Cetak Surat Jaminan Page 1 of 3

Nomor : 101424.BJ.PTG.SJ.0416 Jakarta, 07-04-2016 23:11:00

Kepada Rumah Sakit : RSIA Bunda Suryatni

Alamat : Jl. KH. Soleh Iskandar No. 21 Bogor 16161
Bogor
UP : Ira pendaftaran RI 406
No Fax : 0251-7543893

Perihal: Jaminan Biaya Perawatan AWAL

Dengan Hormat,

Dengan ini kami menyatakan memberikan Jaminan Biaya Perawatan pada Rumah Sakit yang disebut
diatas, untuk Pasien:

NAMA /JENIS KELAMIN /TANGGAL LAHIR : MUH. HAIKAL KANAYA /L /26-02-2005

NOMOR PESERTA : PPM-KES00201B
PERUSAHAAN : PERSONA PRIMA UTAMA (MANAGEMEN), PT
HAK KLS & KLS YG DITEMPATI : III / III
DIAGNOSIS AWAL : OBS FEBRIS + THYPOID
TANGGAL MASUK RUMAH SAKIT : 07-04-2016
TANGGAL AKHIR SURAT JAMINAN SEMENTARA : 09-04-2016
PLAFON SEMENTARA : Rp. 2,000,000

Surat Jaminan ini merujuk pada Perjanjian Kerjasama antara BNI LIFE dengan pihak Rumah Sakit.

Apabila pasien memerlukan informasi mengenai kepesertaannya, pihak Rumah Sakit bisa mengarahkannya
untuk menghubungi nomor telepon (021) 500045. Untuk komunikasi pihak Rumah Sakit dengan BNI LIFE,
bisa menghubungi telepon khusus (021) 53667627 / 08121070922 (Emergency), faksimili (021)
53667617 / (021) 53667656, alamat email : provider.helpdesk@bni-life.co.id / inbound.phd@bni-life.co.id.

Jaminan ini TIDAK menjamin semua biaya yang ditimbulkan selama perawatan termasuk biaya
Selisih kelas, Biaya Non Medis dan semua kelebihan biaya tersebut dapat ditagih langsung ke
Pasien pada saat keluar Rumah Sakit

Kami akan melakukan monitoring perkembangan pasien selama perawatan

Atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami
PT BNI Life Insurance

dr. Faisal Gustomi

Manager Provider Relation & Case Monitoring

Note : Untuk mempermudah proses Klaim dikami, Mohon dilampirkan selisih biaya perawatan saat penagihan

http://site21/ASKES/reportProvider.php?nosurat=1&kondisi=102569&user=FAISAL&l... 4/7/2016