INSTRUM

SEK
A. IDENTITAS RUMAH SAKIT
No. Identitas

1 Nama Rumah Sakit :

2 Kabupaten/Kota, Provinsi :

3 Tipe Rumah Sakit :

4 Kepemilikan Rumah Sakit :

5 Tanggal Asesmen Diri :

6 PIC Rumah Sakit :

B. INDIKATOR STRUKTUR

Penilaian Diri
No. Indikator
Ya

1 Rumah Sakit memiliki dokter spesialis obstetrik dan ginekologi,

anak, serta anestesi yang standby dan/atau on-call 24jam

Rumah Sakit memiliki:

2 (a) ruang operasi,
(b) rawat inap kebidanan,
(c) ruang perawatan khusus bayi
3 Rumah Sakit memiliki ruang perawatan intensif dewasa
4 Rumah Sakit memiliki ruang perawatan intensif bayi
Rumah Sakit memiliki UGD kebidanan atau ruang khusus
5 kegawatan obstetrik dalam area UGD yang sesuai standar untuk
stabilisasi
Rumah Sakit memiliki USG yang standby atau mobile di ruang
6 ruang rawat inap kebidanan atau UGD kebidanan

Rumah Sakit memiliki peralatan medis maternal dan neonatal

7
esensial
Rumah Sakit memilki unit transfusi darah atau kerjasama PMI
8
untuk menjamin aksesibilitas produk darah

9 Rumah Sakit memiliki fasilitas lengkap untuk menangani

kegawatan atau resusitasi neonatal
10 Rumah Sakit memiliki clinical pathway untuk tindakan SC
Komite Medik Rumah Sakit memiliki Tim Audit Medik dan
11
melaksanakan program audit medik di Rumah Sakit
 INSTRUMEN ASESMEN DIRI
SEKSIO CESAREA

Penilaian Diri
Keterangan
Tidak

Jumlah SpOG : orang

Jumlah SpA : orang
SpAn : orang

Ruang operasi yang dapat difungsikan untuk tindakan SC

Ruang rawat inap bagi ibu hamil post SC
Ruang perawatan perinatology
Minimal high care unit
Neonatal intensive care unit
Audit tidak harus berupa audit SC
C. Indikator Proses : Pasien BPJS
No. Indikator Jumlah
Jumlah pasien yang melakukan ANC minimal 3x di
1 Rumah Sakit tersebut
Jumlah pasien yang memiliki dan membawa buku
2
pink KIA sebelum SC

Jumlah pasien yang datang dengan KU baik sebelum

3 tindakan SC

4 Jumlah pasien dengan KU baik setelah tindakan SC

Jumlah pasien yang datang dengan GCS normal (14-

5 15) sebelum SC

Jumlah pasien SC dengan perubahan TD sistolik > 30

6 mmHg sebelum dan setelah SC disertai gejala syok

Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap

7
sebelum SC (Hb, Leukosit,Trombosit, Ht)

8 Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap

setelah SC (Hb, Leukosit, Trombosit, Ht)
Jumlah pasien yang diperiksa:
(a) PT/APTT atau
9
(b) CT/BT
sebelum dilakukan SC

Jumlah pasien yang dilakukan transfusi darah sesuai

10 indikasi dan/atau memiliki Hb < 8 g/dL sebelum SC

11 Jumlah pasien yang dketahui golongan darah sebelum

SC

12 Jumlah pasien yang diperiksa urinalisis sebelum

tindakan SC

13 Jumlah pasien yang memiliki data USG sebelum SC

14 Jumlah pasien yang memiliki data laboratorium

HIV sebelum SC

15 Jumlah pasien yang memiliki data laboratorium

Hepatitis sebelum SC
 16 Jumlah pasien yang asesmen persalinannya
menggunakan partograf ditulis lengkap sebelum SC

Jumlah pasien yang dilakukan SC

sesuai dengan indikasi :
(a) PEB
(b) Ketuban Pecah Dini
(c) Bekas Sectio
(d) Kelainan Letak Janin
17
(e) Gagal Induksi
(f) Kelainan Letak Plasenta
(g) Persalinan Tidak Maju
(h) Disproporsi Kepala Panggul
(i) Lain-lain

Diagnosis Kehamilan

18 Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia

kehamilan ≥ 37 minggu, lahir spontan

Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia

19 kehamilan ≥ 37 minggu, lahir dengan induksi

Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus. janin

20 tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37
minggu, lahir spontan

Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus, janin

21 tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan dengan ≥
37 minggu, lahir induksi atau SC

Multipara, memiliki riwayat perlukaan uterus, janin

22 tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37
minggu
23 Nullipara, janin tunggal, sungsang
Multipara, janin tunggal, sungsang, memiliki
24
riwayat perlukaan uterus

25 Seluruh kehamilan dengan janin multipel, memiliki

riwayat perlukaan uterus
Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, posisi janin
26 oblik atau melintang, memiliki riwayat perlukaan
uterus
Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, presentasi
27 kepala, usia kehamilan ≤ 36 minggu, memiliki riwayat
perlukaan uterus
D. Indikator Proses Seluruh Pasien
No. Indikator Jumlah
Jumlah pasien yang melakukan ANC minimal 3x di
1 Rumah Sakit tersebut
Jumlah pasien yang memiliki dan membawa buku
2
pink KIA sebelum SC

Jumlah pasien yang datang dengan KU baik sebelum

3 tindakan SC

4 Jumlah pasien dengan KU baik setelah tindakan SC

Jumlah pasien yang datang dengan GCS normal (14-

5 15) sebelum SC

Jumlah pasien SC dengan perubahan TD sistolik > 30

6 mmHg sebelum dan setelah SC disertai gejala syok

Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap

7
sebelum SC (Hb, Leukosit, Trombosit, Ht)

8 Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap

setelah SC (Hb, Leukosit, Trombosit, Ht)
Jumlah pasien yang diperiksa:
(c) PT/APTT atau
9
(d) CT/BT
sebelum dilakukan SC

Jumlah pasien yang dilakukan transfusi darah sesuai

10 indikasi dan/atau memiliki Hb < 8 g/dL sebelum SC

11 Jumlah pasien yang diketahui golongan darah

sebelum SC

12 Jumlah pasien yang diperiksa urinalisis sebelum

tindakan SC

13 Jumlah pasien yang memiliki data USG sebelum SC

14 Jumlah pasien yang memiliki data laboratorium

HIV sebelum SC

15 Jumlah pasien yang memiliki data laboratorium

Hepatitis sebelum SC
 16 Jumlah pasien yang asesmen persalinannya
menggunakan partograf ditulis lengkap sebelum SC

17 Jumlah pasien yang dilakukan SC

sesuai dengan indikasi :
(a) PEB
(b) Ketuban Pecah Dini
(c) Bekas Sectio
(d) Kelainan Letak Janin
(e) Gagal Induksi
(f) Kelainan Letak Plasenta
(g) Persalinan Tidak Maju
(h) Disproporsi Kepala Panggul
(i) Lain-lain

Diagnosis Kehamilan
18 Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia
kehamilan ≥ 37 minggu, lahir spontan
Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia
19 kehamilan ≥ 37 minggu, lahir dengan induksi

Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus. janin

20 tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37
minggu, lahir spontan

Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus, janin

21 tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37
minggu, lahir dengan induksi atau SC

Multipara, memiliki riwayat perlukaan uterus, janin

22 tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37
minggu
23 Nullipara, janin tunggal, sungsang
Multipara, janin tunggal, sungsang, memiliki
24
riwayat perlukaan uterus

25 Seluruh kehamilan dengan janin multipel, memiliki

riwayat perlukaan uterus
Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, posisi janin
26 oblik atau melintang, memiliki riwayat perlukaan
uterus
Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, presentasi
27 kepala, usia kehamilan ≤ 36 minggu, memiliki riwayat
perlukaan uterus
 Keterangan

Buku pink adalah buku kehamilan kesehatan ibu dan

anak (KIA)

Berdasarkan penilaian DPJP terhadap pasien yaitu

tampak sakit ringan atau tampak tidak sakit.

Berdasarkan penilaian DPJP terhadap pasien yaitu

tampak sakit ringan atau tampak tidak sakit. Setelah
tindakan SC adalah saat pasien telah berada di ruangan
postoperasi.

Tanda syok dapat berupa takikardia, peningkatan laju

napas, CRT melambat,penurunan kesadaran, urino
utput berkurang, dan pucat.

Data USG dapat berupa hasil USG dari luar RUMAH

SAKIT

Pemeriksaan HIV tersebut dapat dilakukan di RUMAH

SAKIT, RUMAH SAKIT, atau fasilitas layanan kesehatan
lainnya yang dibuktikan dengan catatan di buku KIA

Pemeriksaan HIV tersebut dapat dilakukan di RUMAH

SAKIT, RUMAH SAKIT, atau fasilitas layanan kesehatan
lainnya yang dibuktikan dengan catatan di buku KIA
Khusus bagi pasien yang datang dengan rujukan

Lain-lain yang menurut clinical judgement DPJP

memiliki indikasi untuk dilakukan tindakan SC

Nullipara: Belum pernah melahirkan sebelumnya

Multipara: Riwayat melahirkan ≥ 2 kali
Keterangan

Buku pink adalah buku kehamilan kesehatan ibu dan

anak (KIA)

Berdasarkan penilaian DPJP terhadap pasien yaitu

tampak sakit ringan atau tampak tidak sakit.

Berdasarkan penilaian DPJP terhadap pasien yaitu

tampak sakit ringan atau tampak tidak sakit. Setelah
tindakan SC adalah saat pasien telah berada di ruangan
post operasi.

Tanda syok dapat berupa takikardia, peningkatan laju

napas, CRT melambat,penurunan kesadaran, urin
output berkurang, dan pucat.

Data USG dapat berupa hasil USG dari luar RUMAH

SAKIT

Pemeriksaan HIV tersebut dapat dilakukan di RUMAH

SAKIT, RUMAH SAKIT, atau fasilitas layanan kesehatan
lainnya yang dibuktikan dengan catatan di buku KIA

Pemeriksaan HIV tersebut dapat dilakukan di RUMAH

SAKIT, RUMAH SAKIT, atau fasilitas layanan kesehatan
lainnya yang dibuktikan dengan catatan di buku KIA
Khusus bagi pasien yang datang dengan rujukan

Lain-lain yang menurut clinical judgement DPJP

memiliki indikasi untuk dilakukan tindakan SC

Nullipara: Belum pernah melahirkan sebelumnya

Multipara: Riwayat melahirkan ≥ 2 kali
Jumlah Tindakan SC
Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Jumlah
Tindakan SC
Jumlah Total
Persalinan
Bulan Jul Agust Sept Okt Nov Des
Jumlah
Tindakan SC
Jumlah Total
Persalinan
E. INDIKATOR LUARAN
No. Indikator Jumlah
dilakukan tindakan SC Jumlah pasien meninggal (Ibu)
1 pasca
Jumlah pasien meninggal (Ibu) pasca dilakukan
2
tindakan SC yang merupakan pasien rujukan

Jumlah pasien yang mengalami komplikasi pasca

3 tindakan SC (syok hipovolemik, syok lain, sepsis, gagal
ginjal, gagal jantung, ARDS, atau komplikasi lainnya)

Jumlah pasien yang mengalami perluasan tindakan

4 (ligasi, B-lynch, histerktomi, pembedahan lain
akibat cedera organ)

5 Jumlah pasien yang memerlukan perluasan

pengobatan (transfusi darah, hemodialisis, heparin)

6 Jumlah pasien yang saat pulang membutuhkan

perawatan lanjutan

7 Jumlah neonatus meninggal pasca dilakukan tindakan

SC di Rumah Sakit setempat
Jumlah neonatus meninggal pasca dilakukan tindakan
8 SC di Rumah Sakit setempat yang Ibunya merupakan
pasien rujukan
Jumlah neonatus yang mengalami komplikasi pasca
9 tindakan SC (RDS, Sepsis, HIE) di Rumah Sakit
setempat

Jumlah neonatus yang memerlukan perluasan

10 pengobatan (CPAP,Ventilator, Transfusi) di Rumah
Sakit setempat

11 Jumlah neonatus yang saat pulang membutuhkan

perawatan lanjutan di Rumah Sakit setempat

Jumlah tarif pembiayaan SC Rumah Sakit tidak

12 melebihi tarif INACBGs membutuhkan perawatan (……………%)
lanjutan di Rumah Sakit setempat (persentasenya)

Jumlah tarif pembiayaan persalinan pervaginam RS

13 (……………%)
yang tidak melebihi tarif INACBGs (persentasenya)
F. EVALUASI IMPLEMENTASI
Catatan Hasil Asesmen Mandiri

1.

Indikator Struktur 2.

3.

1.

Indikator Proses 2.

3.

1.

Indikator Luaran 2.

3.

Kesimpulan Asesmen Mandiri

Rekomendasi
 Keterangan
Penyebab mortalitas pasien, yaitu………………

Pasien Ibu yang akibat tindakan SC mendapat

komplikasi, penyakit baru,atau indikasi klinik lain yang
mengharuskan kontro lkembali, diluar indikasi kontrol
luka pasca operasi.

Pasien neonatus yang akibat tindakan SC mendapat

komplikasi, penyakit baru, atau indikasi klinik lain yang
mengharuskan kontrol kembali, diluar indikasi kontrol
tumbuh kembang pasca operasi.
G. LAMPIRAN REKAM MEDIS

Indikator Proses
No. Indikator Ya Tidak 16. Diagnosis Kehamilan Pasien (pilih salah satu)

1 Pasien melakukan ANC minimal 3x di Rumah Sakit tersebut a. Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu, lahir
spontan

2 Pasien memiliki & membawa buku pink KIA sebelum SC b. Nullipara, janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu, lahir
dengan induksi

Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus. janin tunggal,presentasi kepala,

3 Pasien datang dengan KU baik sebelum tindakan SC c. usia kehamilan ≥ 37 minggu, lahir spontan

Multipara, tanpa riwayat perlukaan uterus, janin tunggal, dengan induksi

4 Pasien datang dengan GCS normal (14-15) sebelum SC d.
atau SC presentasi kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu, lahir

Pasien mengalami perubahan TD sistolik > 30 mmHg Multipara, memiliki riwayat perlukaan uterus, janin tunggal, presentasi
5 sebelum dan setelah SC disertai gejala syok e. kepala, usia kehamilan ≥ 37 minggu

6 Pasien diperiksa darah lengkap sebelum SC (Hb, Leukosit, f. Nullipara, janin tunggal, sungsang
Trombosit, Ht)

7 Pasien diperiksa darah lengkap setelah SC (Hb, Leukosit, g. Multipara, janin tunggal, sungsang, memiliki riwayat perlukaan uterus
Trombosit, Ht)

Pasien yang diperiksa:

•PT/APTT atau
8 h. Seluruh kehamilan dengan janin multipel, memiliki riwayat perlukaan uterus
• CT/BT
sebelum dilakukan SC

Pasien dilakukan transfusi darah sesuai indikasi dan/atau Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, posisi janin oblik atau melintang,
9 memiliki Hb < 8 g/dL sebelum SC i. memiliki riwayat perlukaan uterus

Seluruh kehamilan dengan janin tunggal, presentasi kepala, usia kehamilan

10 Pasien diketahui golongan darah sebelum SC j. ≤ 36 minggu, memiliki riwayat perlukaan uterus

11 Pasien diperiksa urinalisis sebelum tindakan SC 17 Pasien dilakukan SC dengan indikasi (pilih):

(a) PEB
12 Pasien memiliki data USG sebelum SC
(b) Ketuban Pecah Dini
(c) Bekas Sectio
13 Pasien memiliki data laboratorium HIV sebelum SC
(d) Kelainan Letak Janin
(e) Gagal Induksi
14 Pasien memiliki data laboratorium Hepatitis sebelum SC
(f) Kelainan Letak Plasenta
(g) Persalinan Tidak Maju
15 Asesmen persalinan pasien menggunakan partograf ditulis
lengkap sebelum SC (h) Disproporsi Kepala Panggul
(i) Lain-lain (sebutkan):…
*lembar ini diperbanyak (print bolak balik) dan diselipkan dalam tiap rekam medis Page 1 of 2
INDIKATOR LUARAN (PER REKAM MEDIK) PENGISI ASESMEN DIRI
No. Indikator Ya Tidak Nama :
1 KU Pasien baik setelah SC Tanggal Pengisian :
2 Pasien meninggal (Ibu) pasca dilakukan tindakan SC
3 Pasien meninggal (Ibu) pasca dilakukan tindakan SC yang
merupakan pasien rujukan
Pasien mengalami komplikasi pasca tindakan SC (syok
4 hipovolemik, syok lain, sepsis, gagal ginjal, gagal jantung,
ARDS, atau komplikasi lainnya) Dengan ini menyatakan bahwa data yang diisi pada Asesmen Diri ini adalah benar.

5 Pasien mengalami perluasan tindakan (ligasi, B- lynch,

histerktomi, pembedahan lain akibat cedera organ)

6 Pasien memerlukan perluasan pengobatan (transfusi

darah, hemodialisis, heparin)
7 Pasien saat pulang membutuhkan perawatan
lanjutan Neonatus pasien meninggal pasca dilakukan
tindakan SC di Rumah Sakit setempat
Tanda Tangan :
Naonatus pasien meninggal pasca dilakukan tindakan SC di
8 Rumah Sakit setempat yang Ibunya merupakan pasien
rujukan

9 Neonatus pasien mengalami komplikasi pasca tindakan SC

(RDS, Sepsis, HIE) di Rumah Sakit setempat

Neonatus pasien memerlukan perluasan pengobatan (CPAP,

10
Ventilator, Transfusi) di Rumah Sakit setempat

Neonatus pasien saat pulang membutuhkan perawatan

11
lanjutan di Rumah Sakit setempat
Tarif pembiayaan SC Rumah Sakit tidak melebihi tarif
12
INACBGs
*lembar ini diperbanyak (print bolak-balik) dan diselipkan dalam tiap rekam medis