BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN

a. NamaPasien : Tn. M

b. Tgllahir/ Umur : 12-02-1970 / 48 Tahun

c. TanggalMasukkamaroperasi : 30-06-18

d. Agama : Kristen

e. Pendidikan : SMP

f. Alamat : Patam Lestari Blok D2/16

g. No RM : 00-09-55-24

h. DiagnosaMedis : SNNT

i. Beratbadan : 54 Kg

2. Keluhan utama klien.

Klien mengeluh terdapat pembesaran pada leher.Kesulitan menelan dan
nyeri didaerah leher.pasien mengeluh cemas dengan tindakan operasi yang
akan dilakukan.
3. Riwayat penyakit sekarang
Terdapat benjolan didaerah leher.
4. PemeriksaanFisik
 Keadaanumum

31
 32

Padaumumnyakeadaanpenderitasedangdankesadarancomposmentisdengant
anda-tandavital :Suhu :37 C, Nadi : 83_x/mnt,Respirasi : 12x/mnt,TD
133/85 mmHg
 Kepala
a) Konjungtiva : Tidakanemis
b) Gigi : Normal, lengkap
c) Lidah : Tidakbesar
d) Gigi palsu, gigigoyang, gigikawat : Tidakada
 Leher
a) Bentuk : Terdapatpembesarankelenjar Thyroid
b) Leherpendek : tidak
c) Esktensileher : Leluasa
d) Tumor : Ada. ( Ukuran diameter 5cm )
e) Deviasithracea : Tidak ada
f) Malapati : grade 1
 Thorax
a) SuaraParu : Vesikuler, wheezing -/-, rhonci -/-
b) Bunyi jantung : Normal, murmur -
 Abdomen
a) Puasa : Ya. Jam 23.00Wib
b) Bisingusus : +, 8x/menit
c) Bentuk : supel
 Genitalia :
a) BAK : Lancar
b) BAB : Lancar
c) Riwayat peyakit genetalia : tidakada
 Extremitas : Tidak terjadi masalah
 RiwayatAlergi : Tidak Ada
 33

5. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
HB : 16,1 {g/dL}. RBC : 535 {10^6/uL} HCT : 44. 5 (%).Led : 15
mm/jam. Golongandarah: A +. HBSAg : Non Reaktif. HIV : Non
reaktif. Anti HCV : Non reaktif. PT: 14,2Detik. APTT : 30,8 Detik.
GolDarah : A +. TSH : 1,62 : Uul/I
2. Rontgen thorak : paru-paru dan jantung dalam batas normal, tidak
Nampak deviasi trachea
6. Hasil konsul internis dan cardiovascular : Layak operasi
7. Kesimpulan : ASA II
8. Diagnosa Bedah : Struma Nodusa Non Toksik
9. Rencana tindakan : Ismolobektomi
10. Penatalaksanaan Anastesi :
1. PersiapanPasien
a. Puasa 6 jam sebelum operasi ( 23.00Wib)
b. IVFD : Ringer Asering
2. Persiapan di kamar Operasi
a. Persiapanmesinanastesi
 Hubungkan mesin anestesi dengan sumber listrik
 Hubungkan mesin anstesi dengan sumber N2O. O2
 Cek tekanan gas N2O.O2 pada indicator mesinanastesi
 Cek isi vapoprizer sevo dan isoflurence
 Hidupkan mesin, kalibrasi mesin anestesi
b. Persiapan alat anestesi
 Laryngoscope
 Endotracheal tubeNo. 7,7.5, 8 )
 Mandrin
 Xylocain jelly
 Sarungtangansteril
 34

 Spuit 20 cc
 Orofaringeal tube (guedel)
 Stetoskop
 Bag Valve Mask (ambubag)
 Plester
 Gunting
 Suction set lengkap
c. Persiapanobat-obatanastesi
 Obatpremedikasi : sedacum, Fentanyil, Ondansentrone
 Obatinduksi : Recofol
 PelumpuhOtot : Tramus
d. Persiapanobat- obatan Emergency
 SufasAtrofin
 Adrenaline
 Ephedrine
 Aminophylline
e. Terapicairan
a. Cairan RA
b. Cairan GF
c. Pemberiancairan :
 Puasa jam : 23.00Wib
 BB : 54 kg
 Jenisoperasi : besar
 Lama operasi : 180 menit ( 3 jam )
d. Kebutuhancairan basal :
 4 x 10 = 40
 2 x 10 = 20
 1 x 34 =34
 35

Total : 94 cc/ jam

e. Kebutuhan cairanpuasa
 9 jam x 94cc./ jam = 846 cc/ jam
f. Kebutuhan caiaran operasi
 8 x 54 = 432 cc
g. Pemberian caiaran selama operasi
 Jam 1 : 423 cc + 432cc+94cc = 949 cc/jam
 Jam 2 : 211 cc + 432 cc+ 94cc = 737 cc/jam
 Jam 3 : 432 + 94 = 526 cc/ jam
Total :949+ 737 + 526 = 1.942 cc
11. Pelaksanaan
1. Pasien di atas meja operasi posisi supine
2. Pasang monitor tekanan darah, nadi, EKG, SpO2 hasildi catat
3. Pastikan IV line lancar
 Iv line 18 G
4. Di lakukan co induksi
 Midazolame 5 mg
 Fentanyl 150 mcg
5. Di lakukaninduksi
 Recofol 100 mg
 Tramus 35 mg
 Sevo 3 %, N2O : 0,5 lt/I, O2 0,5 lt/i
6. Intubasi oral ETT no 8 Non Kingking Cuff, pasang pack
7. Intake cairan intra operasi : RA : 1500 ml
8. Nyeri Post Operasi
 Ketrolac 30 mg bolus
 RL+ Fentanyl 100 mg + ketrolac 30 mg 20 tts/i
 36

9. Extubasi
a. Pastikan pasien nafas spontan
 Spontan
 Respirasi : 12 x/i
 Irama : Teratur
b. Pack dikeluarkan koreksi rongga mulut darah dan lendir bersih
c. Pasangguedel
d. Pencabutan ETT (ekstubasi sadar )
e. Sungkupmuka O2 6 lpm
10. Out putcairan intra operasi
a. Perdarahan 30 ml
b. Urine 100 ml
11. Intruksi pasca anestesi
a. observasi di ruangpulihsadar, rawatruangperawatanbiasa
b. Monitoring TD, Nadi,SPO2, EKG hasilcatat
c. Monitoring danevaluasiNyeri
d. IVFD :RL + Fentanyil 100 mcg + ketrolac 30 mg 20 tpm,
habiskan, selanjutnyasesuai operator bedah
e. Posisi supine , O2 Nasal 2 lt/i
f. Sadarpenuh, bisingusus +, minummakanbertahap
12. Pasien di pindah keruangan
 37

B. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi Kecemasan Tindakan operasi

DS : pasien
mengatakan takut akan
di operasi,

DO : TD: 133/85
Mmhg, nadi
102x/menit

Pasien banyak bertanya

tentang tindakan
operasi

Intra Operasi Deficit volume cairan dan Prosedur operasi

DS : - elektrolit

DO :- TD : 98/ 59
Mmhg
- Tindakan
operasi

Post Operasi Hipotermi Lingkungan

DS : kamar operasi

DO : pasien tampak
mengginggil
 38

DS : Pasien mengatkan Gangguan Rasa Nyaman ( Terputus nya

nyeri daerah operasi Nyeri) kontinuitas
DO : TD : 130/89. jaringan
mmhgNadi : 80 x/i. RR
: 14 x menit
- Pasien tampak
meringis

Ds – Resiko Kehilangan Suara Prosedur intubasi

Do -

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :

1) Kecemasan berhubungan dengan tindakan operasi yang akan dilakukan

Intra Operasi :

1) Deficit volume cairan berhubungan dengan prosedur operasi

Post Operasi :

1) Hipotermi berhubungan dengan lingkungan kamar operasi

2) Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontiunitas
jaringan
3) Resiko kehilangan suara berhubungan dengan prosedur intubasi
 39

D. Perencanaan ( Nursing Care Plan – NCP ) Pre Operatif Struma Nodusa Non
Toksik
 40

No Hari/tgl Diagnosa Tujuan&Kriter Intervensi Rasionalisasi TT

Keperawatan ia Hasil D
(SMART)
1 Sabtu Cemasberhu Setelah 1. Tanyakanpad 1. Untukmenent
30/06/20 bungandenga dilakukan apasienpenye ukanpenyebab
18 ntindakanope tindakan babcemas/tak takut
Jam rasi yang keperawatan, ut
07.20Wi akandilakuka dalam waktu 2. Tanyakanpad 2. Untukmenget
b n 1x1 jam, apasienmeng ahuitentangpe
cemasberkuran enaihalaapasa mbedahan
g ja yang di
Kriteria Hasil : ketahuitentan
- Ekpresiwaj gpembedahan 3. Untukmengur
ahtenang. . angikecemasa
- Pasienmeng 3. Berikesempat n
atakannttida anpasienuntu
kcemas. kbertanya 4. Mengurangike
4. Kenalkanpasi cemasan
enterhadaplin
gkungankama
roperasi. 5. Untukmerilek
5. Anjurkanpasi skankondisipa
enuntukberdo sien
a. 6. Untukmenget
6. Diskusikanpa ahuitujuanope
sientenatang rasi.
- Tujuanpem
bedahan
 41

- Prosedurpe
mbiusan
- Prosedurpe
mbedahan.
No Hari/tgl Diagnosa Tujuan&Kriter Intervensi Rasionalisasi TT

Perencanaan ( Nursing Care Plan – NCP ) Intra Operatif Struma Nodusa Non
Toksik
 42

Keperawatan ia Hasil D
(SMART)
1 Saptu deficit Setelah 1. Pertahakanke 1. Menjagak
30/06/20 volume dilakukan seimbanganc esimbanga
No 18
Hari/tgl berhubungan
Diagnosa tindakan
Tujuan&Kriter airan
Intervensi ncairan
Rasionalisasi TT
Jam dengan
Keperawatan keperawatan,
ia Hasil 2. Kajisejakawa 2. Agar D
08.30Wi prosedur dalam waktu
(SMART) ltanda- tanda-
b operasi 1x2devicit tandasyok tandasyokt
volume 3. Kolaborasipe eratasi
cairantidakterja mberian,cair 3. Menghind
di. an , jenis, ariterjadin
Kriteria Hasil : kristaloid, yakekuran
- TTV keloid. gancairan.
dalambatas .
normal
- Akralhanga
t

Perncanaan( Nursing Care Plan- NCP) Post Operatif Struma Nodusa Non
Toksik
 43

1 Saptu 1. Hipotermi Setelah 1. Ukursuhutub 1. Menentukans

30/06/20 berhubung dilakukan uh uhutubuhpasi
18 an dengan tindakan en
Jam lingkunga keperawatan, 2. Beriselimutte 2. Megurangidi
12.20 n kamar dalam waktu bal ngin
Wib operasi 1x1hipotermite 3. Pasangpema 3. Mengurangis
ratasi nas uhudinginpas
Kriteria Hasil : ien
- TTV 4. Kolaboraside 4. Memberikant
dalambatas ngandokterA erpai yang
normal nastesi tepat
- Kapiler< 3 .
detik
- Akralhanga
t
- Suhu : 37
2. Gangguan Setelah 1.Posisi yang
dilakukan 1.Berikan posisi
rasa nyeri adekuat
tindakan yang nyaman
berhubung mengurangi
keperawatan terhadap
an dengan nyeri dapat peningkatan
pasien
terputusny teratasi dalam rasa nyeri
waktu 1x1 jam
a
ditandaidengan
kontuinita wajah pasien
2.Kolaborasi
s jaringan tidak meringis, 2.Pemberian
Skala nyeri 2 dengan dokter
obat-obatan
Ttv dalam Anestesi
batas normal

Pasien tidak 1.Melakuka

3. Resiko Tidak
kehilangan suara prosedur
 44

kehilangan post operasi intubasi dan mencederai pita

ditandai dengan
suara extubasi dengan suara
pasien bisa
berhubung menyebutkan benar
an dengan nama dengan
jelas
tindakanit
ubasi

E. Tindakan ( Nursing Note ) dan Catatan Perkembangan Pre Operatif Struma

Nodusa Non Toksik

1. Tindakan Dinas pagi, tanggal 30/06/2018

No DiagnosaKep Hari/tgl Jam Tindakan TTD

erawatan
1 Cemasberhub Saptu Mandiri
ungandengant 30/06/2018 07.00 7. Menanyakanpadapasienpenyebabc
indakanopera Dinas pagi Wib emas/takut
si yang “
akandilakuka pasienmengatakantakuttentangpros
n 07.05 edurpembedahan”
 45

Wib. 8. Menanyakanpadapasienmengenaih
alapasaja yang di
ketahuitentangpembedahan.
“pasientidakmengertimasalahpemb
07.08 edahan”
Wib. 9. Memberikesempatanpasienuntukbe
rtanya
“
07.15 pasienbertanyamasalahprosedurpe
Wib. mbedahandanpembiusan”
10. Mengenalkanpasienterhadapli
ngkungankamaroperasi.
07.20 “ dokterbedah,dokteranastesi,
Wib. piñata anastesi”
07.25 11. Menganjurkanpasienuntukber
Wib doa.
“ pasiendankeluargaberdoa”
12. Mendiskusikanpasientenatang
- Tujuanpembedahan
- Prosedurpembiusan

Catatan perkembangan, DinasPagi, tanggal 30/06/2018

TabelCatatan perkembangan

No Diagnosa Hari/tgl Jam Caper TTD

 46

Keperawatan
1 Cemasberhub Saptu SOAP
ungandengant 30/06/2018 07.30 S : “ pasien mengatakan sudah
indakanopera Dinas Wib tidakcemaslagi “.
si yang Malam O:
akandilakuka - Pasientidakgelisah.
n - TD : 130/90 mmhg, Nadi :
99x/menit, RR: 20x/menit,
Suhu 370C
- Pasientidaktakutlagi.
- Tidak stress lagi.
A : Masalah Cemasteratasi
P : Intervensi di hentikan.

Tindakan ( Nursing Note ) dan Catatan Perkembangan Intra Operatif Struma

Nodusa Non Toksik

2. Tindakan Dinas pagi, tanggal 30/06/2018

N DiagnosaKeper Hari/tgl Jam Tindakan TTD

o awatan
 47

1 Deficit volume Saptu Mandiri

cairan yang 30/06/2018 08.30 1. Monitoring tekanan darah,nadi
berhubungan Dinas pagi Wib EKG dokumentasi tiap 5menit.
dengan 08.50 2. Kaji sejak awal tanda-tanda
prosedur Wib. syok
operasi 08.55 3. Kolaborasi pemberian
Wib. kristaloid RAS 1500cc.
-
11.55
Wib.

Catatan perkembangan, DinasPagi, tanggal 30/06/2018

TabelCatatan perkembangan

No Diagnosa Hari/tgl Jam Caper TTD

 48

Keperawatan
1 Deficit Sabtu SOAP
volume 30/06/2018 07.30 S:-
cairan Dinas pagi Wib O:
berhubungan - TTV dalam batas normal
dengan - TD 120/70
prosedur - Nadi 79
operasi - Saturasi 100%
- Belance cairan dapat di
pertahankan
A : Masalah Resiko devicit cairan
teratasi
P : Intervensi di hentikan.

Tindakan ( Nursing Note ) dan Catatan Perkembangan Post Operatif Struma

Nodusa Non Toksik

4. Tindakan Dinas pagi, tanggal 30/06/2018

N DiagnosaKeper Hari/tgl Jam Tindakan TTD

 49

o awatan
1 Hipotermi Saptu 12.10 1. Mengukursuhutubuh
berhubungan 30/06/2018 Wib “ 36o C
lingkungan Dinas pagi 12.15 2. Memberikan selimut tebal
kamar operasi Wib. 3. Pemasangan pemanas
4. Berikan oksigen 2 liter / menit

2 Gangguan Rasa
Nyaman(nyeri) 12.17 1. Memberikanposisi nyaman
b.d terputusnya Wib. 2. Kolaborasi dengan dokter
kontiunitas 12.20 anestesi dalam pemberian obat
jaringan Wib. anti nyeri
3 Resiko
kehilangan 1. Melakukan intubasi dan
suara b.d ekstubasi dengan sesuai
prosedur prosedur
intubasi dan
ekstubasi
 50

Catatan perkembangan, DinasPagi, tanggal 30/06/2018

Tabel Catatan perkembangan

No Diagnosa Hari/tgl Jam Caper TTD

Keperawatan
1 Hipotermi Sabtu SOAP
berhubungan 30/06/2018 07.30W S : klien mengatakan dinginnya
lingkungan Dinas pagi ib sudah berkurang
kamar O : -klien tampak tidak mengigil
operasi - Suhu : 36,50 C
A : Masalah Hipotermin teratasi
P : Intervensi di hentikan.
2 Gangguan Sabtu 07.30
Rasa 30/06/2018
Nyaman
(nyeri) b.d
terputusnya
kontiunitas
jaringan