G.

LAMPIRAN REKAM MEDIS

Indikator Proses
No. Indikator Ya Tidak 16. Diagnosis Kehamilan Pasien (pilih salah satu)
Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu,
1 Pasien melakukan ANC minimal 3x di Rumah Sakit tersebut a.
lahir spontan
Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu,
2 Pasien memiliki & membawa buku pink KIA sebelum SC b.
lahir dengan induksi
Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus. janin tunggal,presentasi kepala,
3 Pasien datang dengan KU baik sebelum tindakan SC c.
usia kehamilan ≥ 37 minggu, lahir spontan
Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus, janin tunggal, dengan induksi
4 Pasien datang dengan GCS normal (14-15) sebelum SC d.
atau SC presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu, lahir
Pasien mengalami perubahan TD sistolik > 30 mmHg Multipara, memiliki riwayat perlukaan uterus, janin tunggal, presentasi
5 e.
sebelum dan setelah SC disertai gejala syok kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu

Pasien diperiksa darah lengkap sebelum SC (Hb, Leukosit,

6 f. Nullipara, janin tunggal, sungsang
Trombosit, Ht)

Pasien diperiksa darah lengkap setelah SC (Hb, Leukosit,

7 g. Multipara, janin tunggal, sungsang, memiliki riwayat perlukaan uterus
Trombosit, Ht)
Pasien yang diperiksa:
•PT/APTT atau
8 h. Seluruh kehamilan dengan janin multipel, memiliki riwayat perlukaan uterus
• CT/BT
sebelum dilakukan SC
Pasien dilakukan transfusi darah sesuai indikasi dan/atau Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, posisi janin oblik atau melintang,
9 i.
memiliki Hb < 8 g/dL sebelum SC memiliki riwayat perlukaan uterus

Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan

10 Pasien diketahui golongan darah sebelum SC j.
≤ 36 minggu, memiliki riwayat perlukaan uterus

11 Pasien diperiksa urinalisis sebelum tindakan SC 17 Pasien dilakukan SC dengan indikasi (pilih):

(a) PEB
12 Pasien memiliki data USG sebelum SC
(b) Ketuban Pecah Dini
(c) Bekas Sectio
13 Pasien memiliki data laboratorium HIV sebelum SC
(d) Kelainan Letak Janin
(e) Gagal Induksi
14 Pasien memiliki data laboratorium Hepatitis sebelum SC
(f) Kelainan Letak Plasenta
(g) Persalinan Tidak Maju
Asesmen persalinan pasien menggunakan partograf ditulis
15 (h) Disproporsi Kepala Panggul
lengkap sebelum SC
(i) Lain-lain (sebutkan):…
*lembar ini diperbanyak (print bolak balik) dan diselipkan dalam tiap rekam medis Page 1 of 2
INDIKATOR LUARAN (PER REKAM MEDIK) PENGISI ASESMEN DIRI
No. Indikator Ya Tidak Nama :
1 KU Pasien baik setelah SC Tanggal Pengisian :
2 Pasien meninggal (Ibu) pasca dilakukan tindakan SC
Pasien meninggal (Ibu) pasca dilakukan tindakan SC yang
3
merupakan pasien rujukan
Pasien mengalami komplikasi pasca tindakan SC (syok
4 hipovolemik, syok lain, sepsis, gagal ginjal, gagal jantung,
Dengan ini menyatakan bahwa data yang diisi pada Asesmen Diri ini adalah benar.
ARDS, atau komplikasi lainnya)
Pasien mengalami perluasan tindakan (ligasi, B- lynch,
5
histerktomi, pembedahan lain akibat cedera organ)
Pasien memerlukan perluasan pengobatan (transfusi
6
darah, hemodialisis, heparin)
7 Pasien saat pulang membutuhkan perawatan
lanjutan Neonatus pasien meninggal pasca dilakukan
tindakan SC di Rumah Sakit setempat
Tanda Tangan :
Naonatus pasien meninggal pasca dilakukan tindakan SC di
8 Rumah Sakit setempat yang Ibunya merupakan pasien
rujukan
Neonatus pasien mengalami komplikasi pasca tindakan SC
9
(RDS, Sepsis, HIE) di Rumah Sakit setempat

Neonatus pasien memerlukan perluasan pengobatan (CPAP,

10
Ventilator, Transfusi) di Rumah Sakit setempat
Neonatus pasien saat pulang membutuhkan perawatan
11
lanjutan di Rumah Sakit setempat
Tarif pembiayaan SC Rumah Sakit tidak melebihi tarif
12
INACBGs
*lembar ini diperbanyak (print bolak-balik) dan diselipkan dalam tiap rekam medis