TUTORIAL KLINIK

SKIZOFRENIA RESIDUAL

Disusun oleh:
Yonathan Adhitya Irawan 42160079

Dosen Pembimbing Klinik:

dr. Wijaya Aji, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
PERIODE 3 – 28 SEPTEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
2018
 I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. HS
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mungkid, Magelang
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD (tamat)
Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia dan Jawa

Indentitas Keluarga :
Nama : Bp. H
Usia : 28 tahun
Alamat : Mungkid, Magelang
Hubungan : Suami

II. ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Alloanamnesis :
Pasien keluyuran di malam hari.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien keluyuran di malam hari sejak + 2 minggu SMRS serta menganggu tetangga
sekitar karena mengetuk pintu rumah tetangga di malam hari. Selain itu keluarga juga
mengatakan kalau pasien sering berbicara sendiri di kamarnya. Gejala ini mulai muncul
sejak pasien bertengkar dengan suaminya + 3 minggu yang lalu, karena pasien memberi
tahu suaminya bahwa dirinya hamil. Suaminya tidak dapat menerima kabar tersebut,
karena tidak menginginkan punya anak lagi karena anak-anaknya masih kecil. Pasien
merasa kecewa karena suaminya tidak dapat menerima kehamilannya.
 Setelah itu pasien menjadi sering murung, pendiam, sering melamun dan menyendiri
di dalam kamar selama beberapa hari (+ 5 hari). Setelah beberapa hari, suaminya
mengajak pasien untuk membahas mengenai kehamilannya secara baik-baik dan
meminta maaf karena sempat marah kepada pasien dan tidak dapat menerima
kehamilannya. Tetapi pasien kemudian marah dan tidak dapat menerima permintaan
maaf suaminya. Setelah itu, setiap pasien melihat suaminya, pasien selalu marah-marah
dan tampak memperlihatkan sikap tidak suka. Pasien juga bercerita kepada teman
dekatnya mengenai kehamilan dan permasalahannya dengan suami. Pasien juga sempat
menanyakan mengenai cara menggugurkan kandungan kepada teman dekatnya
tersebut. Karena pasien tidak suka melihat suaminya, pasien pergi dari rumah dan
memilih untuk tinggal di tempat teman dekat yang juga tetangganya. Pasien sempat
menginap selama 1 hari di rumah teman dekatnya tersebut. Selama menginap di rumah
temannya, pasien tidak pernah tidur dan selalu minta diantarkan untuk membeli sesuatu
pada tengah malam atau subuh kepada temannya tersebut, sehingga temannya tidak
dapat beristirahat dan merasa tidak sanggup untuk menampung pasien. Kemudian
pasien diantarkan ke rumah ayahnya. Pasien sempat tinggal selama beberapa hari di
rumah ayahnya sebelum akhirnya diantarkan ke IGD RSJS oleh kakak dan ayah pasien
karena gejalanya memburuk pada tanggal 8 September 2018.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit psikiatri
- Pasien rutin kontrol ke poliklinik jiwa RSJS sejak tahun 2013
- Pasien selalu mengonsumsi obat yang diberikan dokter secara rutin
b. Riwayat medis umum
- Riwayat operasi pengangkatan tiroid 3 tahun yang lalu
- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi, trauma kepala, atau alergi
c. Penggunaan narkotika dan zat psikoaktif/alkohol/rokok disangkal
4. Riwayat Kehidupan Personal
a. Masa prenatal dan perinatal
Pasien lahir pada tahun 1992 dan merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
Pasien lahir secara normal, cukup bulan dan berat badan lahir cukup.
b. Masa kanak awal (0 – 3 tahun)
- Psikomotorik
Tidak ada data yang valid tentang pasien menunjukkan pertumbuhan dan
perkembangan seperti: pertama kali mengangkat kepala, berguling, duduk,
merangkak, berdiri, berjalan-berlari, memegang bendaa-benda di tangannya,
meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang benda-benda di
tangannya.
- Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum saat
melihat wajah orang lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama pasien
atau menggeliat ketika diminta untuk bermain dan bertepuk tangan dengan
orang lain.
- Komunikasi
Tidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai mengucapkan kata-kata
seperti “ibu“ dan “ayah“ pada umur 1 tahun.
- Emosi
Tidak ada data yang valid mengenai reaksi pasien ketika bermain, takut dengan
orang asing, dan ketika mulai menunjukkan kecemburuan atau daya saing
terhadap orang lain dan pelatihan menggunakan toilet.
- Kognitif
Tidak ada data yang valid usia pasien ketika dapat mengikuti objek, mengakui
ibunya, dan mengenal anggota keluarganya.
c. Masa kanak pertengahan (3 – 11 tahun)
- Psikomotor
Tidak ada data yang valid pada saat pasien pertama kali mengendarai sepeda
roda tiga atau jika pasien terlibat dalam kegiatan olahraga.
 - Psikososial
Pasien memiliki cukup teman di sekitar rumah dan di sekolah.
- Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan baik.
Namun, pasien merupakan anak yang pendiam dan jarang mengutarakan
perasannya.
- Emosional
Emosi pasien saat usia 3-11 tahun stabil, tidak pernah terlibat dalam kasus
perkelahian di sekolah.
- Kognitif
Prestasi belajar pasien di sekolah tidak menonjol
d. Masa kanak akhir (11 – 18 tahun)
- Psikomotor
Pasien dapat melakukan semua aktivitas motorik dengan baik tanpa hambatan.
- Psikososial
Pasien bergaul dengan teman-teman dan tetangga dengan baik.
- Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan
komunikasi verbal dan non-verbal.
- Emosional
Emosi pasien tergolong stabil karena tidak pernah terlibat kasus di lingkungan
sekitar.
- Kognitif
Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP setelah lulus dari SD.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan rajin menjalankan ibadah.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien mengikuti pendidikan sampai tamat SD.
 c. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai pegawai di toko kain dan toko bangunan setelah
tamat SD. Setelah menikah, pasien tidak bekerja dan sehari-hari menjalankan
kegiatan sebagai ibu rumah tangga.
d. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah selama 7 tahun (menikah pada tahun 2011), memiliki 2 orang
anak dan saat ini tengah mengandung anak ketiga.
e. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada penyimpangan seksual.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien rajin mengikuti kegiatan di sekitar rumah, seperti arisan dan pertemuan ibu-
ibu PKK.
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
h. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
i. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal berempat dengan suami dan kedua anak laki-lakinya di rumah yang
berlokasi di Mungkid, Magelang.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit psikiatri : tidak diketahui dengan jelas, namun ibu kandung
pasien meninggal akibat bunuh diri (tidak diketahui
penyebab bunuh dirinya)
Riwayat penyakit umum : tidak ada
III. GENOGRAM

Keterangan:
= Laki-laki
= Meninggal
= Tinggal satu rumah
= Perempuan
= Pasien = dalam kandungan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80
Denyut nadi : 96 x/menit
Frekuensi napas : 20
Suhu : 37,5
2. Status Generalis
Keadaan umum : baik, kesan gizi cukup
Kesadaran : compos mentis
Kepala dan Leher
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Hidung : cavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
Telinga : normotia/normotia, sekret -/-
Mulut : sianosis (-) bibir kering (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax
 Jantung : S1S2 reguler, cardiomegali (-)
Paru : inspeksi gerak dinding dada simetris, palpasi nyeri (-), perkusi
sonor, auskultasi tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

3. Status Neurologis
 GCS : E4V5M6
 Kaku kuduk : tidak ditemukan
 Saraf kranialis I-XII : tidak didapatkan temuan bermakna
 Refleks fisiologis : (+) normal
 Refleks patologis : (-)
 Sensorik : dalam batas normal
 Motorik : pasien tidak ada kesulitan menggerakan anggota tubuh

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi umum
 Penampilan
Pasien perempuan, tampak sesuai usia, bersih
 Kesadaran
Biologis: Compos Mentis (GCS : 15)
Psikiatri: Jernih; orientasi O/W/T/S baik
 Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif dan kooperatif
 Pembicaraan
Kuantitas: cukup
Kualitas: koheren
2. Alam Perasaan (Emosi)
 Afek (Ekspresi afektif)
Stabil, pengendalian cukup, bersungguh-sungguh, empati dapat diraba-rasakan,
skala diferensiasi luas.
  Mood
Eutimik.
3. Gangguan Persepsi (Persepsi Panca Indra)
 Halusinasi
Riwayat halusinasi auditorik pada saat pertama masuk IGD RSJS berupa bisikan
untuk berpisah dari suaminya. Saat pemeriksaan sudah tidak didapatkan. Halusinasi
visual tidak didapatkan.
 Ilusi
Tidak ditemukan ilusi auditorik maupun visual
 Depersonalisasi
Tidak terdapat depersonalisasi
 Derealisasi
Tidak terdapat derealisasi
4. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognisi)
 Fungsi kognitif
a. Taraf pendidikan : pasien tamat SD
b. Konsentrasi dan perhatian : mudah ditarik, mudah dicantum
c. Orientasi S/W/O/T : baik
d. Daya ingat : baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : baik
f. Kemampuan fisiospasial : baik
g. Pikiran abstrak : saat ini tidak ditemukan
h. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup mandiri
5. Proses Pikir
 Arus pikir
a. Produktivitas : dalam batas normal
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
 Isi pikir
a. Ide-ide mirip waham : tidak ditemukan
b. Waham : tidak ditemukan
 6. Pengendalian Impuls : baik
7. Daya nilai
 Uji daya nilai : baik
 Penilaian realita : realistik
8. Tilikan : Derajat 2
9. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. KUMPULAN GEJALA/SINDROM

Sindrom depresi

- Afek depresi (-)

- Anhedonia (-)
- Anenergi (-)
- Suka menyendiri
- Murung
- Tidur terganggu

Sindrom psikotik

- Waham bizzare (-)

- Waham curiga (-)
- Waham kebesaran (-)
- Halusinasi : auditorik → berupa suara yang memerintahkan pasien untuk
berpisah dengan suami
- Sering keluyuran
- Berbicara sendiri
- Sering marah-marah setiap melihat suaminya

VII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

F20.5 Skizofrenia residual
F20.0 Skizofrenia paranoid
F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F 20.2 Skizofrenia residual
Aksis II : F 60.3 Gangguan kepribadian emosional tak stabil
Aksis III : G3P2A0 Gravid 8 minggu
Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)
Aksis V : GAF 60-51

IX. TATALAKSANA
1. Farmakologi
- Haloperidol tablet 5mg/12jam
- Chlorpromazine tablet 25mg/24jam
- Triheksiphenidil 2mg/12 jam (bila terdapat gejala ekstrapiramidal)
2. Non-Farmakologi
- Terapi perilaku kognitif
- Rehabilitasi psikososial
- Melatih ADL

X. PROGNOSIS
Premorbid
Riwayat gangguan jiwa pada keluarga : tidak ada : baik
Status pernikahan : menikah : baik
Dukungan keluarga : ada : baik
Dukungan sosial : ada : baik
Status ekonomi : cukup : baik
Stressor : ada : buruk

Morbid
Jenis penyakit : psikotik : buruk
Onset <25 tahun : 21 tahun : buruk
Perjalanan penyakit : kronis : buruk
Penyakit organik : tidak ada : baik
Kepatuhan minum obat : patuh : baik
Insight : buruk : buruk

Ad vitam : dubia ad malam

Ad Functionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
 DAFTAR PUSTAKA

Muslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
FK Unika Atma Jaya Jakarta
Muslim, Rusdi. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: PT Nuh Jaya.