VISUM ET REPERTUM SEMENTARA

(KORBAN HIDUP)
Pro Justisia
No. Register: XXXXXXXX
Sehubungan dengan surat Saudara: -----------------------------------------------------------------------------
Nama : Hendro Subagio, Pangkat : AIPTU, NRP : 64060484, Jabatan : Kanit SPKT III
Kepolisian Resort Bondowoso, Jalan Veteran No.1 Bondowoso. Nomor Polisi :
B/46/IX/2016/SPKT, Tertanggal 7 Mei 2017, Perihal : Permintaan Visum Et Refertum yang
kami terima pada hari Minggu, tanggal 7 Mei 2017. Maka kami, dr. Achmad Jufri, sebagai
dokter jaga pada Instalasi Gawat Darurat RS Mitra Medika Bondowoso, telah melakukan
pemeriksaan pada hari Minggu, 7 Mei 2017 pukul 17.30 WIB di Instalasi Gawat Darurat RS
Mitra Medika Bondowoso atas korban yang menurut saudara : ---------------------------------------------
Nama : An. Lana Aulia----------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia-----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar --------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Bangsal RT.18 RW.09 Kasemek Tenggarang Bondowoso -----------------
Jenis Kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------------
Umur : 7 tahun -------------------------------------------------------------------------------
Keluarga korban tersebut mengaku mengalami Kecelakaan Lalu Lintas (KLL) oleh seseorang
pada tanggal 7 Mei 2017, pukul 17.00. Lokasi kejadian di Bangsal Kasemek Tenggarang
Bondowoso. Melalui anamnesa petugas yang merawat,keluarga korban mengaku di tabrak
sepedah motor. Korban sadar dan mengeluh nyeri pada lokasi benturan. Kemudian korban
datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Mitra Medika Bondowoso pada tanggal 7 Mei 2017 dan
telah mendapatkan pertolongan pada pukul 17.30. ------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Keadaan Umum : -------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban jenis kelamin perempuan, umur tujuh tahun, warna kulit coklat sawo matang, status
gizi baik. --------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Korban memakai baju lengan pendek berwarna kuning dengan celana jins pendek ----------------
3. Pada pemeriksaan keadaan vital ditemukan kesadaran normal (mata membuka, dapat diajak
komunikasi, dapat bergerak sendiri), denyut nadi teratur seratus kali permenit, suhu normal. ---

Keadaan Bagian Tubuh : ---------------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: Bulat, simetris.. ---------------------------------------------------------------------------------
b. Rambut: Lurus, warna hitam. ----------------------------------------------------------------------------
c. Mata: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan dan kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda luka. ---------------------------------
d. Dahi : Ditemukan luka lecet pada dahi sebelah kiri dan kanan berukuran satu sentimeter
kali setengah sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------
e. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda luka. ------------------------------------------
f. Telinga: Kanan dan Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda luka. ----------------------
 g. Pipi : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kiri: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
h. Mulut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda luka. -------------------------------------------
i. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda luka. ---------------------------------------------
2. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda luka.. -----------------------------------------------
3. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda luka.-------------------------------------------------
4. Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda luka. ------------------------------------------------
5. Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda luka. ------------------------------------------
6. Anggota gerak atas: -------------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : terdapat patah tulang dibagian tulang bahu. ----------------------------------------------------
Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda luka. -------------------------------------------------
7. Anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------------------------------------
Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda luka. -----------------------------------------------
Kiri: Terdapat luka lecet. ------------------------------------------------------------------------------------
8. Alat kelamin : jenis kelamin perempuan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda luka. ------

Pemeriksaan Tambahan : Foto Thorax (Rongen) ---------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Korban jenis kelamin perempuan, umur tujuh tahun, warna kulit coklat sawo matang. -----------
2. Pada pemeriksaan ditemukan:-------------------------------------------------------------------------------
a. Luka lecet pada pada dahi sebelah kiri dan kanan berukuran satu sentimeter kali setengah
sentimeter.
b. Pada pemeriksaan Foto Thorax (Rongen) terdapat patah tulang bahu -----------------------------

Kelainan pada poin a terjadi akibat adanya persentuhan dengan benda tumpul. --------------------
3. Setelah korban mendapat perawatan, korban diperkenan untuk pulang ke rumah dan istirahat
di rumah, memerlukan kontrol ke dokter dan tidak menimbulkan penyakit atau halangan
untuk menjalankan aktivitas. --------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------