MM Tendon Achilles

1.1. Makroskopis
Tendo insersi yang dibentuk bersama oleh otot-otot yang membentuk M. triceps surae ( 2 kepala M.
gastrocnemius dan M soleus) disebut tendo Achilles (tendo calcaneus). Tendo dengan panjang rata-
rata 20-25cm ini memiliki penampang sekitar 70-80mm2, dengan daya robek (ketahanan terhadap
robek atau tensile strength) 60-100N/mm2. Kekuatan ini setara dengan sebuah kapasitas beban
hamper 1 ton! (Prometheus hal 488. Edisi 3. 2014)

Tendo Achilles adalah tendon yang paling kuat dan paling besar dalam tubuh. Panjangnya sekitar
15cm, dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian strukturnya semakin mengumpul dan
melekat pada bagian tengah belakang os. Calcaneus. Tendon ini melekat pada tulang tumit (os.
Calcaneus) dan menyebabkan kaki untuk berjinjit (plantar fleksi) ketika otot-otot betis berkontraksi.
(buku ajar gangguan musculoskeletal. Edisi 2. Penerbit salemba medika)
Mikroskopis

Tendo Achilles tersusun atas > 95% serat kolagen dan < 5 % serat elastin yang merupakan
jaringan ikat padat. Tendon terdiri dari struktur yang berlapis bersifat lentur dan kuat .
Komponen terkecil di dalam struktur tendon adalah kolagen fibril atau tenosite. Tenosite akan
dilapisi oleh serat kolagen. Beberapa serat kolagen terikat bersama dan membentuk lapisan
berikutnya dalam tendon yaitu fasikel.

Endotenon melingkari fasikel untuk menstabilkan dan mengikat mereka bersama-sama dalam
tendon Achilles. Endotenon tersebut kemudian diikat bersama oleh lapisan terakhir dari
tendon, yaitu peritenon. Epitenon adalah lapisan interior, paling dekat dengan endotenon yang
berisi pembuluh darah, limfatik, dan suplai saraf. Selanjutnya adalah mesotenon yang diisi oleh
cairan pelumas yang memungkinkan achilles tendon bisa bergerak ketika gastrocenemius dan
otot soleus di betis kontaksi.

$
Tendon tersusun dari jaringan ikat padat kolagen. Serat kolagen tersusun dalam berkas yang
mengandung fibroblas dalam deretan parallel. Fibroblas memiliki cabang pendek (tidak tampak) dan inti
yang lonjong atau gepeng atau mirip batang. Jika tendon teregang, fasciculus collageni akan terlihat
berombak.

Jaingan ikat padat tidak teratur dengan susunan serat yang kurang teratur daripada tendon juga
mengelilingi dan memisahkan fasciculus collageni, disebut jaringan ikat interfasikularis. Disini ditemukan
banyak fibrolas dan banyak pembuluh darah, seperti anteriol yang mendarahi sel-sel jaringan ikat.

Tendon potongan melintang

Eroschenko, Victor P.2008.Atlas Hiatologi Di Fiore dengan Korelasi Fungsional.Jakarta:EGC.

1.3.Kinesiologi

Sumbu gerak : sumbu gerak pada sendi ini adalah sumbu frontal yang berjalan dari kraniomedialis
ujung bawah malleolus medialis sampai kaudolateralis ujung bawah malleolus lateralis. Subu ini
membentuk sudut terhadap bidang transversal sebesar 7 derajat. Bila dilihat dari atas anteromdial
ke posterolateral dan membentuk sudut 13 derajat dari bidang frontal.
Dorsofleksi  M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. extensor hallucis longus dan M.
peroneus tertius
Plantarfleksi  M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. flexor hallucis longus, M.peroneus
longus dan brevis M. tibialis posterior
(diktat dok syam + Prometheus hal 500. Edisi 3. Thn 2014. Hal 118)
2. MM Ruptur Tendo Achilles

2.1.ETIOLOGI
Ruptur tendon Achilles dapat terjadi saat dorofleksi psif secara tiba-tiba saat kontraksi maksimal
pada otot betis. Dapat terjadi pada saat berlari, melompat, bermain bulu tangkis, basket,
tersandung dan jatuh dari ketinggian. Tendo juga dapat melemah seiring dengan bertambahnya
usia, bisa juga karena peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendon Achilles. Biasanya
rupture tendon Achilles lebih sering terjadi kepada laki-laki dibandingkan wanita. Penyebab lainnya
juga bisa karena :
1. penyakit tertentu , seperti arthritis dan diabetes
2. obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotic yang dapat meningkatkan resiko
pecah.
3. Cedera dalam olahraga, seperti melompat dan berputar pada olahraga badminton, tenis, basket
dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya
4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis
5. Obesitas

2.2.PATOFISIOLOGI
Rupture traumatik tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendon, akibat perubahan posisi
kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsofleksi pasif maksimal sehingga terjadi
aktivitas dimana kontraksi mendadak pada otot betis dengan kaki terfiksasi dengan kuat ke bawah
dan di luar kemampuan batas tendon Achilles untuk menerima suatu beban.

(buku ajar gangguan musculoskeletal. Edisi 2. Penerbit salemba medika. Zairin Noor)

Rupture tendon Achilles hanya dapat terjadi jika tendo itu telah rusak sebelumnya oleh
pembebanan salah yang kronis atau beban yang berlebihan (mis. Pada atlet pelompat tinggi).
Mikrotrauma yang berulang-ulang mengurangi sirkulasi darah dan menyebabkan tendon ini
mengalami degenerasi, sehingga lambat laun tndo ini akan kehilangan kekuatannya. Keadaan ini
khususnya berdampak sangat drastis pada tendo yang sudah memiliki aliran darah yang sangat jelek,
yaitu pada sekitar 2-6 cm sebelah proksimal insersi tendo pada tuber calcnanei. Karena itu, rupture
di daerah ini pada akhirnya hanya dicetuskan oleh sebuah trauma ringan. Rupture itu disertai oleh
bunyi yang menyerupai hentaakan cambuk. Setelah itu, fleksi plantar yang aktif hilang dan hanya
tersisa fleksi ringan. (Prometheus hal 488. Edisi 3. 2014)

2.3. MANIFESTASI KLINIS

Adanya riwayat trauma langsung pada tendon Achilles, atau adanya suatu cedera olahraga
seperti pada atlet atletik pada saat melakukan lari atau melompat. Keluhan utama berupa rasa
sakit mendadak dan berat dapat dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki atau betis.

Pada pemeriksaan fisik local, akan didapatkan

 Look : Pada fase awal cedera kaki terlihat bengkak, dan timbul memar pada area belakang
bawah kaki. Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2m di atas tulang
tumit. Pada kondisi kondisi yang telah lama di mana pembengkakan telah berkurang, kondisi
klinik tidak begitu jelas dan hanya menyisakan suatu bekas trauma pada tendon Achilles
walaupun dengan melakukan pemeriksaan move dapat mendeskripsikan kelainan pada tendon
Achilles.

Feel : Adanya keluhan nyeri tekan (tendernes)

Move : ketidakmampuan (tumit tidak dapat digerakkan turun atau naik) dan nyeri hebat
dalam melakukan plantar fleksi kaki. (buku ajar gangguan musculoskeletal. Edisi 2. Penerbit
salemba medika. Zairin Noor)

2.4. DIAGNOSIS dan DIAGNOSIS BANDING

 Menanyakan “bagaimana” dan “kapan” terjadi cedera

 “pernah mengalami cedera pada tendon atau mengalami gejala cedera seperti
sekarang?”
 Memeriksa kaki dan pergelangan tangan, meraba kelainan yang mengarah pada
rupture tendon
 Mengevaluasi dan membandingkan Range of Motion dan kekuatan otot yang cedera
dengan yang normal
 Tendon Achilles rupture  lemah ketika plantar fleksi dan kesulitan menaikkan ibu
jari
Ps : diagnosis rupture tergolong mudah (dpt dilakukan dengan tes diatas), terkadang
perlu MRI atau tes lanjutan lain.
(American collage of foot and Ankle Surgeons)

DIAGNOSIS BANDING

 Calcaneal bursitis
Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirangsang untuk memahami gesekan. Ketika
bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada
bursa dibelakang tulang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana Achilles
tendo fibrosa tebal di belakang tumit meluncur turun naik.
 Achilles tendoncitis
Cedera ini hanya bisa terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/berlari,
tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon Achilles
dan betis.
 Achilles tendinopathy atau tendonosis
Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh paa tendon Achilles yang juga menyebabkan
degenerasi dan penebalan tendon.
(sudoyo AW, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, jilid III, FKUI,
Jakarta)

2.5. PENATALAKSANAAN
Terapi fisik
Seorang individu yang mengalami rupture tendon Achillesnya harus mencari
pengobatan medis segera. Terapi fisik umumnya tidak ditunjukkan untuk fase akut
pengobatan, tetapi menjadi penting dalam proses pemulihan total.

Pengobatan konservatif
Imobilisasi langsung untuk reptur tendon Achilles baik secara parsial, maupun
seluruhnya.
1. latihan bergerak sangat penting dalam proses pemulihan rupture tendon
Achilles
2. pemakaian boot orthrosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit
agar tendon dapat berdekatan bersama-sama.
3. Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut
selama 4-6 minggu dalam posisi fleksi 30-40 derajat pada lutut dan fleksi
plantar pada pergelangan kaki.
4. Fisioterapi

Percutaneous Surgery
Pada tindakan ini,dibuat sayat kecil selebar 2-4 cm. Melalui luka tusuk,
jahitanmelewati ujung distal dan proksimal, yang diperkirakan ketika
pergelangan kaki berada padaequinus maksimal. Jahitan itu kemudian
dipotong pendek, diikat menggunakan simpul, danmendorong subkutan.
Luka-luka kecil dibersihkan dan dipasang perban kering dan sterilSetelah
itu, pasien menggunakan bantalan gips yang tanpa beban. Penggunaan
gips dilakukanselama 4 minggu, diikuti oleh 4 minggu di bantalan berat
dan pemakaian gips dengan elevasitumit rendah.

Open Surgical Repair

Perbaikan terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan
longitudinal medial.Insisi medial memiliki keuntungan visualisasi yang
lebih baik pada tendon plantaris, sertamenghindari cedera pada saraf
Sural. Insisi garis tengah jarang digunakan karena tingginyatingkat
komplikasi luka dan adesi. Pada pendekatan ini, dibuat sayatan sepanjang
3-10 cm.setelah paratenon disayat secara longitudinal, ujung tendon dapat
dikenali dengan mudah dandidekatkan dengan menggunakan jahitan tipe
Kesler/Krackow/Bunnell dengan menggunakan nonabsorbable suture.
Selanjutnya, epitenon disambung dengan teknik cross-stitch.
Paratenonharus disambung kembali agar tidak terjadi adesi. Kemudian,
penutupan oleh kulit akanmembatasi terjadinya komplikasi luka.Setelah
operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam fleksi saat
pemasanganorthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara
netral ke plantar atau sedikitdalam orthosis kaku, dan pasien
diperbolehkan memakai bantalan berat parsial. Imobilisasi biasanya
dihentikan 4-6 minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang
aktif danaktif-dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan
dalam sepatu dilengkapidengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam
kebanyakan kasus, pasien dapat beraktivitaskembali dalam jangka waktu 4
bulan.Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur Achilles tendon telah
dilaporkan memilikitingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture;
peningkatan kekuatan otot pascaoperasi,dan daya tahan, dan
membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat kembali beraktivitas
normal jika dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun,
kemungkinanterjadinya komplikasi luka seperti infeksi, drainase,
pembentukan sinus, dan pengelupasankulit lebih tinggi daripada tindakan
non-operasi.

Pengobatan lainnya
Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular,
neuropati,atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk
memilih pengobatan nonoperativekarena risiko yang signifikan dari
pengobatan operasi (misalnya, infeksi, luka rincian,dehiscence perbaikan,
komplikasi perioperatif).

Gips kaki pendek adalah dipasang pada kaki yang terkena sementara
pergelangan kakiditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus
gravitasi).Dengan menjaga kaki dalam posisi ini, ujung tendon secara
teoritis lebih baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan selamasekitar 6-10
minggu. Dorsofleksi Paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan
kakisecara bertahap dapat dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah
periodeimobilisasi (~ 4-6 minggu). Posisi ini ditopang dengan casting
serial atau pergelangankaki orthotics yang disesuaikan. Berjalan dengan
menggunakan cor diperbolehkan saat masa tersebut. Setelah pelepasan
cor, tumit di sepatu diangkat setinggi 2 cm dabdipakai selama 2-4 bulan.
Selama waktu ini, program rehabilitasi dimulai.

Keuntungan pengobatan nonoperative termasuk komplikasi luka tidak

ada (misalnya,kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera
neurovaskular), biaya rumahsakit menurun dan biaya dokter, morbiditas
lebih rendah, dan tidak ada paparananestesi.

Kekurangan pengobatan nonoperative termasuk insiden yang lebih tinggi

rerupture(hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu,
tepi tendon dapatmenyembuhkan dalam posisi memanjang karena celah di
 ujung tendon yangmengakibatkan penurunan daya fleksi plantar dan daya
tahan.

2.6.PENCEGAHAN
Meregangkan dan menguatkan otot betis. Diregangkan hingga tidak terasa nyeri,
tidak dihentakkan atau melompat saat melompat
Variasikan jenis olahraga dan dipadukan yang ringan dan berat. Hindari aktivitas
yang dapat meregangkan otot/tendon berlebihan : mendaki, lari turun bukit,
melompat
Perhatikan permukaan tempat berlari, jangan yang licin atau terlalu keras. Gunakan
sepatu yang ada bantalan pada tumit
Meningkatkan intensitas latihan secara perlahan (jika secara mendadak bisa
mengakibatkan rupture)
(mayo clinic staff (2014) Achilles tendo rupture, mayo clinic)
(Anthony J, et a (2014) Achilles tendo injuries, Medscape)