Bulan : …………………………………..

N CEKLIST RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM KE
O T
1 Identitas ( nama lengkap,
tgllhr/umur, no.RM,
alamat, )
2 Tanggal kunjungan
3 Poli Tujuan
4 Anamnesa
5 P.Fisik dan / P. Penunjang
odontogram utk poli gigi
6 Diagnosa
7 Tindakan/Pengobatan
dan inform concent bila
diperlukan
8 Paraf/Nama provider

N CEKLIST RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM
O
1 Identitas ( nama lengkap,
tgllhr/umur, no.RM,
alamat, )
2 Tanggal kunjungan
3 Poli Tujuan
4 Anamnesa
5 P.Fisik dan / P. Penunjang
odontogram utk poli gigi
6 Diagnosa
7 Tindakan/Pengobatan dan
inform concent bila
diperlukan
8 Paraf/Nama provider

N CEKLIST RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM
O
1 Identitas ( nama lengkap,
tgllhr/umur, no.RM,
alamat, )
2 Tanggal kunjungan
3 Poli Tujuan
4 Anamnesa
5 P.Fisik dan / P. Penunjang
odontogram utk poli gigi
6 Diagnosa
7 Tindakan/Pengobatan dan
inform concent bila
Bulan : …………………………………..

diperlukan
8 Paraf/Nama provider