Trimester I dan II medikal aborsi

Kebanyakan terminasi medis trimester pertama dilakukan dengan kombinasi mifepristone dan
misoprostol. Rejimen alternatif termasuk methotrexate-misoprostol atau misoprostol saja tetapi ini
kurang efektif dan menyebabkan efek samping tambahan. Regimen yang paling sederhana dan
paling efektif adalah mifepristone dan misoprostol bersama.

Pada wanita dengan kehamilan pada usia kehamilan 14-21 minggu, pretreatment dengan
mifepristone dan misoprostol kemungkinan aborsi lengkap dalam waktu kurang dari 15 jam dan
secara signifikan mengurangi interval induksi-aborsi tanpa peningkatan efek samping
dibandingkan dengan misoprostol saja.
Indikasi
1. Wanita yang menyetujui aborsi medis tetapi juga bersedia untuk menjalani aborsi bedah
jika aborsi medis gagal.
2. usia kehamilan untuk protokol yang disetujui fda adalah 49 hari, tetapi banyak protokol,
termasuk hingga 63 hari dari lmp, berada dalam literatur dan praktek klinis yang tersebar
luas. Juga, literatur yang mendokumentasikan keamanan protokol aborsi medis pada 11-13
minggu terakumulasi. Tetapi banyak dari laporan tersebut benar-benar melibatkan rejimen
yang dirawat di rumah sakit. Kehamilan berkelanjutan jarang terjadi, terjadi pada 0,1%
kehamilan sampai 49 hari kehamilan dan 0,5% antara 50-77 hari kehamilan. Penting untuk
menasihati para wanita tentang risiko defek ekstremitas dan malformasi kongenital lainnya
yang mungkin terjadi setelah pajanan kehamilan terhadap misoprostol. Oleh karena itu,
jika kehamilan berlanjut, dilanjutkan dengan operasi dianjurkan.

Kontraindikasi untuk aborsi medis bervariasi tergantung pada rejimen yang dipilih.
Mifepristone antara lain seperti
1. Penyakit serebrovaskular atau kardiovaskular,
2. Penyakit hati berat
3. Penyakit ginjal atau paru,
4. Anemia pra operasi (<10 mg / dl),
5. Kehamilan ektopik yang tidak terdiagnosis,
6. Alergi
 7. Kontraindikasi terhadap penggunaan prostaglandin, perdarahan uterus aktif, atau besar.
Leiomyomata uterus.
Cara pemberian mifepristone / misoprostol adalah sebagai berikut:
• Pada hari pertama,
- Mifepristone 200 mg PO sekali sebagai dosis tunggal (rejimen yang disetujui FDA).
- Misoprostol 800 mcg administrasi bukal kemudian diberikan di rumah 24-48 jam setelah
dosis mifepristone.
• hari ke-2 atau hari ke-3,
- Misoprostol (800 mcg secara vaginal atau secara bukal, tetapi pemberian bukal yang
disukai dalam beberapa protokol) diberikan di rumah. Dibasahi vagina, dubur, sublingual,
dan dosis bukal semua mungkin. Protokol pemberian obat 8 jam setelah mifepristone, tanpa
perdarahan apa pun.
• 7-14 hari setelah aborsi medis pasien kembali ke rumah sakit untuk menentukan apakah aborsi
telah selesai. Jumlah perdarahan tidak menentukan penyelesaian prosedur.

• penurunan hingga 43% variabilitas konsentrasi plasma intersubject dapat terjadi dengan
pemberian dosis oral dan makanan dan atau antasida mengganggu absorpsi dan bioavailabilitas.
• Dosis vagina mencapai tingkat puncak yang lebih rendah, tetapi tingkatnya lebih berkelanjutan.
• Lebih sedikit kasus infeksi serius yang dilaporkan dari pemberian buccal dan oral dibandingkan
setelah pemberian obat per vaginam.
• • Setelah semua rute pemberian, kontraksi uterus berkelanjutan berkembang 1,5-2 jam setelah
pemberian dosis. Beberapa pasien menyelesaikan proses setelah mifepristone saja; banyak yang
lengkap dalam 4 jam misoprostol, tetapi paling lengkap dalam 48 jam pertama setelah misoprostol.
Prosesnya bersifat individual dan pasien diberi konseling untuk mengharapkan ini.
• Jika aborsi tidak lengkap, ulangi misoprostol yang diberikan atau pasien dapat menjalani aborsi
bedah.

Rejimen methotrexate / misoprostol serupa, sebagai berikut:

• Methotrexate disuntikkan pada hari ke-1.
• Pada hari ke 6-7, misoprostol per vaginam
• pada hari ke 8 pasien kembali ke rumah sakit untuk menentukan apakah aborsi telah terjadi.
• Misoprostol dapat diulang dan pasien dipantau, atau dilakukan aborsi bedah.

Dalam uji coba prospektif, Dickinson dan Doherty membandingkan 3 rejimen untuk manajemen
tahap ketiga setelah penghentian kehamilan misoprostol intravaginal. Salah satu dari 3 rejimen
berikut secara acak digunakan setelah pengusiran janin, dan insiden retensi plasental diamati:
oksitosin (10 U IM), misoprostol (600 mcg PO), atau tidak ada obat tambahan. Kelompok oksitosin
secara signifikan meningkatkan tingkat pengusiran plasenta dibandingkan dengan misoprostol
atau tidak ada obat tambahan (p = 0,002). Kehilangan darah juga secara signifikan lebih rendah
pada kelompok oksitosin dibandingkan dengan 2 kelompok lainnya (p <0,001).
Sebuah tinjauan Cochrane tentang penggunaan misoprostol dan mifepristone sebagai
abortifacients trimester kedua melaporkan penggunaan obat-obatan ini di Eropa; namun, mereka
tidak disetujui untuk penggunaan ini di Amerika Serikat. Obat-obatan tersebut efektif, tetapi
insidensi operasi yang tinggi untuk menghilangkan produk yang tertahan dan untuk perdarahan
telah dicatat.

Aborsi pada trimester kedua diinduksi oleh prostaglandin

Prostaglandin dapat diberikan melalui vagina, oral, atau melalui infus ekstraovular atau intra-
amniotik. Rute intra-amniotik dikaitkan dengan tingkat ruptur uteri yang lebih besar, meskipun
jarang, dan telah ditinggalkan sebagian besar demi keamanan dan kemudahan teknis pemberian
oral atau vaginal.
Dosis yang dievaluasi, 400 mcg mungkin memiliki keberhasilan yang lebih besar dengan efek
samping yang dapat ditoleransi. Peningkatan dosis meningkatkan efek samping tanpa
meningkatkan keefektifan. Sebagian besar layanan menggunakan administrasi vagina pada usia
kehamilan 12-22 minggu. Setiap 3 jam memiliki waktu pengiriman lebih cepat dari setiap 6 jam,
meskipun setiap 6 jam sering digunakan di Amerika Serikat. Banyak protokol dimulai dengan 600
mcg pertama untuk meningkatkan pematangan serviks daripada mengurangi dosis.
Ketuban pecah dini adalah salah satu indikasi untuk metode ini.
Penelitian umumnya menunjukkan keberhasilan yang lebih baik dengan metode prostaglandin,
protokol yang menggunakan 200-600 mcg setiap 3 jam biasanya bekerja paling baik. Perhatian
khusus adalah pada kasus-kasus sesar sebelumnya.
Tingkat plasenta yang dipertahankan bervariasi dari 10-60%. Pasien dengan riwayat sesar
sebelumnya telah diobati dengan aman tetapi risiko absolut dari ruptur tidak pasti.
Metode pengobatan ajuvan
Fetiside dapat dicapai dengan digitalis intra-amniotik atau intrafetal. Ini mudah dilakukan dan
mungkin sangat aman bagi ibu. Implikasi psikologis bagi ibu dan penyedia tidak dipahami dengan
baik. Waktu dari implantasi intra-amniotik sampai kematian janin tidak pasti dan perawatan harus
tetap diambil untuk tidak melanggar hukum aborsi parsial kelahiran jika ekstraksi janin diperlukan.
Laminaria: Jika laminaria telah digunakan untuk persiapan serviks, waktu untuk melahirkan
biasanya dipercepat. Laminaria memang datang dalam ukuran bervariasi, dan angka yang
digunakan bervariasi sesuai dengan panjang kehamilan tetapi bisa berkisar 1-2 pada 14 minggu
hingga 4-6 untuk kehamilan 24 minggu.
Pengurangan selektif
Pengurangan selektif termasuk yang berikut:
• Injeksi intracardiac (kalium klorida atau digoxin)
• Teknik oklusi Cord, seperti embolisasi dengan alkohol atau enbucrilate gel; Nd: YAG
fotokoagulasi laser; ligasi tali pusat janin; koagulasi tali pusat; dan koagulasi tali monopolar
• Prosedur pengurangan selektif tidak termasuk dalam statistik untuk aborsi pada trimester kedua.
Untuk kondisi langka kembar monokorionik, teknik oklusi pengurangan kabel selektif dilaporkan
oleh Challis et al untuk mengalami ketuban pecah dini pada hingga 30% kasus. [24] Metode yang
lebih umum dari teknik injeksi intracardiac untuk pengurangan selektif dikaitkan dengan ketuban
pecah dini di 13% dari kehamilan triplet dikurangi menjadi kembar dan di 19,3% dari kembar
empat dikurangi menjadi kembar. Risiko keguguran pada kehamilan yang mengalami reduksi
selektif berbanding terbalik dengan jumlah janin di awal kehamilan (yaitu, quintuplet, 24,8%;
triplet, 8,3%).

Perawatan Bedah
Perawatan pra operasi pasien yang menjalani aborsi bedah
Perempuan sering melakukan perjalanan jauh untuk prosedur aborsi dan merasa nyaman
menyelesaikan persiapan pra operasi dalam kunjungan kantor singkat. Di negara bagian di mana
hukum membutuhkan waktu menunggu, ini dapat dilakukan secara bertahap. Di negara bagian
yang mewajibkan pemberitahuan orang tua atau izin orang tua, aturan lokal juga berlaku.

Proses penilaian hanya melibatkan riwayat yang ditargetkan, pemeriksaan fisik, kerja
laboratorium, dan evaluasi ultrasonografi (termasuk kencan kehamilan, jika diindikasikan) diikuti
oleh sesi konseling.

Kaji kebutuhan pasien akan pereda nyeri dan berikan obat nyeri. (Ibuprofen 600-800 mg atau obat
yang setara biasanya cukup.) Untuk kuret hisap, pemberian 2,5-5 mg diazepam kepada pasien yang
sangat gelisah pada saat kedatangan adalah opsional.

Persiapan kehamilan trimester kedua lebih sulit. Mempersiapkan serviks dalam waktu kurang dari
24 jam adalah mungkin. Protokol mungkin melibatkan laminaria ditempatkan dalam satu atau
lebih pengaturan perawatan, dengan atau tanpa misoprostol tambahan untuk pematangan serviks;
namun, proses penilaian dasarnya sama.

Pemeriksaan ultrasonografi harus melibatkan pemeriksaan yang lebih luas, mencari anomali janin
yang jelas (lihat Studi Pencitraan).

Beberapa pusat juga menawarkan intrakardiak, intratoraks, atau suntikan digoksin intra-amnion (1
mg), yang menghentikan aktivitas jantung janin dan memiliki kebocoran obat transplasenta yang
sangat rendah; oleh karena itu, telah terbukti aman bagi ibu. Kalium klorida juga dapat digunakan,
tetapi tingkat komplikasi lebih tinggi. Ini memastikan kematian janin sebelum pengusiran janin,
terlepas dari metode aborsi trimester kedua yang dipilih.

Bagi mereka yang menerima penempatan laminaria untuk prosedur trimester kedua, antibiotik
biasanya dimulai pada hari penyisipan dengan dosis tunggal doxycycline 200mg atau 500mg
azitromisin.

Dokumentasi merupakan bagian penting dari prosedur bedah. Laporan operasi standar yang
disiapkan secara preoperatif adalah standar perawatan dan harus mencakup dokumentasi dari
beberapa fitur penting, termasuk penilaian anatomi pasien (termasuk ukuran uterus), prosedur dan
instrumen yang digunakan (termasuk ukuran dilator dan kanula yang digunakan), jumlah
kehilangan darah, dan jumlah jaringan yang diperoleh. Pemilihan prosedur aborsi bedah terutama
tergantung pada usia kehamilan kehamilan, tingkat kenyamanan pasien, dan preferensi penyedia.
Prosedur bedah waktu keluar dan protokol ruang operasi standar lainnya sangat membantu.

Evaluasi ukuran uterus yang memadai adalah wajib. Penyebab umum ukuran yang tidak adekuat
oleh pemeriksaan fisik adalah obesitas, fibroid uterus, pemahaman pasien dengan penjaga
sukarela, uterus retrovert, dan otot perut yang kuat pada pasien muda. Dalam kasus ini,
pemeriksaan kehamilan dengan ultrasound penting.

Perhatikan hal-hal berikut:

Mendapatkan konfirmasi ultrasonografi usia kehamilan sebelum aborsi adalah praktik umum.

Sebuah serviks os kecil, sebelumnya terluka, atau stenosis dapat mencegah dilatasi yang memadai
untuk aborsi bedah, tetapi persiapan pra operasi dengan misoprostol dapat mengatasi stenosis.

Leiomioma uterus dapat membuat ukuran uterus dengan pemeriksaan fisik yang salah, dilatasi
serviks sulit atau tidak mungkin, dan pengenalan ujung hisap dan kuret ke dalam rongga uterus
sulit atau tidak mungkin. Panduan ultrasonografi selama prosedur aborsi dapat membantu. Standar
perawatan untuk prosedur trimester kedua adalah memiliki panduan ultrasound.

Pembedahan uterus sebelumnya dapat meningkatkan risiko perforasi selama aborsi bedah.

Pembedahan uterus sebelumnya dan paritas tinggi dikaitkan dengan kemungkinan plasenta previa,
plasenta akreta, dan plasenta perkreta yang lebih besar. Penting untuk mendokumentasikan
evaluasi untuk lokasi plasenta pada wanita dengan riwayat seksio sesaria dan untuk mendapatkan
evaluasi lebih lanjut dan memiliki persiapan yang memadai pada kecurigaan kasus plasenta akreta
atau percreta.
Bekas luka di leher rahim yang disebabkan oleh biopsi kerucut atau melahirkan dapat
meningkatkan risiko stenosis serviks dan kerusakan serviks saat dilatasi. Pertimbangkan dilatasi
pasif dengan dilator osmotik (misalnya, laminaria) atau dengan penggunaan prostaglandin.

Penggunaan laminaria untuk memfasilitasi dilatasi serviks dianjurkan setelah 12 (sampai 14)
minggu kehamilan.

Anomali uterus (misalnya, uterin septum, rahim ganda) dapat menyebabkan masuk dan
pengosongan rahim menjadi rumit. Panduan ultrasonografi selama aborsi untuk prosedur ini
dianjurkan.

Kehamilan multipel dapat membuat aborsi bedah lebih menantang secara teknis. Dilatasi serviks
yang adekuat direkomendasikan, dan penilaian pascaevakuasi dari rongga kosong dengan
ultrasound sering membantu.

Untuk massa adneksa, dokter harus mendapatkan USG untuk menyingkirkan kehamilan ektopik
dan menentukan sifat massa. Dalam kasus-kasus kista fungsional umum, tidak diperlukan
perawatan khusus.

Prosedur operasi
Dilatasi dan persiapan serviks

Wanita yang memiliki terminasi trimester pertama, terutama mereka yang kurang dari 10 minggu
kehamilan, jarang membutuhkan persiapan serviks pra operasi. Bagi mereka di bagian akhir dari
trimester pertama, dilatasi pra operasi dengan laminaria atau perawatan medis dengan
prostaglandin sangat membantu dan harus ada pada kebijaksanaan penyedia melakukan aborsi.
Pada trimester kedua atau setelahnya, serviks membutuhkan persiapan. Dilatasi serviks yang kuat
dapat mengotori serviks, yang dapat menyebabkan perdarahan yang signifikan atau, dalam kasus
yang jarang, menyebabkan inkompetensi serviks.
Laminaria japonicas adalah batang kecil rumput laut presterilisasi yang dapat dimasukkan sebelum
operasi untuk melebarkan serviks. Mereka umumnya berpikir untuk melakukan ini dengan
menyerap air dan pembengkakan secara mekanis. Beberapa percaya bahwa mekanisme hormonal
lainnya dipicu, memungkinkan serviks untuk melebar menjadi lebih besar daripada ukuran fisik
laminaria. Hanya satu laminaria diperlukan untuk melebarkan serviks dengan kehamilan 10
minggu. Karena minggu dan jumlah dilatasi, terminasi kehamilan membutuhkan kemajuan, lebih
banyak laminaria dimasukkan dan dibiarkan untuk waktu yang lebih lama. Kebanyakan laminaria
membutuhkan setidaknya 4 jam agar berguna, tetapi penggunaan dalam semalam diindikasikan
dalam kasus-kasus yang lebih jauh. Aplikasi berturut-turut peningkatan jumlah laminaria dapat
digunakan selama lebih dari 24 jam jika kehamilan sangat maju atau jika leher rahim luar biasa
kaku.

Misoprostol oral, buccal, atau vaginal diberikan dalam dosis 200-800 mcg dapat membantu dalam
persiapan serviks.

Kasus yang mungkin menemukan persiapan serviks bermanfaat termasuk kelainan uterus dan
riwayat persalinan caesar.

Sebelum penyisipan, serviks dipersiapkan dengan Betadine, tetapi teknik steril atau "tanpa
sentuhan" harus digunakan di seluruh prosedur. Penyisipan laminaria membutuhkan tenakulum
bergigi tunggal untuk menstabilkan serviks. Blok paracervical dengan lidocaine dapat memberikan
kenyamanan. Servik mungkin memerlukan pelebaran dengan dilator Pratt, Hegar atau Denniston
jika banyak laminaria harus ditempatkan. Pasien harus memahami bahwa penyisipan laminaria
adalah awal dari prosedur aborsi. Pasien harus diberi konseling tentang risiko korioamnionitis,
ketuban pecah dini dan kelahiran prematur jika dia memilih untuk tidak melanjutkan dengan aborsi
setelah penempatan laminaria.

Kegagalan untuk melebarkan serviks tidak umum, tetapi jika tidak ada dilator (yang terkecil adalah
3 mm) atau laminaria dapat diterima, ini adalah diagnosis. Kasus langka ada di mana leher rahim
sangat terluka, sebagian besar dari kehamilan atau persalinan sebelumnya, bahwa os tidak dapat
dilihat; pasien mungkin disarankan untuk melakukan pelebaran dengan persiapan medis seperti
misoprostol vagina 200-800 mcg 2-6 jam sebelum operasi, tetapi perlu diketahui bahwa pasien
dapat secara spontan masuk ke dalam persalinan atau melakukan aborsi medis. Dilatasi dengan
panduan ultrasound adalah pilihan lain.

Perawatan intraoperasi pasien yang menjalani aborsi bedah

Kebanyakan pasien yang memiliki terminasi dini kehamilan dapat melakukan aborsi dilakukan di
bawah "sedasi vokal" (yaitu, berbicara pasien melalui prosedur) dan sedasi lokal. Kebanyakan
pasien tidak memerlukan akses intravena untuk pengobatan.

Jika sedasi berat dipilih, maka cairan intravena dengan larutan Ringer laktat atau separuh larutan
natrium klorida isotonik cocok, pada tingkat yang sesuai untuk usia dan berat pasien.

Jika seorang pasien menerima sedasi intraoperatif, pemantauan yang tepat termasuk penilaian
tanda vital, penilaian tingkat sedasi dan respons pasien, dan penilaian tingkat oksigen nadi pasien.
Staf yang terlatih dengan baik harus hadir juga.

Aborsi bedah trimester pertama

Penghentian dini dilakukan dengan sedikit dilatasi serviks dan menggunakan jarum suntik
genggam atau kanula kecil yang melekat pada mesin sedotan. Aborsi dilakukan dengan jarum
suntik yang disebut sebagai aspirasi manual. Mereka yang dilakukan dengan hisap yang dihasilkan
oleh aspirator vakum disebut sebagai aspirasi vakum. Kedua prosedur hanya membutuhkan waktu
beberapa menit.

Tenaculums bergigi tunggal digunakan untuk menangkap serviks setelah disiapkan dengan
Betadine. Anestesi lokal diberikan secara paracervical. Agen yang digunakan biasanya 0,5-2%
lidokain atau 1% Nesacaine. Epinefrin tidak diperlukan tetapi epinefrin 1: 200.000 dapat membuat
lidokain lebih efektif karena mengurangi penyerapan lidokain dan menurunkan risiko reaksi
vasovagal. Dosis lidokain maksimum yang direkomendasikan adalah 4,5 mg / kg berat badan.
Secara umum, suntikkan maksimal 2 mL di situs tenakulum pada 3, 5, 7, 9, dan 12; blok yang
lebih dalam dapat dicapai dengan tambahan injeksi 2 mL pada 2, 5, 7, dan 10 jam. Anastesi lokal
berpengaruh dengan cepat, dan studi tentang rute pemberian yang tepat belum menunjukkan
perbedaan besar dalam kemanjuran.

Ukuran kanula umumnya cocok dengan usia kehamilan tetapi tergantung pada kebijakan penyedia.
Kanula hisap dapat lunak atau kaku atau lurus atau bengkok, dan penyedia berpengalaman dapat
menggunakan salah satu jenis secara bergantian. Baik suction syringes dan suction machine
menghasilkan tekanan 60-70 mmHg. Melakukan prosedur pada tingkat hisapan yang lebih rendah
memperpanjang prosedur dan, oleh karena itu, meningkatkan perdarahan dan ketidaknyamanan
pasien. Tempatkan ujung hisap di rahim, pasang ke tabung hisap dan aktifkan hisap. Kaji posisi
kanula di uterus dengan perlahan menyentuh fundus dan menarik 1-2cm sebelum menerapkan
hisapan. Dengan lembut putar ujung hisap sambil menarik syringe secara bertahap ke os internal
(jangan keluarkan ujung hisap di luar serviks).

Prosedur ini selesai ketika sensasi yang tajam dihargai, ketika dinding rahim melekat pada ujung
hisap (seret dirasakan), ketika busa muncul di ujung / syringe, dan ketika tidak ada lagi jaringan
yang dievakuasi dari rahim. Periksa POC. Dengan lembut putar ujung hisap dari fundus ke serviks
sampai POC telah dihilangkan. Penggunaan kuret logam setelah kuret hisap adalah umum tetapi
dapat meningkatkan perdarahan. Tip hisap yang lembut cenderung tidak merusak uterus daripada
tips kaku, tetapi mereka memiliki kelemahan kecenderungan menyumbat yang lebih besar. Ujung-
ujung lembut cenderung tidak memungkinkan masuk ke rahim dalam kasus fleksi ekstrim uterus
atau dengan kehadiran mioma.

Jumlah jaringan yang diperoleh berkorelasi dengan tahap kehamilan dan jumlah janin. Jumlah
perdarahan bisa sangat sedikit, 5-25 mL untuk terminasi dini, atau seberat 100-250 mL. Lebih dari
200 mL kehilangan darah biasanya menunjukkan atonia uteri. Laserasi serviks meningkatkan
jumlah darah yang hilang.

Inspeksi jaringan, dan dokumentasi temuan, untuk kelengkapan adalah bagian penting dari
prosedur.
Sedasi intravena dengan Versed (2,5-5 mg) dapat dilakukan, dan narkotika yang bekerja cepat
dapat ditambahkan untuk menghilangkan rasa sakit. Orang lain telah sukses dengan diazepam
sublingual, dan Toradol intramuskular (ketorolak trometamin).

Dilatasi dan evakuasi pada trimester kedua

Dilatasi dan evakuasi adalah metode paling aman dan paling umum dari penghentian trimester
kedua bagi penyedia berpengalaman. Prosedur ini dilakukan dengan persiapan pra operasi yang
mirip dengan persiapan trimester pertama; Namun, dilatasi harus dilakukan selama berjam-jam
dan, dalam beberapa kasus, hari. Dilatasi dan evakuasi bukan merupakan faktor risiko untuk
kehamilan berikutnya atau kehamilan prematur. Lihat perawatan sebelum operasi pasien yang
menjalani aborsi bedah.

Pembesaran serviks diperlukan tergantung pada usia kehamilan dan dijelaskan di atas di bawah
pelebaran dan persiapan serviks. Serviks digenggam dengan tenakulum bergigi tunggal setelah
persiapan Betadine. Prosedur ini dilakukan dengan menggunakan kombinasi kuret hisap dan
evakuasi manual janin dan plasenta. Panduan ultrasonik berharga, dan beberapa penyedia
menggunakan palpasi manual fundus untuk memandu tang yang digunakan untuk evakuasi. Forsep
digunakan paling hati-hati di segmen bawah uterus. Jenis-jenis forsep yang digunakan adalah
sekrup-sekrup Sopher, Bierer, atau ring. Uterotonik dapat membantu mendorong produk-produk
konsepsi menuju os internal untuk memudahkan proses.

Beberapa penyedia pecah ketuban dan aspirasi cairan amnion dengan hisap pertama. Penyedia lain
menggunakan forceps untuk mengangkat bagian-bagian janin terlebih dahulu dan memungkinkan
cairan amnion untuk dievakuasi pada saat yang bersamaan. Gunakan forceps (Bierer atau Sopher)
untuk mengangkat janin. Hapus plasenta dengan tang dan / atau hisap. Beberapa penyedia percaya
jika plasenta dihapus utuh, kuretase tajam tidak diperlukan. Penyedia lain menggunakan kuret
tajam yang minimal untuk memastikan tekstur rahim yang kental dan tidak ada fragmen plasenta
yang tertinggal. Prosedur ini selesai ketika semua janin diidentifikasi pada pemeriksaan kasar,
plasenta diidentifikasi, rahim menurun dalam ukuran, perdarahan vagina minimal, dan tidak ada
jaringan tambahan yang diperoleh pada kuretase.

Prosedur ini lebih lama dan lebih tidak nyaman daripada prosedur trimester pertama, tetapi banyak
pasien dapat dengan nyaman menjalani prosedur dengan anestesi lokal. Kehilangan darah untuk
prosedur ini adalah 100-350 mL.

Beberapa penelitian telah melihat apakah dilatasi dan evakuasi dikaitkan dengan morbiditas dan
mortalitas ibu yang lebih sedikit daripada induksi persalinan. [25] Sebuah penelitian kohort
retrospektif menemukan bahwa pelebaran dan evakuasi lebih efektif dan lebih aman daripada
induksi persalinan untuk aborsi trimester kedua untuk anomali janin atau kematian janin. [11]

Dari semua metode aborsi trimester kedua, prosedur yang paling aman (menggunakan data
surveilans kematian) adalah pelebaran dan ekstraksi. Induksi persalinan dengan prostaglandin dan
dilator pasif memiliki risiko lebih tinggi daripada dilatasi dan ekstraksi karena risiko retensi
plasenta.

Dilatasi dan ekstraksi

Prosedur ini dilakukan dengan persiapan serviks mirip dengan kasus dilatasi dan evakuasi, tetapi
janin dihilangkan dalam kondisi sebagian besar utuh. Kepala janin terbuat dari tulang rawan dan
dapat roboh setelah isinya dievakuasi sehingga dapat melewati serviks.

Undang-undang saat ini melarang melakukan teknik ini pada janin hidup dan definisi hukum harus
ditinjau dan harus didokumentasikan bahwa teknik ini terjadi.

Injeksi intra-amnion atau intrafetal dengan digoxin untuk menginduksi kematian janin mencegah
kemungkinan kelahiran hidup sebelum prosedur D & E yang sebenarnya. Dosis digoxin yang
digunakan biasanya 1-2 mg, meskipun serendah 0,125 mg telah terbukti efektif. Studi
menunjukkan bahwa ini memfasilitasi prosedur dan tidak ada efek samping material yang
diharapkan.
Sangat sedikit penyedia yang melakukan prosedur ini. Biasanya disediakan untuk kasus
komplikasi medis ibu atau kelainan janin.

Dengan janin yang utuh, keluarga dapat menggendong bayi mereka dan memiliki waktu untuk
mengucapkan selamat tinggal sebagai bagian dari proses berduka. Menciptakan kembali kepala
janin dengan substansi jeli dapat mengembalikan anatomi janin.’’ Histerotomi

Angka kematian tertinggi untuk aborsi trimester kedua dikaitkan dengan prosedur bedah besar
(yaitu, histerotomi, histerektomi).

Histerotomi hanya tersedia untuk beberapa kasus. Kehadiran leiomyomata uterus besar telah
menjadi indikasi untuk histerotomi dalam kinerja aborsi. Namun, misoprostol dapat digunakan
dalam kasus-kasus ini untuk mengontraksi bagian janin ke segmen uterus bawah untuk
memungkinkan prosedur evakuasi.

Segmen uterus tidak pernah berkembang cukup baik untuk menempatkan sayatan di sana, sehingga
hampir semua histerotomi harus dilakukan dengan insisi uterus klasik.

Histerektomi

Sangat sedikit indikasi untuk penggunaan histerektomi untuk mengakhiri kehamilan.

Pembuluh darah ekstrauter yang berkembang pada kehamilan membuat histerektomi lebih
berbahaya, dan kejadian perdarahan dan komplikasi meningkat.

Untuk histerektomi, uterus dapat diangkat dengan pendekatan vagina atau perut, seperti yang
ditentukan oleh ukuran rahim dan indikasi untuk histerektomi. POC biasanya dihapus utuh pada
saat histerektomi.
https://emedicine.medscape.com/article/252560-medication#showall