INSTRUMEN ASESMEN DIRI

SEKSIO SESAREA
I. IDENTITAS RUMAH SAKIT
Nama Rumah Sakit
Alamat
Kelas dan Tipe Rumah Sakit
Kepemilikan Rumah Sakit
Tanggal Asesmen Diri
PIC Rumah Sakit
III. INDIKATOR STRUKTUR
No.

3
4
5

7
8

10
11
. INDIKATOR STRUKTUR
Indikator

Rumah Sakit memiliki dokter spesialis obstetrik dan ginekologi, anak, serta anestesi yang
standby dan/atau on-call 24 jam
Rumah Sakit memiliki:
(a) ruang operasi,
(b) rawat inap kebidanan,
(c) ruang perawatan khusus bayi
Rumah Sakit memiliki ruang perawatan intensif dewasa
Rumah Sakit memiliki ruang perawatan intensif bayi
Rumah Sakit memiliki UGD kebidanan atau ruang khusus kegawatan obstetrik dalam area UGD
yang sesuai standar untuk stabilisasi
Rumah Sakit memiliki USG yang standby atau mobile di ruang ruang rawat inap kebidanan atau
UGD kebidanan
Rumah Sakit memiliki peralatan medis maternal dan neonatal esensial
Rumah Sakit memilki unit transfusi darah atau kerjasama PMI untuk menjamin aksesibilitas
produk darah
Rumah Sakit memiliki fasilitas lengkap untuk menangani kegawatan atau resusitasi neonatal

Rumah Sakit memiliki clinical pathway untuk tindakan SC

Komite Medik Rumah Sakitmemiliki Tim Audit Medik dan melaksanakan program audit medik di
Rumah Sakit
 Penilaian Diri Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap
IV. INDIKATOR
IV.1. INDIKATOR PROSES (REKAPITULASI)

No.

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16
17
. INDIKATOR
.1. INDIKATOR PROSES (REKAPITULASI)

Indikator

Jumlah pasien yang melakukan ANC minimal 3x di Rumah Sakit tersebut

Jumlah pasien yang memiliki dan membawa buku pink KIA sebelum SC
Jumlah pasien yang datang dengan KU baik sebelum tindakan SC
Jumlah pasien dengan KU baik setelah tindakan SC
Jumlah pasien yang datang dengan GCS normal (14-15) sebelum SC
Jumlah pasien SC dengan perubahan TD sistolik > 30 mmHg sebelum dan setelah SC disertai gejala syok
Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap sebelum SC (Hb, Leukosit, Trombosit, Ht)
Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap setelah SC (Hb, Leukosit, Trombosit, Ht)
Jumlah pasien yang diperiksa:
(a) PT/APTT atau
(b) CT/BT sebelum SC

Jumlah pasien yang dilakukan transfusi darah sesuai indikasi dan/atau memiliki Hb < 8 g/dL sebelum SC
Jumlah pasien yang diperiksa golongan darah sebelum SC
Jumlah pasien yang diperiksa urinalisis sebelum tindakan SC
Jumlah pasien yang memiliki data USG sebelum SC
Jumlah pasien yang memiliki data laboratorium HIV sebelum SC
Jumlah pasien yang memiliki data laboratorium Hepatitis sebelum SC
Jumlah pasien yang asesmen persalinannya menggunakan partograf ditulis lengkap sebelum SC
Jumlah pasien yang dilakukan SC sesuai dengan indikasi :
(a) PEB
(b) Ketuban Pecah Dini
(c) Bekas Sectio
(d) Kelainan Letak Janin
(e) Gagal Induksi
(f) Kelainan Letak Plasenta
(g) Persalinan Tidak Maju
(h) Disproporsi Kepala Panggul
(i) Lain-lain
Jumlah Keterangan
DIAGNOSIS KEHAMILAN
Formula JUMLAH
1. Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥
37 minggu, persalinan spontan
2. Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥
37 minggu, persalinan dengan induksi atau dengan SC sebelum persalinan

2a. Induksi persalinan

2b. SC sebelum persalinan

3. Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus. janin tunggal,

presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu, persalinan spontan

4. Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus, janin tunggal, presentasi

kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu, persalinan
dengan induksi atau dengan SC sebelum persalinan
4a. Induksi persalinan
4b. SC sebelum persalinan

5. Seluruh kehamilan multipara, memiliki riwayat perlukaan uterus, janin

tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37
minggu
5.1. Riwayat 1 SC
5.2. Riwayat ≥2 SC
6. Nullipara, janin tunggal, sungsang

7. Multipara, janin tunggal, sungsang, memiliki riwayat perlukaan

uterus
8. Seluruh kehamilan dengan janin multipel, memiliki riwayat
perlukaan uterus
9. Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, posisi janin oblik
atau melintang, memiliki riwayat perlukaan uterus
10. Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, presentasi kepala,
usia kehamilan ≤ 36 minggu, memiliki riwayat perlukaan uterus
IV.2. INDIKATOR PROSES (PER REKAM MEDIK)
No. Indikator Ya(v)/Tidak(x)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pasien melakukan ANC minimal 3x di

Rumah Sakit tersebut
2 Pasien memiliki dan membawa buku
pink KIA sebelum SC
3 Pasien datang dengan KU baik
sebelum tindakan SC
4 Pasien datang dengan GCS normal
(14-15) sebelum SC
5 Pasien mengalami perubahan TD
sistolik > 30 mmHg sebelum dan
setelah SC disertai gejala syok
6 Pasien diperiksa darah lengkap
sebelum SC (Hb, Leukosit, Trombosit,
Ht)
7 Pasien diperiksa darah lengkap
setelah SC (Hb, Leukosit, Trombosit,
Ht)
8 Pasien yang diperiksa:
(a) PT/APTT atau
(b) CT/BT sebelum SC
9 Pasien dilakukan transfusi darah
sesuai indikasi dan/atau memiliki Hb <
8 g/dL sebelum SC
10 Pasien diperiksa golongan darah
sebelum SC
11 Pasien diperiksa urinalisis sebelum
tindakan SC
12 Pasien memiliki data USG sebelum SC

13 Pasien memiliki data laboratorium HIV

sebelum SC
14 Pasien memiliki data laboratorium
Hepatitis sebelum SC
15 Asesmen persalinan pasien
menggunakan partograf ditulis lengkap
sebelum SC
16. Diagnosis Kehamilan Pasien
a Nullipara, janin tunggal, presentasi
kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu,
persalinan spontan
b Nullipara, janin tunggal, presentasi
kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu,
persalinan dengan induksi atau
dengan SC sebelum persalinan

2a. Induksi persalinan

2b. SC sebelum persalinan
c Multipara, tanpa riwayat perlukaan
uterus. janin tunggal, presentasi
kepala, usia kehamilan ≥ 37
minggu, lahir spontan
d Multipara, tanpa riwayat perlukaan
uterus, janin tunggal, presentasi
kepala, usia kehamilan ≥ 37
minggu, persalinan dengan induksi
atau dengan SC sebelum persalinan

4a. Induksi persalinan

4b. SC sebelum persalinan
e multipara, memiliki riwayat perlukaan
uterus, janin tunggal, presentasi
kepala, usia
kehamilan ≥ 37 minggu
5.1. Riwayat 1 SC
5.2. Riwayat ≥2 SC
f Nullipara, janin tunggal, sungsang

g Multipara, janin tunggal, sungsang,

memiliki riwayat perlukaan uterus

h Seluruh kehamilan dengan janin

multipel, memiliki riwayat perlukaan
uterus
I Seluruh kehamilan dengan janin
tunggal, posisi janin oblik atau
melintang, memiliki riwayat perlukaan
uterus

J Seluruh kehamilan dengan janin

tunggal, presentasi kepala, usia
kehamilan ≤ 36 minggu, memiliki
riwayat perlukaan uterus
17 Pasien dilakukan SC sesuai dengan
indikasi :
(a) PEB
(b) Ketuban Pecah Dini
(c) Bekas Sectio
(d) Kelainan Letak Janin
(e) Gagal Induksi
(f) Kelainan Letak Plasenta
(g) Persalinan Tidak Maju
(h) Disproporsi Kepala Panggul
(i) Lain-lain
IV. INDIKATOR
IV.1. INDIKATOR PROSES (REKAPITULASI)

No.

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16
17
. INDIKATOR
.1. INDIKATOR PROSES (REKAPITULASI)

Indikator

Jumlah pasien yang melakukan ANC minimal 3x di Rumah Sakit tersebut

Jumlah pasien yang memiliki dan membawa buku pink KIA sebelum SC
Jumlah pasien yang datang dengan KU baik sebelum tindakan SC
Jumlah pasien dengan KU baik setelah tindakan SC
Jumlah pasien yang datang dengan GCS normal (14-15) sebelum SC
Jumlah pasien SC dengan perubahan TD sistolik > 30 mmHg sebelum dan setelah SC disertai gejala syok
Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap sebelum SC (Hb, Leukosit, Trombosit, Ht)
Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap setelah SC (Hb, Leukosit, Trombosit, Ht)
Jumlah pasien yang diperiksa:
(a) PT/APTT atau
(b) CT/BT sebelum SC

Jumlah pasien yang dilakukan transfusi darah sesuai indikasi dan/atau memiliki Hb < 8 g/dL sebelum SC
Jumlah pasien yang diperiksa golongan darah sebelum SC
Jumlah pasien yang diperiksa urinalisis sebelum tindakan SC
Jumlah pasien yang memiliki data USG sebelum SC
Jumlah pasien yang memiliki data laboratorium HIV sebelum SC
Jumlah pasien yang memiliki data laboratorium Hepatitis sebelum SC
Jumlah pasien yang asesmen persalinannya menggunakan partograf ditulis lengkap sebelum SC
Jumlah pasien yang dilakukan SC sesuai dengan indikasi :
(a) PEB
(b) Ketuban Pecah Dini
(c) Bekas Sectio
(d) Kelainan Letak Janin
(e) Gagal Induksi
(f) Kelainan Letak Plasenta
(g) Persalinan Tidak Maju
(h) Disproporsi Kepala Panggul
(i) Lain-lain
Jumlah Keterangan
DIAGNOSIS KEHAMILAN
Formula JUMLAH
1. Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥
37 minggu, persalinan spontan
2. Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥
37 minggu, persalinan dengan induksi atau dengan SC sebelum persalinan

2a. Induksi persalinan

2b. SC sebelum persalinan

3. Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus. janin tunggal,

presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu, persalinan spontan

4. Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus, janin tunggal, presentasi

kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu, persalinan
dengan induksi atau dengan SC sebelum persalinan
4a. Induksi persalinan
4b. SC sebelum persalinan

5. Seluruh kehamilan multipara, memiliki riwayat perlukaan uterus, janin

tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37
minggu
5.1. Riwayat 1 SC
5.2. Riwayat ≥2 SC
6. Nullipara, janin tunggal, sungsang

7. Multipara, janin tunggal, sungsang, memiliki riwayat perlukaan

uterus
8. Seluruh kehamilan dengan janin multipel, memiliki riwayat
perlukaan uterus
9. Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, posisi janin oblik
atau melintang, memiliki riwayat perlukaan uterus
10. Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, presentasi kepala,
usia kehamilan ≤ 36 minggu, memiliki riwayat perlukaan uterus
Jumlah tindakan SC

bulan Jan Feb Mar Apr May Jun

Jumlah tindakan SC
Jumlah total persalinan
bulan Jul aug Sep Oct Nov Dec
Jumlah tindakan SC
Jumlah total persalinan
V. INDIKATOR LUARAN
V.1.INDIKATOR LUARAN (REKAPITULASI)

N Indikator Jumlah Keterangan

o.
1 Jumlah pasien meninggal (Ibu) pasca dilakukan tindakan SC
2 Jumlah pasien meninggal (Ibu) pasca dilakukan tindakan SC yang merupakan pasien rujukan
3 Jumlah pasien yang mengalami komplikasi pasca tindakan SC (syok hipovolemik, syok lain, sepsis, gagal
ginjal, gagal jantung, ARDS, atau komplikasi lainnya)

4 Jumlah pasien yang mengalami perluasan tindakan (ligasi, B-lynch, histerktomi, pembedahan lain akibat
cedera organ)

5 Jumlah pasien yang memerlukan perluasan pengobatan (transfusi darah, hemodialisis, heparin)
6 Jumlah pasien yang saat pulang membutuhkan perawatan lanjutan
7 Jumlah neonatus meninggal pasca dilakukan tindakan SC di Rumah Sakit setempat
8 Jumlah neonatus meninggal pasca dilakukan tindakan SC di Rumah Sakit setempat yang Ibunya
merupakan pasien rujukan

9 Jumlah neonatus yang mengalami komplikasi pasca tindakan SC (RDS, Sepsis, HIE) di Rumah Sakit
setempat

10 Jumlah neonatus yang memerlukan perluasan pengobatan (CPAP, Ventilator, Transfusi) di Rumah Sakit
setempat

11 Jumlah neonatus yang saat pulang membutuhkan perawatan lanjutan di Rumah Sakit setempat
12 Jumlah tarif pembiayaan SC Rumah Sakit tidak melebihi tarif INACBGs
13 Jumlah tarif pembiayaan persalinan pervaginam Rumah Sakit yang tidak melebihi tarif INA-CBGs
 V.2. INDIKATOR LUARAN (PER REKAM MEDIK)
No. Indikator Ya(v)/Tidak(x)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KU Pasien baik setelah SC

2 Pasien meninggal (Ibu) pasca

dilakukan tindakan SC

3 Pasien meninggal (Ibu) pasca

dilakukan tindakan SC yang
merupakan pasien rujukan

4 Pasien mengalami komplikasi

pasca tindakan SC (syok
hipovolemik, syok lain, sepsis,
gagal ginjal, gagal
jantung, ARDS, atau komplikasi
lainnya)

5 Pasien mengalami perluasan

tindakan (ligasi, B-lynch,
histerktomi, pembedahan lain
akibat cedera
organ)
6 Pasien memerlukan perluasan
pengobatan (transfusi darah,
hemodialisis, heparin)

7 Pasien saat pulang

membutuhkan perawatan lanjutan

Neonatus pasien meninggal

pasca dilakukan tindakan SC di
Rumah Sakit setempat
8 Naonatus pasien meninggal
pasca dilakukan tindakan SC di
Rumah Sakit setempat yang
Ibunya
merupakan pasien rujukan
9 Neonatus pasien mengalami
komplikasi pasca tindakan SC
(RDS, Sepsis, HIE) di Rumah
Sakitsetempat
10 Neonatus pasien memerlukan
perluasan pengobatan (CPAP,
Ventilator, Transfusi) di Rumah
Sakitsetempat

11 Neonatus pasien saat pulang

membutuhkan perawatan lanjutan
di Rumah Sakit setempat

12 Tarif pembiayaan SC Rumah

Sakit tidak melebihi tarif
INACBGs
VI. CATATAN HASIL ASESMEN
Indikator Struktur

Indikator Proses

Indikator Luaran

VII. KESIMPULAN ASESMEN

VIII. REKOMENDASI

IX. PELAKSANA ASESMEN DIRI

Nama
Tanggal Pengisian
Dengan ini menyatakan bahwa data yang diisi pada Asesmen Diri
ini adalah benar.

Tanda Tangan
ASIL ASESMEN
1
2
3

1
2
3

1
2
3

AN ASESMEN

DASI

A ASESMEN DIRI
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa data yang diisi pada Asesmen Diri
ini adalah benar.