LEMBAR OBSERVASI

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Tanggal :

1. Apaka Anda saat ini mengalami nyeri pada bagian persendian

Jawab!.......................................................................................

2. Jika iya, di bagian manakah yang terasa nyeri??

Jawab!........................................................................................

3. Makanan apa saja yang biasa Anda konsumsi

Jawab!.........................................................................................

4. Apakah Anda mengetahuai penyakit ibu dan makanan apa saja yang tidak dapat
Anda makan??
Jawab!............................................................................................

5. Berapa lama Anda terkena arthtritis

Jawab!..............................................................................................

6. Apakah Anda mengetahui makanan apa saja yang tidak dapat Anda makan??
Jawab!...............................................................................................

7. Jika iya, apakah Anda menjauhi pantangan itu atau menghiraukan???

Jawab!..................................................................................................

Hasil
uric
NO WAKTU Menu makan acid
(mg/dl)
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7

1 Pagi

2 Siang

3 Malam