PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

UPTD PUSKESMAS IMBANAGARA

Jl. Yogaswara No. 2 – Imbanagara Telp.( 0265 ) 774102
E-mail : pkmimbanagara@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos : 46219

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS IMBANAGARA

NOMOR : 800/Kpts.073/PKM-IMB/I/2018

LAMPIRAN : 5 (Lima)

TENTANG

ISI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS IMBANAGARA

KEPALA UPTD PUSKESMAS IMBANAGARA,

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber

informasi dan acuan baik mengenai data sosial,
data medis, hingga segala tindakan pengobatan yang
diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut
harus dikelola dengan baik agar dapat dirasakan
manfaatnya;
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu
pelayanan di puskesmas Imbanagara maka
diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang
bermutu tinggi;
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di
Puskesmas Imbanagara dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya kebijakan Kepala Puskesmas
Imbanagara sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan rekam medis;
d. bahwa sehubungan dengan butir a,b dan c
tersebut di atas maka perlu menetapkan surat
keputusan Kepala Puskesmas Imbanagara tentang isi
rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32

Tahun 2004 Pemerintah Daerah Sebagaimana
telah diubah beberapa kali yang terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014;
2. Undangan – undangan Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 128 Tahun
2004 tentang Kebijakan Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS IMBANAGARA

TENTANG ISI REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS
IMBANAGARA
KESATU : Isi rekam medis adalah sumber informasi dan acuan baik
mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan
pengobatan yang diberikan kepada pasien
KEDUA : Isi Rekam Medis di UPTD Puskesmas Imbanagara
terdapat dalam lampiran
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Imbanagara

Pada Tanggal 06 Januari 2018

KEPALA UPTD

PUSKESMAS IMBANAGARA,

Hj. NIA KURNIASIH HENDRAWATI

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
IMBANAGARA
NOMOR : 800/Kpts.073/PKM-IMB/I/2018
TANGGAL : 06 Januari 2018
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

A. Rekam medis di Poli Umum

1.Identitas pasien :

 Nama terdiri dari dua suku kata

 Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan

 No. NIK

 Jenis Pelayanan : Umum/BPJS

 No BPJS

 Alamat

 Tempat Tanggal Lahir

 Tlp/Hp

 Agama

 Pendidikan

 Status Nikah

 Pekerjaan

 Nama KK

2.Lembar Rekam Medis

 Tanggal dan Waktu

 Ruang Periksa

 Anamnesa

 Pemeriksaan Fisik

 Diagnosa/Kode

 Penatalaksanaan

 Interprovesi

 Tandatangan

3.Formulir Laboratorium

4.Informed Consent (Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis)

5.Persetujuan / penolakan rujukan

6.Laporan Anestesi

7.Laporan Operasi
 8.Lembar Observasi

B. Rekam Medis di Poli Gigi dan Mulut

1.Identitas pasien :

 Nama terdiri dari dua suku kata

 Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan

 No. NIK

 Jenis Pelayanan : Umum/BPJS

 No BPJS

 Alamat

 Tempat Tanggal Lahir

 Tlp/Hp

 Agama

 Pendidikan

 Status Nikah

 Pekerjaan

 Nama KK

2.Lembar Rekam Medis

 Tanggal dan Waktu

 Ruang Periksa

 Anamnesa

 Pemeriksaan Fisik

 Diagnosa/Kode

 Penatalaksanaan

 Interprovesi

 Tandatangan

3.Formulir Laboratorium

4.Informed Consent (Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis)

5.Persetujuan / penolakan rujukan

6.Laporan Anestesi

7.Laporan Operasi

8.Lembar Observasi

9.Untuk pasien Poli Gigi dan Mulut dilengkapi dengan odontogram

C. Rekam Medis di Poli KIA

1. Identitas pasien :

 Nama terdiri dari dua suku kata

 Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan

 No. NIK

 Jenis Pelayanan : Umum/BPJS

 No BPJS

 Alamat

 Tempat Tanggal Lahir

 Tlp/Hp

 Agama

 Pendidikan

 Status Nikah

 Pekerjaan

 Nama KK

2. Lembar Rekam Medis

 Tanggal dan Waktu

 Ruang Periksa

 Anamnesa

 Pemeriksaan Fisik

 Diagnosa/Kode

 Penatalaksanaan

 Interprovesi

 Tandatangan

3. Formulir Laboratorium

4. Informed Consent (Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis)

5. Persetujuan / penolakan rujukan

6. Laporan Anestesi

7. Laporan Operasi

8. Lembar Observasi

D. Rekam Medis di MTBS

1. Identitas pasien :

 Nama terdiri dari dua suku kata

  Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan

 No. NIK

 Jenis Pelayanan : Umum/BPJS

 No BPJS

 Alamat

 Tempat Tanggal Lahir

 Tlp/Hp

 Agama

 Pendidikan

 Status Nikah

 Pekerjaan

 Nama KK

2. Lembar Rekam Medis

 Tanggal dan Waktu

 Ruang Periksa

 Anamnesa

 Pemeriksaan Fisik

 Diagnosa/Kode

 Penatalaksanaan

 Interprovesi

 Tandatangan

3. Formulir Laboratorium

4. Informed Consent (Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis)

5. Persetujuan / penolakan rujukan

6. Laporan Anestesi

7. Laporan Operasi

8. Lembar Observasi

E. Rekam Medis di PONED

1. Identitas pasien :

 Nama terdiri dari dua suku kata

 Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan

 No. NIK

 Jenis Pelayanan : Umum/BPJS

  No BPJS

 Alamat

 Tempat Tanggal Lahir

 Tlp/Hp

 Agama

 Pendidikan

 Status Nikah

 Pekerjaan

 Nama KK

2. Lembar Rekam Medis

 Tanggal dan Waktu

 Ruang Periksa

 Anamnesa

 Pemeriksaan Fisik

 Diagnosa/Kode

 Penatalaksanaan

 Interprovesi

 Tandatangan

3. Formulir Laboratorium

4. Informed Consent (Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis)

5. Persetujuan / penolakan rujukan

6. Laporan Anestesi

7. Laporan Operasi

8. Lembar Observasi

KEPALA UPTD

PUSKESMAS IMBANAGARA

Hj. NIA KURNIASIH HENDRAWATI