bagian tubuh tertentu:------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
 Bulu mata : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
 Kelopak mata :--------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak tampak tanda kekerasan.-------------------------------------------
- Kiri : tidak tampak tanda kekerasan.----------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tampak pucat.------------------------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak tampak pelebaran pembuluh darah.---------------------------
 Selaput bening mata : tampak lingkar penuaan pada selaput bening mata.-----------
 Manik mata : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
 Pelangi mata : warna hitam.-----------------------------------------------------------------
b. Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------
 Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------
2
  Bentuk Telinga : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------
 Permukaan telinga : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kelainan.------------------------------------------------
d. Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir : terdapat sebuah luka memar pada bibir bawah kanan bagian dalam, dengan
bentuk tidak terteratur, ukuran panjang tiga koma lima sentimeter, lebar satu
sentimeter, batas tidak tegas dengan warna merah keunguan.------------------------
 Selaput Lendir mulut : pada bagian mulut atas tampak biru keunguan.-------------
 Lidah : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
 Gigi geligi : ----------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas :---------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak lengkap, jumlah enam, gigi seri pertama hilang, gigi seri
kedua berlubang, gigi geraham belakang pertama sisa akar, gigi geraham
belakang ketiga tidak tumbuh.--------------------------------------------------
 Kiri : tidak lengkap, jumlah tujuh , gigi seri pertama dan kedua sisa akar,
gigi geraham kecil pertama dan kedua sisa akar, gigi geraham belakang
ketiga tidak tumbuh.--------------------------------------------------------------
 Gigi rahang bawah-------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak lengkap, jumlah lima, gigi graham kecil kedua hilang, gigi
geraham belakang pertama hilang, gigi geraham belakang kedua sisa
akar, gigi geraham belakang ketiga tidak tumbuh.---------------------------
 Kiri : tidak lengkap, jumlah lima, gigi geraham belakang pertama dan
kedua hilang, gigi geraham belakang ketiga tidak tumbuh.-----------------
 Langit – langit mulut : tidak tampak tanda kekerasan.---------------------------------
 Gusi : tampak pucat.------------------------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin : laki-laki -------------------------------------------------------------------------
 Pelir : sudah disunat, terdapat cairan putih dari ujung pelir.----------------------------
 Kantung buah pelir : teraba dua buah biji pelir dalam kantung pelir.-----------------
3. Tulang - Tulang : ------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang Tengkorak : tidak ada tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
 Tulang Belakang : tidak ada tanda-tanda kekerasan.------------------------------------
 Tulang Dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------------
 Tulang Punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------
 Tulang Panggul : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
 Tulang Anggota Gerak : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------