BLANKO UNTUK GURU

(KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat/Golongan : ..................................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah ........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat/Golongan : ..................................................................................
Nomor Peserta Sertifikasi : ..................................................................................
Tugas Tambahan : ..................................................................................
Tempat Tugas : ..................................................................................
Bidang studi sertifikasi : ..................................................................................

Berdasarkan Keputusan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik

Indonesia Nomor : .................................. tanggal................... dengan nomor urut nama .......
ditetapkan sebagai Penerima Tunjangan Profesi Guru Tahun 2017 secara nyata telah
melaksanakan tugas sebagai guru pada semester II tahun 2017 dengan beban mengajar
sesuai bidang studi sertifikasi berjumlah ...... (.........) jam, berdasarkan PP No. 19 Tahun
2017 tentang Perubahan Peraturan Pemerintah No. 74 tahu 2008 Tentang Guru.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan data dan mengakibatkan

kerugian negara, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Pekanbaru,
Kepala Sekolah .......................

Materai
Rp. 6000,-

..................................................
NIP. ..........................................
 BLANKO UNTUK KEPALA SEKOLAH

(KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat/Golongan : ..................................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah ........................................................
Nomor Peserta Sertifikasi : ..................................................................................
Bidang studi sertifikasi : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa berdasarkan Keputusan Kementerian

Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor : ..................................
tanggal................... dengan nomor urut nama ....... ditetapkan sebagai Penerima Tunjangan
Profesi Guru Tahun 2017 secara nyata telah melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah
pada semester II tahun 2017 berdasarkan PP No. 19 Tahun 2017 tentang Perubahan
Peraturan Pemerintah No. 74 tahu 2008 Tentang Guru.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan data dan mengakibatkan

kerugian negara, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Pekanbaru,

Kepala Sekolah .......................

Materai
Rp. 6000,-

..................................................
NIP. ..........................................