Daftar Dokumen Akreditasi

CHECKLIST DOKUMEN AKREDITASI POKJA ADMEN :
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN ADA TDK ADA KETERANGAN

Kriteria.1.1.1.
EP 1. SK tentangttg
Informasi jenis-jenis pelayanan
jenis pelayanan dan jadwal pelayanan seperti : papan pengumuman,brosur,
EP 2 flyer dan poster
EP 3 Rekam kegiatan komunikasi puskesmas dg masyarakat
EP 4 Hasil identifikasi kebutuhan & harapan masy mllui survey atau keg lain
EP 5 RUK dan rapat
Notulen RPK pkm dengan mempertimbangkan
penyusunan informasi kebutuhan
perencanaan PKM, keselarasan masy
rencana dgn informasi
Ep 6 kebutuhan harapan masy, visi, misi, tupoksi puskesmas
Kriteria 1.1.2.
EP 1. Umpan balik pelayanan
SPO identifikasi (kinerja
kebutuhan masypelayanan danmasy
dan tanggap kepuasan masymutu
terhadap terhadap pelayanan)
pelayanan. Hasil
EP 2 identifikasi dan analisis umpan balik masy.
EP 3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masy.
Kriteria 1.1.3.
EP 1 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
EP 2 Bukti2 inovasi dalam
Hasil2 perbaikan perbaikan
mekanisme program
kerja maupun
dan atau pelayanan
penggunaan di PKM untuk perbaikan
tekhnologi
EP 3 mutu pelayanan
Kriteria 1.1.4.
EP 1 RUK puskesmas
EP 2 RPK Puskesmas
Notulen rapat penyusunan perencanaan PKM, keselarasan rencana dgn informasi
EP 3 kebutuhan harapan masy, visi, misi, tupoksi puskesmas
EP 4 RUK
RUK dan
dan RPK
RPK PKM
PKM merupakan
merupakan rencana
rencana terintegrasi
terintegrasi, dan rencana lima tahunan
EP 5 pencapaian SPM Puskesmas
Kriteria 1.1.5.
EP 1 SPO monitoring, bukti2 pelaksanaan monitoring oleh kapus dan PJ Program
EP 2 SK Kapusk ttg penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
EP 3 SPO monitoring, analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
EP 4 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring
Kriteria 1.2.1
EP 1 SK ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
EP 2 Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yg disediakan oleh PKM
Kriteria 1.2.2. Rekam bukti pemberian informasi linprog dan linsek ttg tujuan, sasaran, tugas pokok,
EP 1 fungsi,
Hasil dan kegiatan
evaluasi pkm lanjut thd penyampaian informasi kpd masy, sasaran program,
dan tindak
EP 2 linprog, linsek
Kriteria 1.2.3.
EP 1 Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yg melayani program, dan akses terhadap puskesmas
EP 2 Hasil evaluasi ttg kemudahan utk memperoleh pelayanan yg dibutuhkan
EP 3 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
EP 4 Mekanisme penyelenggaraan pelayanan
Ep 5 Bukti pelaksanaan
Media komunikasi komunikasi dg masy
yang disediakan danutk memfasilitasi
rekam kemudahan
bukti adanya akses
komunikasi
Ep 6 masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
Kriteria 1.2.4.
EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan pkm
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama
EP 3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Kriteria 1.2.5.
EP 1 SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
SPO tentang kajian dan tindak lanjut trhdp masalah-masalah spesifik dlm
EP 2 Bukti pendokumentasian
penyelenggaraan prosedur dan
prog & pelayanan pencatatan
di pkm. kegiatan
Hasil kajian thdp masalah2 spesifik dlm
EP 3 penyelenggaraan prog dan pelayanan di PKM
SPO hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah potensial yg trjdi dlm
EP 4 penyelenggaraan
Bukti pelaksanaanpelayanan
kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan puskesmas,
EP 5 serta
Bukti tindak lanjutnya
pemberian informasi kpd masy kegiatan program dan pelayanan pkm. Hasil evaluasi
EP 6 pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
EP 7 Bukti2 perbaikanbagi
Ada kemudahan alur pelaksana
kerja dalampelayanan
pelaksanaan program
untuk dan pelayanan
memperoleh bantuanpuskesmas
konsultatif jika
EP 8 SK ka.pusk ttg penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun
membutuhkan
pelayanan di puskesmas, SPO ttg penyelenggaraan program, SPO ttg penyelenggaraan
EP 9 SPO koordinasi
pelayanan, SPOdlm pelaksaanaan
ttg tertib program
administrasi, pengembangan teknologi untuk mempercepat
EP 10 proses pelayanan
EP 11 Pelaksanaan kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan puskesmas
Kriteria 1.2.6. SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi
EP 1 yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
EP 2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 Bukti tindak lanjut trhdp keluhan dan umpan balik
EP 4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan / umpan balik
Kriteria 1.3.1.
EP 1 SPO penilaian
Penilaian kinerja
kinerja oleh kapus
difokuskan dan
untuk pnng jwb kinerja pelaksanaan upaya puskesmas
meningkatkan
EP 2 dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 3 Indikator2 yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
EP 4 SK ttg penetapan tahapan untuk mencapai target yg ditetapkan
EP 5 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Kriteria 1.3.2.
EP 1 Hasil
Hasil penilaian kinerja data
pembandingkan dan distribusi hasil
kinerja thd penilaian
standar kinerja pda pihak-pihak
dan kajibanding dg pkm lain terkait
serta tindak
EP 2 lanjutnya
EP 3 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dlm bentuk upaya perbaikan kinerja
EP 4 RUK yg memuat data dan analisis penilaian kinerja
EP 5 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kpd dinkes kota
KRITERIA 2.1.1.
EP 1 Bukti analisis kebutuhan pendirian pkm
EP 2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian pkm
EP 3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 Bukti izin operasional pkm
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan yg permanen
EP 2 Puskesmas tdk bergabung dgn tempat tinggal atau unit kerja yang lain
EP 3 Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 Ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses
EP 2 Denah Puskesmas
Pengaturan ruangan mengakomodasi kepentingan orang dgn disabilitas, anak - anak dan
EP 3 orang usia lanjut
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 Tersedia prasarana pkm sesuai kebutuhan
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana pkm
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring prasarana pkm
EP 4 Bukti monitoring prasarana pkm
EP 5 Bukti tindak lanjut monitoring prasarana pkm
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 Daftar
Jadwalinventaris peralatan
pemeliharaan medis
dan bukti dan non medis
pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non
EP 2 medis
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring peralatan medis dan non medis
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring fungsi peralatan medis dan non medis
EP 5 Bukti tindak lanjut hasil monitoring peralatan medis dan non medis
EP 6 Daftar peralatan yg perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 Bukti izin peralatan utk alat medis dan non medis yang memerlukan izin
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 Profil kepegawaian kepala puskesmas
EP 2 Persyaratan kompetensi kepala puskesmas
EP 3 Uraian tugas kepala puskesmas
EP 4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 Bukti analisis kebutuhan tenaga
EP 2 SK ttgevaluasi
Hasil persyaratan kompetensi
pemenuhan utk tiaptenaga
kebutuhan jenis tenaga yg ada
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
EP 3 kebutuhan, dan tindak lanjut
EP 4 Uraian tugas utk tiap tenaga yang ada
EP 5 Bukti berupa surat ijin sesuai yg dipersyaratkan
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 Struktur organisasi pkm yg ditetapkan oleh kepala dinkes kota
EP 2 SK kapus ttg penetapan pngg jwb program pkm
EP 3 SOP komunikasi dan koordinasi
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 Uraian tugas kapus, pngg jwab program dan pelaksana kegiatan
EP 2 Pemahaman thd uraian tugas masing-masing
EP 3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas
EP 2 Bukti tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 Persyaratan kapus,pemetaan
Pola ketenagaan, pngg jwbkompetensi,
program, dan pelaksana
rencana kegiatan
pengembangan kompetensi kapusk, pj
EP 2 prog, dan pelaksana kegiatan
EP 3 Pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
EP 4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang update
EP 5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
KRITERIA 2.3.5. SK kapus ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi kapus, pngg jwb program dan
EP 1 pelaksana kegiaatan yang baru
EP 2 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
EP 3 SPO utk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 SK kapusk ttg visi, misi, tujuan dan tata nilai pkm
EP 2 SPO ttg komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai pkm
SPO ttg peninjauan ulang tata nilai dan tujuan puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan
EP 3 ulang
SPO ttgtata nilai dan
penilaian tujuanyang
kinerja penyelenggaraan
mencerminkanprogram dan
penilaian pelayananthdp visi, misi, tujuan,
kesesuaian
EP 4 tata nilai pkm
KRITERIA 2.3.7. SPO pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh pj program dlm pelaksanaan tugas
EP 1 dan tanggungjawab. Bukti2 pelaksanaan pengarahan
EP 2 SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
EP 3 Struktur organisasi tiap program
EP 4 SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan
Uraian tugas kapus, pngg jwb program dan pelaksana keg. yg menunjukkan tanggung
KRITERIA 2..3.8 jawab utk memfasilitasi keg. Pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
EP 1 masy
EP 2 SOP
SPO pemberdayaan
komunikasi dgnmasy dalam
sasaran perencanaan
program maupunttg
dan masyarakat pelaksanaan programprogram
penyelenggaraan pkm dan
EP 3 kegiatan puskesmas
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 Kerangka acuan, SPO, instrumen ttg penilaian akuntabilitas pj program dan pj pelayanan
EP 2 SK
SPOkapusk
umpan dan SPO(pelaporan)
balik pendellegasian wewenangkpd pj program dan kapusk utk perbaikan
dari pelaksana
EP 3 kinerja
KRITERIA 2.3.10. Hasil lokmin linprog dan linsek ttg identifikasi pihak2 terkait dalam penyelenggaraan
EP 1 program dan kegiatan pkm
EP 2 Uraian tugas dr masng-masing pihak terkait
EP 3 SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak2 terkait
EP 4 SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
KRITERIA 2.3.11. Panduan (manual) mutu pkm, pedoman pelayanan pkm, pedoman / kerangka acuan
EP 1 penyelenggaraan program
EP 2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan utk masing2 upaya pkm
EP 3 SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya pkm
EP 4 SK, pedoman, dan SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
EP 5 Panduan penyusunan pedoman, panduan , kerangka acuan, dan SPO
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 SK kapusk ttg komunikasi internal
EP 2 SPO komunikasi internal
EP 3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
EP 4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
EP 5 Bukti tindak lanjut rekomendaasi hasil komunikasi internal
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 SPO ttg kajian
SK kapusk dampak negatif
ttg penerapan kegiatanrisiko.
manajemen pkm thd lingkungan
Panduan manajemen risiko. Hasil
EP 2 pelaksanaan manajemen risiko, analisis risiko, pencegahan
Hasil kajian dan tindak lanjut thdp gangguan / dampak negatif risiko
thd lingkungan dan
EP 3 pencegahannya
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 Identifikasi jaringan dan
Program pembinaan jejaring
jaringan danfasilitas
jejaringpelayanan kesehatankesehatan,
fasilitas pelayanan yg ada di wilyah
jadualkerja
dan pj tiap
EP 2 kegiatan pembinaan
EP 3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
EP 5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporanya
Kapusk mengikutsertakan pj upaya pkm dan pelaksana dlm pengelolaan anggaran pkm
KRITERIA 2.3.15. mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring
EP 1 penggunaan anggaran
EP 2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 3 Panduan penggunaan anggaran
EP 4 Panduan pembukuan anggaran
EP 5 SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola keuangan
EP 2 SK dan uraian
Panduan tugas dan
pengelolaan tanggungjawab
keuangan, dokumen pengelola
rencanakeuangan
anggaran, dokumen proses
EP 3 pengelolaan keuangan
EP 4 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
EP 5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
KRITERIA 2.3.17. SK kapusk ttg ketersediaan data dan informasi di pkm. SK pengelola informasi dengan
EP 1 uraian tugas dan tanggung jawab
EP 2 SPO pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (pencarian kembali) data
EP 3 SPO analisis data
EP 4 SPO pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
SK kapusk ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
KRITERIA 2.4.1. puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
EP 1 pasien/pengguna jasattg
Brosur, leaflet, poster puskesmas
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
EP 2 puskesmas
EP 3 SK kapusk dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
KRITERIA 2.4.2. SK kapusk dan kesepakatan ttg peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
EP 1 dalam pelaksanaan upaya pkm dan keg. Pelayanan di PKM
EP 2 peraturan internal karywan sesuai dg visi, misi, tata nilai dan tujuan pkm
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 tdk ada kontrak dengan pihak ketiga
KRITERIA 2.5.2.
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
EP 2 Daftar inventaris
EP 3 Programpemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 4 Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan perlatan sesuai program kerja
EP 5 Ada tempat penyimpanan / gudang sarana dan peralatan yg memenuhi persyaratan
EP 6 SK Pj kebersihan lingkungan pkm. Program kerja kebersihan lingkungan
EP 7 Pelaksanaan kebersihan lingkungan pkm sesuai dgn program kerja
EP 8 SK pnggung jwab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
EP 9 Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10 Dokuemn pencatatan dan pelaporan barang inventaris
KRITERIA 3.1.1.
EP 1 SK pj manajemen mutu
EP 2 Uraian tugas, wewenang & tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu
EP 3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
EP 4 SK kapusk
Bukti ttg komitmen
adanya kebijakan mutu
bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu
EP 5 dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 Ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja pkm
EP 2 Bukti2 pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
EP 3 SPO pertemuan
Rencana tinjauan
tindak lanjut thdmanajemen. Hasil2manajemen,
temuan tinjauan pertemuan dan
buktirekomendasi
dan hasil pelaksanaan
EP 4 tindak lanjut
KRITERIA 3.1.3. Kapusk, pj upaya pkm dan pelaksana kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka
EP 1 untuk meningkatkan mutu dan kinerja pkm
EP 2 Identifikasi
Notulen rapatpihak2
atauterkait
catatandan peran
yang masing2 adanya penjaringan aspirasi atau inovasi
menunjukkan
EP 3 dari pihak terkait. Rencana perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 Laporan
SOP auditkinerja, analisis
internal. data kinerja
Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program
EP 2 kerja audit internal
EP 3 Laporan hasil audit internal
EP 4 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
EP 5 SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 SPO utk mdptkan asupan pengguna ttg kinerja pkm
EP 2 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum2 pemberdayaan masyarakat
EP 3 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
KRITERIA 3.1.6.
SK kapusk ttg penetapan indikator mutu dan kinerja pkm, data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik. Sk dibuat berdasarkan SK
EP 1 kadinkes ttg indikator mutu dan kinerja pkm dan SK ttg SPM
EP 2 Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
EP 3 SPO tindakan korektif
EP 4 SPO tindakan preventif
EP 5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd hasil yg tdk sesuai
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 Rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding)
EP 2 Instrumen kaji banding
EP 3 Dokumen pelaksanaan kaji banding
EP 4 Analisis hasil kaji banding
EP 5 Rencana tindak lanjut kaji banding
EP 6 Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
EP 7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut thdp penyelenggaraan kaji banding
SURAT KEPUTUSAN POKJA ADMEN :
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN NO.DOKUMEN

Kriteria.1.1.1.
EP 1. SK tentang jenis-jenis pelayanan ADMEN/SK/001
Kriteria 1.1.5.
EP 2 SK Kapusk ttg penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
Kriteria 1.2.1
EP 1 SK ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
Kriteria 1.3.1.
EP 4 SK ttg penetapan tahapan untuk mencapai target yg ditetapkan
KRITERIA 2.2.2.
EP 2 SK ttg persyaratan kompetensi utk tiap jenis tenaga yg ada
KRITERIA 2.3.1.
EP 2 SK kapus ttg penetapan pngg jwb program pkm
KRITERIA 2.3.5.
SK kapus ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi kapus, pngg jwb program dan
EP 1 pelaksana kegiaatan yang baru
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 SK kapusk ttg visi, misi, tujuan dan tata nilai pkm
KRITERIA 2.3.9.
EP 2 SK kapusk dan SPO pendelegasian wewenang
KRITERIA 2.3.11.
EP 4 SK, pedoman, dan SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 SK kapusk ttg komunikasi internal
KRITERIA 2.3.13.
SK kapusk ttg penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil
EP 2 pelaksanaan manajemen risiko, analisis risiko, pencegahan risiko
KRITERIA 2.3.15.
EP 2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola keuangan
KRITERIA 2.3.17.
SK kapusk ttg ketersediaan data dan informasi di pkm. SK pengelola informasi dengan
EP 1 uraian tugas dan tanggung jawab
KRITERIA 2.4.1.
SK kapusk ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
EP 1 pasien/pengguna jasa puskesmas
EP 3 SK kapusk dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
KRITERIA 2.4.2.
SK kapusk dan kesepakatan ttg peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
EP 1 dalam pelaksanaan upaya pkm dan keg. Pelayanan di PKM
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
EP 6 SK Pj kebersihan lingkungan pkm. Program kerja kebersihan lingkungan
EP 8 SK pnggung jwab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
KRITERIA 3.1.1.
EP 1 SK pj manajemen mutu
EP 4 SK kapusk ttg kebijakan mutu
KRITERIA 3.1.6.
SK kapusk ttg penetapan indikator mutu dan kinerja pkm, data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik. Sk dibuat berdasarkan SK
EP 1 kadinkes ttg indikator mutu dan kinerja pkm dan SK ttg SPM
SPO POKJA ADMEN :

Kriteria 1.1.2.
SPO identifikasi kebutuhan masy dan tanggap masy terhadap mutu pelayanan. Hasil
EP 2 identifikasi dan analisis umpan balik masy.
Kriteria 1.1.5.
EP 1 SPO monitoring, bukti2 pelaksanaan monitoring oleh kapus dan PJ Program
EP 3 SPO monitoring, analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
Kriteria 1.2.5.
EP 1 SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
SPO tentang kajian dan tindak lanjut trhdp masalah-masalah spesifik dlm
penyelenggaraan prog & pelayanan di pkm. Hasil kajian thdp masalah2 spesifik dlm
EP 3 penyelenggaraan prog dan pelayanan di PKM
EP 4 penyelenggaraan pelayanan
EP 9 SPO koordinasi dlm pelaksaanaan program
Kriteria 1.2.6.
SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi
EP 1 yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
Kriteria 1.3.1.
EP 1 SPO penilaian kinerja oleh kapus dan pnng jwb
KRITERIA 2.3.1.
EP 3 SPO komunikasi dan koordinasi
KRITERIA 2.3.5.
EP 3 SPO utk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 2.3.6.
EP 2 SPO ttg komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai pkm
SPO ttg peninjauan ulang tata nilai dan tujuan puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan
EP 3 ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
SPO ttg penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian thdp visi, misi, tujuan,
EP 4 tata nilai pkm
KRITERIA 2.3.7.
SPO pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh pj program dlm pelaksanaan tugas
EP 1 dan tanggungjawab. Bukti2 pelaksanaan pengarahan
EP 2 SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
EP 4 SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan
KRITERIA 2..3.8
EP 2 SOP pemberdayaan masy dalam perencanaan maupun pelaksanaan program pkm
SPO komunikasi dgn sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan
EP 3 kegiatan puskesmas
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 SPO, instrumen ttg penilaian akuntabilitas pj program dan pj pelayanan
EP 2 SPO pendellegasian wewenang
SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kpd pj program dan kapusk utk perbaikan
EP 3 kinerja
KRITERIA 2.3.10.
EP 3 SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak2 terkait
EP 4 SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
KRITERIA 2.3.11.
EP 3 SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya pkm
EP 4 SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
KRITERIA 2.3.12.
EP 2 SPO komunikasi internal
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 SPO ttg kajian dampak negatif kegiatan pkm thd lingkungan
KRITERIA 2.3.15.
EP 5 SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
KRITERIA 2.3.17.
EP 2 SPO pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (pencarian kembali) data
EP 3 SPO analisis data
EP 4 SPO pelaporan dan distribusi informasi
KRITERIA 2.4.1.
EP 3 SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
KRITERIA 3.1.2.
EP 3 SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil2 pertemuan dan rekomendasi
KRITERIA 3.1.4.
SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program
EP 2 kerja audit internal
EP 5 SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 SPO utk mdptkan asupan pengguna ttg kinerja pkm
KRITERIA 3.1.6.
EP 3 SPO tindakan korektif
EP 4 SPO tindakan preventif
CHECKLIST REKAMAN POKJA ADMEN :
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN ADA TDK ADA

Kriteria.1.1.1.
Informasi ttg jenis pelayanan dan jadwal pelayanan seperti : papan pengumuman,brosur,
EP 2 flyer dan poster
EP 3 Rekam kegiatan komunikasi puskesmas dg masyarakat
EP 4 Hasil identifikasi kebutuhan & harapan masy mllui survey atau keg lain
EP 5 RUK dan RPK pkm dengan mempertimbangkan informasi kebutuhan masy
Ep 6 kebutuhan harapan masy, visi, misi, tupoksi puskesmas
Kriteria 1.1.2.
EP 1. Umpan balik pelayanan (kinerja pelayanan dan kepuasan masy terhadap pelayanan)
EP 3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masy.
Kriteria 1.1.3.
EP 1 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
EP 2 Bukti2 inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di PKM
Hasil2 perbaikan mekanisme kerja dan atau penggunaan tekhnologi untuk perbaikan
EP 3 mutu pelayanan
Kriteria 1.1.4.
EP 1 RUK puskesmas
EP 2 RPK Puskesmas
EP 3 kebutuhan harapan masy, visi, misi, tupoksi puskesmas
EP 4 RUK dan RPK PKM merupakan rencana terintegrasi
RUK dan RPK PKM merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan
EP 5 pencapaian SPM Puskesmas
Kriteria 1.1.5.
EP 4 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring

Kriteria 1.2.1
EP 2 Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yg disediakan oleh PKM
Kriteria 1.2.2.
Rekam bukti pemberian informasi linprog dan linsek ttg tujuan, sasaran, tugas pokok,
EP 1 fungsi, dan kegiatan pkm
Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd penyampaian informasi kpd masy, sasaran program,
EP 2 linprog, linsek
Kriteria 1.2.3.
EP 1 Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yg melayani program, dan akses terhadap puskesmas
EP 2 Hasil evaluasi ttg kemudahan utk memperoleh pelayanan yg dibutuhkan
EP 3 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
EP 4 Mekanisme penyelenggaraan pelayanan
Ep 5 Bukti pelaksanaan komunikasi dg masy utk memfasilitasi kemudahan akses
Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi
Ep 6 masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
Kriteria 1.2.4.
EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan pkm
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama
EP 3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Kriteria 1.2.5.
EP 2 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
EP 4 penyelenggaraan pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan puskesmas,
EP 5 serta tindak lanjutnya
Bukti pemberian informasi kpd masy kegiatan program dan pelayanan pkm. Hasil evaluasi
EP 6 pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
EP 7 Bukti2 perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
EP 8 membutuhkan
SK ka.pusk ttg penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan di puskesmas, SPO ttg penyelenggaraan program, SPO ttg penyelenggaraan
pelayanan, SPO ttg tertib administrasi, pengembangan teknologi untuk mempercepat
EP 10 proses pelayanan
EP 11 Pelaksanaan kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan puskesmas
Kriteria 1.2.6.
EP 2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 Bukti tindak lanjut trhdp keluhan dan umpan balik
EP 4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan / umpan balik
Kriteria 1.3.1.
Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan upaya puskesmas
EP 2 dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 3 Indikator2 yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
EP 5 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Kriteria 1.3.2.
EP 1 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pda pihak-pihak terkait
Hasil pembandingkan data kinerja thd standar dan kajibanding dg pkm lain serta tindak
EP 2 lanjutnya
EP 3 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dlm bentuk upaya perbaikan kinerja
EP 4 RUK yg memuat data dan analisis penilaian kinerja
EP 5 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kpd dinkes kota
KRITERIA 2.1.1.
EP 1 Bukti analisis kebutuhan pendirian pkm
EP 2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian pkm
EP 3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 Bukti izin operasional pkm
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan yg permanen
EP 2 Puskesmas tdk bergabung dgn tempat tinggal atau unit kerja yang lain
EP 3 Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 Ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses
EP 2 Denah Puskesmas
Pengaturan ruangan mengakomodasi kepentingan orang dgn disabilitas, anak - anak dan
EP 3 orang usia lanjut
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 Tersedia prasarana pkm sesuai kebutuhan
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana pkm
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring prasarana pkm
EP 4 Bukti monitoring prasarana pkm
EP 5 Bukti tindak lanjut monitoring prasarana pkm
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring peralatan medis dan non medis
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring fungsi peralatan medis dan non medis
EP 5 Bukti tindak lanjut hasil monitoring peralatan medis dan non medis
EP 6 Daftar peralatan yg perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 Bukti izin peralatan utk alat medis dan non medis yang memerlukan izin
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 Profil kepegawaian kepala puskesmas
EP 2 Persyaratan kompetensi kepala puskesmas
EP 3 Uraian tugas kepala puskesmas
EP 4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 Bukti analisis kebutuhan tenaga
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
EP 3 kebutuhan, dan tindak lanjut
EP 4 Uraian tugas utk tiap tenaga yang ada
EP 5 Bukti berupa surat ijin sesuai yg dipersyaratkan
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 Struktur organisasi pkm yg ditetapkan oleh kepala dinkes kota
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 Uraian tugas kapus, pngg jwab program dan pelaksana kegiatan
EP 2 Pemahaman thd uraian tugas masing-masing
EP 3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas
EP 2 Bukti tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 Persyaratan kapus, pngg jwb program, dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi kapusk, pj
EP 2 prog, dan pelaksana kegiatan
EP 3 Pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
EP 4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang update
EP 5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

EP 6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
KRITERIA 2.3.5.
EP 2 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
KRITERIA 2.3.6.
KRITERIA 2.3.7.
EP 3 Struktur organisasi tiap program
KRITERIA 2..3.8
Uraian tugas kapus, pngg jwb program dan pelaksana keg. yg menunjukkan tanggung
jawab utk memfasilitasi keg. Pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
EP 1 masy
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 Kerangka acuan, SPO, instrumen ttg penilaian akuntabilitas pj program dan pj pelayanan
KRITERIA 2.3.10.
Hasil lokmin linprog dan linsek ttg identifikasi pihak2 terkait dalam penyelenggaraan
EP 1 program dan kegiatan pkm
EP 2 Uraian tugas dr masng-masing pihak terkait
KRITERIA 2.3.11.
Panduan (manual) mutu pkm, pedoman pelayanan pkm, pedoman / kerangka acuan
EP 1 penyelenggaraan program
EP 2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan utk masing2 upaya pkm
EP 5 Panduan penyusunan pedoman, panduan , kerangka acuan, dan SPO
KRITERIA 2.3.12.
EP 3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
EP 4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
EP 5 Bukti tindak lanjut rekomendaasi hasil komunikasi internal
KRITERIA 2.3.13.
Hasil kajian dan tindak lanjut thdp gangguan / dampak negatif thd lingkungan dan
EP 3 pencegahannya
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yg ada di wilyah kerja
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan pj tiap
EP 2 kegiatan pembinaan
EP 3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
EP 5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporanya
KRITERIA 2.3.15.
Kapusk mengikutsertakan pj upaya pkm dan pelaksana dlm pengelolaan anggaran pkm
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring
EP 1 penggunaan anggaran
EP 3 Panduan penggunaan anggaran
EP 4 Panduan pembukuan anggaran
EP 6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
KRITERIA 2.3.16.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses
EP 3 pengelolaan keuangan
EP 4 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
EP 5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
KRITERIA 2.3.17.
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
KRITERIA 2.4.1.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
EP 2 puskesmas
KRITERIA 2.4.2.
EP 2 peraturan internal karywan sesuai dg visi, misi, tata nilai dan tujuan pkm
KRITERIA 2.6.1.
EP 2 Daftar inventaris
EP 3 Programpemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
EP 4 Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan perlatan sesuai program kerja
EP 5 Ada tempat penyimpanan / gudang sarana dan peralatan yg memenuhi persyaratan

EP 7 Pelaksanaan kebersihan lingkungan pkm sesuai dgn program kerja
EP 9 Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10 Dokuemn pencatatan dan pelaporan barang inventaris
KRITERIA 3.1.1.
EP 2 Uraian tugas, wewenang & tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu
EP 3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
Bukti adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu
EP 5 dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 Ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja pkm
EP 2 Bukti2 pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen
EP 3 SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil2 pertemuan dan rekomendasi
Rencana tindak lanjut thd temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan
EP 4 tindak lanjut
KRITERIA 3.1.3.
Kapusk, pj upaya pkm dan pelaksana kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka
EP 1 untuk meningkatkan mutu dan kinerja pkm
EP 2 Identifikasi pihak2 terkait dan peran masing2
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi
EP 3 dari pihak terkait. Rencana perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 Laporan kinerja, analisis data kinerja
EP 3 Laporan hasil audit internal
EP 4 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
KRITERIA 3.1.5.
EP 2 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum2 pemberdayaan masyarakat
EP 3 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
KRITERIA 3.1.6.
EP 2 Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
EP 5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd hasil yg tdk sesuai
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 Rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding)
EP 3 Dokumen pelaksanaan kaji banding
EP 4 Analisis hasil kaji banding
EP 5 Rencana tindak lanjut kaji banding
EP 6 Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
EP 7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut thdp penyelenggaraan kaji banding
CHECKLIST DOKUMEN AKREDITASI (POKJA UKM) :

KRITERIA 4.1.1.
EP 1 SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masy./sasaran thdp kegiatan UKM
EP 2
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
EP 3 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan renc keg. UKM
EP 4 Rencana keg.UKM ditetapkan oleh ka.pusk
EP 5
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kpd masy, kelompok masyarakat, dan sasaran
EP 6 SPO koordinasi dan komunikasi linprog dan linsek
EP 7 Rencana keg.UKM yang ditetapkan oleh ka.pusk
KRITERIA 4.1.2.
EP 1
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program keg UKM
EP 2 Dokumen hasil identifkasi umpan balik, analisis dan TL terhadap hasil identifikasi umpan
balik
EP 3 SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil

pembahasan, TL pembahasan
EP 4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan prog keg.UKM
EP 5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi trhd perbaikan yg dilakukan
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
EP 2 Hasil identifikasi peluang2 perbaikan inovatif
EP 3 Bukti pembahasan melalui forum2 komunikasi dgn masy, sasaran kegiatan UKM, linprog,
dan linsek
EP 4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan TL thdp hasil evaluasi
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 Jadwal kegiatan, rencana program keg
EP 2 Data kepegawaian pelaksana UKM PKM
EP 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi sasaran program
EP 4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM PKM
EP 5 Bukti evaluasi dan TL
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 Bukti penyampaian informasi kpd masy, kel.masy, dan sasaran keg UKM
EP 2 Bukti penyampaian informasi kpd linprog terkait
EP 3 Bukti penyampaian informasi kpd linsek terkait
EP 4 Bukti evaluasi ttg pemberian informasi kpd sasaran, linprog dan linsek terkait
EP 5 Rencana TL , dan TL evaluasi
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 Jadwal pelaksanaan keg UKM PKM
EP 2 Rencana keg program, hasil evaluasi ttg metode dan teknologi dlm pelaksanaan program,
dan tindak lanjutnya
EP 3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan prog keg UKM dgn
masy
EP 4 Hasil evaluasi terhadap akses
EP 5 Bukti tindak lanjut trhd hasil evaluasi akses
EP 6 SPO pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,
dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal)
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 SPO tentang penyusunan jadual dan t4 pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan

kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat

kesepakatan bersama dengan linprog dan linsek
EP 3 SPO monitoring, hasil monitoring
EP 4 SPO evaluasi, hasil evaluasi
EP 5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 Bukti Pelaksanaan analisis masalah dan hambatan rencana tindak lanjut
EP 3 Rencana tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah dan hambatan
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
KRITERIA 4.2.6
EP 1 SK ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM
EP 2 SK ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM
EP 3 Bukti analisis keluhan
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
EP 5 Bukti penyampaian informasi ttg umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 SK ka.Pusk ttg indikator dan target pencapaian kinerja UKM
EP 2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg ditetapkan
EP 3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian keg ukm
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian indikator
EP 5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 SK persyaratan kompetensi pj UKM PKM
EP 2 SK tentang penetapan PJ UKM
EP 3 Hasil analisis kompetensi PJ UKM
EP 4 Rencana peningkatan kompetensi PJ UKM
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 SK kapusk ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi karyawan baru
EP 2 Kerangka Acuan program orientasi yang ditetapkan oleh ka.pusk
EP 3 SPO dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
EP 4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut thdp pelaksanaan orientasi
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM PKM yg dituangkan dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM
EP 2 Bukti pelaksanaan Komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kpd pelaksana, sasaran,
linprog, dan linsek
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran,dan tata nilai
KRITERIA 5.1.4
EP 1 SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan
EP 2 KA pembinaan, dan bukti pembinaan
EP 3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
EP 4 KA, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi
EP 5 Bukti pelaksanaan koordinasi linprog dan linsek
EP 6 KA program memuat peran linsek dan linprog
EP 7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi linsek dan
linprog
KRITERIA 5.1.5
EP 1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 Hasil analisis risiko
EP 3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dgn bukti pelaksanaan
EP 5 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 6 Bukti pelaporan dan TL risiko terhadap kejadian tidak diharapkan akibat risiko
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 SK Ka.Pusk ttg kewajiban PJ UKM PKM dan pelaksana utk menfasilitasi peran serta
masyarakat
EP 2 Rencana, KA, SPO pemberdayaan masyarakat
EP 3 SPO pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
EP 4 SPO komunikasi dgn masy dan sasaran UKM PKM
EP 5 Bukti perencanaan UKM yg bersumber dari swadaya masy atau swasta
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 RUK PKM dgn kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2 RPK PKM dgn kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 3 RUK dan RPK
EP 4 KA keg tiap UKM
EP 5 Jadwal kegiatan tiap UKM
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 Hasil kajian kebutuhan masy
EP 2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP 3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masy dan sasaran
EP 4 RPK PKM dgn mempertimbangkan hasil kajian
EP 5 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dgan usulan masy/sasaran
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
EP 2 SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan
EP 3
SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
EP 4 Hasil penyesuaian rencana
EP 5 SPO perubahan renc keg
EP 6 Dokumentasi hasil monitoring
EP 7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 Dokumen uraian tugas penanggungjawab
EP 2 Dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 Isi dokumen uraian tugas (tugas, tanggungjawab, dan kewenangan)
EP 4 Isi dokumen uraian tugas (tugas pokok dan tugas integrasi)
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
EP 6 Bukti pendistribusian uraian tugas
EP 7 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pd linprog
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas (ka.pusk ke pj UKM)
EP 2 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas (PJ UKM ke pelaksana)
EP 3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas (ka.pusk ke pj UKM)
EP 4 Bukti tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas (PJ UKM ke pelaksana)
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 SK Ka.Pusk ttg kajian ulang uraian tugas, SPO kajian ulang uraian tugas
EP 2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
EP 3 Uraian tugas yg direvisi
EP 4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
EP 2 Uraian peran linprog utk tiap program PKM
EP 3 Uraian peran linsek untuk tiap program PKM
EP 4 KA prog memuat peran linprog dan linsek
EP 5 Bukti pelaksanaan pertemuan linprog dan linsek
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 SK Ka.Pusk dan SPO ttg mekanisme komunikasi dan koordinasi program
EP 2 Bukti pelaksanaan komunikasi linprog dan linsek
EP 4 Hasil evaluasi, RTL, dan TL terhadap pelaksanaan koordinasi linprog dan linsek
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 SK Ka.Pusk dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM
EP 2 Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SPO
EP 3
SPO pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
EP 4 SPO dan bukti penyimpanan dan pengedalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan
UKM PKM
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 SK Ka.pusk ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM. Hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM
EP 2 SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP 3 PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur monitong
EP 4 Hasil monitoring (PJ UKM sesuai ketentuan yg berlaku)
EP 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 SK evaluasi kinerja UKM
EP 2 SPO evaluasi kinerja
EP 3 PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
EP 4 SPO evaluasi kkinerja, hasil evaluasi
EP 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM PKM
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti

pelaksanaan monitoring
EP 2 Hasil monitoring, RTL, dan bukti TL hasil monitoring
EP 3 Dokumentasi hasil monitoring dan TL
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
EP 2 Bukti pelaksanaan kajian scr periodik trhdp hasil pencapaian kinerja
EP 3 Bukti pelaksanaan TL trhp hasil penilaian kinerja
EP 4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan TL
EP 5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 Hasil penilaian kinerja
EP 2 KA, SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
EP 3 Bukti TL, lap ke Dinkes
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 SK Hak dan kewajiban sasaran
EP 2 SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 SK aturan, tata nilai, budaya dlm pelaksanaan UKM PKM
EP 2 PJ UKM dan pelaksana memahami aturan, tata nilai, dan budaya dlm penyelenggaraan
UKM PKM
EP 3 PJ UKM dan pelaksana melaksanakan aturan, tata nilai, dan budaya yg sdh ditetapkan dlm
penyelenggaraan UKM PKM
EP 4 Bukti TL jika pelaksanaan tidak sesuai dgn aturan, tata nilai, dan budaya
KRITERIA 6.1.1.
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses

EP 1 pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen
EP 2 SK Kepala Puskesmas ttg Peningkatan Kinerja
EP 3 SK Kepala Puskesmas ttg Tata Nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
EP 4 Pj UKM dan pelaksanan memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yg berlaku dlm
pelaksanaan kegiatan UKM PKM
EP 5 Rencana Perbaikan Kinerja, dan Tindak lanjut
EP 6 Bukti-bukti Inovasi Program Kegiatan UKM atas masukan pelaksana, linprog, linsek
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 Bukti Pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
EP 2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
EP 3 Bukti Komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
EP 4 Rencana perbaikan kinerja bedasarkan hasil monitoring
EP 5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 Bukti pelaksanaann pertemuaan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor
EP 2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas progran dan lintas sektor
EP 3
Bukti keterlibatan linprog dan linsek dalam penyusunaan rencana perbaikan kinerja
EP 4 Bukti-bukti keterlibatan linprog dan linsek dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan
dari toma, LSM, dan/atau sasaran
EP 2 Bukti pelaksanaan pertemuan dgn toma, LSM, dan sasaran kegiatan UKM utk
memperoleh masukan
EP 3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program keg UKM
EP 4 Bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 SK Ka.Pusk, SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
EP 2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
EP 3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke linprog dan linsek
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM PKM
EP 3 Laporan pelaksanaan kaji banding
EP 4 Rencana perbaikan pelaksanaan Program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
EP 5 Laporan pelaksanaan Perbaikan
EP 6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
SURAT KEPUTUSAN (POKJA UKM) :

KRITERIA 4.2.6
EP 1 SK ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM
EP 2 SK ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 SK ka.Pusk ttg indikator dan target pencapaian kinerja UKM
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 SK persyaratan kompetensi pj UKM PKM
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 SK kapusk ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi karyawan baru
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 SK Ka.Pusk ttg kewajiban PJ UKM PKM dan pelaksana utk menfasilitasi peran serta
masyarakat
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 SK Ka.Pusk ttg kajian ulang uraian tugas, SPO kajian ulang uraian tugas
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 SK Ka.Pusk dan SPO ttg mekanisme komunikasi dan koordinasi program
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 SK Ka.Pusk dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 SK Ka.pusk ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM. Hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 SK evaluasi kinerja UKM
KRITERIA 5.7.1.
KRITERIA 5.7.2.
KRITERIA 6.1.1.
EP 2 SK Kepala Puskesmas ttg Peningkatan Kinerja
EP 3 SK Kepala Puskesmas ttg Tata Nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 SK Ka.Pusk, SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
KRITERIA 6.1.9.
EP 2 SK Kapusk tentang pembentukan Tim penanggulangan HIV/AIDS, SPO pelaksanaan

program penaggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
KRITERIA 6.1.10
EP 1
SK ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas (Pedoman pelaksanaan DOTS di Puskesmas)
SPO (POKJA UKM) :

KRITERIA 4.1.1.
EP 1 SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masy./sasaran thdp kegiatan UKM
EP 6 SPO koordinasi dan komunikasi linprog dan linsek
KRITERIA 4.1.2.
EP 3 SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil

pembahasan, TL pembahasan
KRITERIA 4.2.3.
EP 6 SPO pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,
dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal)
KRITERIA 4.2.4.

kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat

kesepakatan bersama dengan linprog dan linsek
EP 3 SPO monitoring, hasil monitoring
EP 4 SPO evaluasi, hasil evaluasi
KRITERIA 5.1.2.
EP 3 SPO dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
KRITERIA 5.1.4
EP 1 SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan
KRITERIA 5.1.6.
EP 3 SPO pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
EP 4 SPO komunikasi dgn masy dan sasaran UKM PKM
KRITERIA 5.2.3.
EP 2 SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan
EP 3
SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
EP 5 SPO perubahan renc keg
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM PKM
EP 3
SPO pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
EP 4 SPO dan bukti penyimpanan dan pengedalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan
UKM PKM
KRITERIA 5.5.2.
EP 2 SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
KRITERIA 5.5.3.
EP 2 SPO evaluasi kinerja
EP 4 SPO evaluasi kkinerja, hasil evaluasi
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti

pelaksanaan monitoring
KRITERIA 5.6.3.
EP 2 SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
KRITERIA 5.7.1.
EP 2 SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
KRITERIA 6.1.10
EP 1
SK ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas (Pedoman pelaksanaan DOTS di Puskesmas)
EP 3 SPO penanganan TB dgn strategi DOTS
CHECKLIST REKAMAN POKJA UKM :

KRITERIA 4.1.1.
EP 2
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
EP 3 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan renc keg. UKM
EP 4 Rencana keg.UKM ditetapkan oleh ka.pusk
EP 5
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kpd masy, kelompok masyarakat, dan sasaran
EP 7 Rencana keg.UKM yang ditetapkan oleh ka.pusk
KRITERIA 4.1.2.
EP 1
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program keg UKM
EP 2 Dokumen hasil identifkasi umpan balik, analisis dan TL terhadap hasil identifikasi umpan
balik
EP 4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan prog keg.UKM
EP 5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi trhd perbaikan yg dilakukan
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
EP 2 Hasil identifikasi peluang2 perbaikan inovatif
EP 3 Bukti pembahasan melalui forum2 komunikasi dgn masy, sasaran kegiatan UKM, linprog,
dan linsek
EP 4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan TL thdp hasil evaluasi
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 Jadwal kegiatan, rencana program keg
EP 2 Data kepegawaian pelaksana UKM PKM
EP 3 Bukti pelaksanaan sosialisasi sasaran program
EP 4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM PKM
EP 5 Bukti evaluasi dan TL
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 Bukti penyampaian informasi kpd masy, kel.masy, dan sasaran keg UKM
EP 2 Bukti penyampaian informasi kpd linprog terkait
EP 3 Bukti penyampaian informasi kpd linsek terkait
EP 4 Bukti evaluasi ttg pemberian informasi kpd sasaran, linprog dan linsek terkait
EP 5 Rencana TL , dan TL evaluasi
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 Jadwal pelaksanaan keg UKM PKM
EP 2 Rencana keg program, hasil evaluasi ttg metode dan teknologi dlm pelaksanaan program,
dan tindak lanjutnya
EP 3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan prog keg UKM dgn
masy
EP 4 Hasil evaluasi terhadap akses
EP 5 Bukti tindak lanjut trhd hasil evaluasi akses
KRITERIA 4.2.4.
EP 5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 Bukti Pelaksanaan analisis masalah dan hambatan rencana tindak lanjut
EP 3 Rencana tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah dan hambatan
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
KRITERIA 4.2.6
EP 3 Bukti analisis keluhan
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
EP 5 Bukti penyampaian informasi ttg umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
KRITERIA 4.3.1.
EP 2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg ditetapkan
EP 3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian keg ukm
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian indikator
EP 5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
KRITERIA 5.1.1.
EP 3 Hasil analisis kompetensi PJ UKM
EP 4 Rencana peningkatan kompetensi PJ UKM
KRITERIA 5.1.2.
EP 2 Kerangka Acuan program orientasi yang ditetapkan oleh ka.pusk
EP 4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut thdp pelaksanaan orientasi
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM PKM yg dituangkan dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM
EP 2 Bukti pelaksanaan Komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kpd pelaksana, sasaran,
linprog, dan linsek
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran,dan tata nilai
KRITERIA 5.1.4
EP 2 KA pembinaan, dan bukti pembinaan
EP 3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
EP 4 KA, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi
EP 6 KA program memuat peran linsek dan linprog
EP 7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi linsek dan
linprog
KRITERIA 5.1.5
EP 1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 Hasil analisis risiko
EP 3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dgn bukti pelaksanaan
EP 5 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 6 Bukti pelaporan dan TL risiko terhadap kejadian tidak diharapkan akibat risiko
KRITERIA 5.1.6.
EP 2 Rencana, KA, SPO pemberdayaan masyarakat
EP 5 Bukti perencanaan UKM yg bersumber dari swadaya masy atau swasta
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 RUK PKM dgn kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 2 RPK PKM dgn kejelasan kegiatan tiap UKM
EP 3 RUK dan RPK
EP 4 KA keg tiap UKM
EP 5 Jadwal kegiatan tiap UKM
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 Hasil kajian kebutuhan masy
EP 2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP 3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masy dan sasaran
EP 4 RPK PKM dgn mempertimbangkan hasil kajian
EP 5 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dgan usulan masy/sasaran
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
EP 4 Hasil penyesuaian rencana
EP 6 Dokumentasi hasil monitoring
EP 7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 Dokumen uraian tugas penanggungjawab
EP 2 Dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 Isi dokumen uraian tugas (tugas, tanggungjawab, dan kewenangan)
EP 4 Isi dokumen uraian tugas (tugas pokok dan tugas integrasi)
EP 5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
EP 6 Bukti pendistribusian uraian tugas
EP 7 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pd linprog
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas (ka.pusk ke pj UKM)
EP 2 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas (PJ UKM ke pelaksana)
EP 3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas (ka.pusk ke pj UKM)
EP 4 Bukti tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas (PJ UKM ke pelaksana)
KRITERIA 5.3.3.
EP 2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
EP 3 Uraian tugas yg direvisi
EP 4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
EP 2 Uraian peran linprog utk tiap program PKM
EP 3 Uraian peran linsek untuk tiap program PKM
EP 4 KA prog memuat peran linprog dan linsek
EP 5 Bukti pelaksanaan pertemuan linprog dan linsek
KRITERIA 5.4.2.
EP 2 Bukti pelaksanaan komunikasi linprog dan linsek
EP 4 Hasil evaluasi, RTL, dan TL terhadap pelaksanaan koordinasi linprog dan linsek
KRITERIA 5.5.1.
EP 2 Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SPO
KRITERIA 5.5.2.
EP 3 PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur monitong
EP 4 Hasil monitoring (PJ UKM sesuai ketentuan yg berlaku)
EP 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
KRITERIA 5.5.3.
EP 3 PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
EP 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM PKM
KRITERIA 5.6.1.
EP 2 Hasil monitoring, RTL, dan bukti TL hasil monitoring
EP 3 Dokumentasi hasil monitoring dan TL
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
EP 2 Bukti pelaksanaan kajian scr periodik trhdp hasil pencapaian kinerja
EP 3 Bukti pelaksanaan TL trhp hasil penilaian kinerja
EP 4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan TL
EP 5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 Hasil penilaian kinerja
EP 2 KA pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
EP 3 Bukti TL, lap ke Dinkes
KRITERIA 5.7.1.
KRITERIA 5.7.2.
EP 2 PJ UKM dan pelaksana memahami aturan, tata nilai, dan budaya dlm penyelenggaraan
UKM PKM
EP 3 PJ UKM dan pelaksana melaksanakan aturan, tata nilai, dan budaya yg sdh ditetapkan dlm
penyelenggaraan UKM PKM
EP 4 Bukti TL jika pelaksanaan tidak sesuai dgn aturan, tata nilai, dan budaya
KRITERIA 6.1.1.
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses

EP 1 pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen
EP 4 Pj UKM dan pelaksanan memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yg berlaku dlm
pelaksanaan kegiatan UKM PKM
EP 5 Rencana Perbaikan Kinerja, dan Tindak lanjut
EP 6 Bukti-bukti Inovasi Program Kegiatan UKM atas masukan pelaksana, linprog, linsek
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 Bukti Pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
EP 2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
EP 3 Bukti Komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
EP 4 Rencana perbaikan kinerja bedasarkan hasil monitoring
EP 5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 Bukti pelaksanaann pertemuaan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor
EP 2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas progran dan lintas sektor
EP 3
Bukti keterlibatan linprog dan linsek dalam penyusunaan rencana perbaikan kinerja
EP 4 Bukti-bukti keterlibatan linprog dan linsek dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan
dari toma, LSM, dan/atau sasaran
EP 2 Bukti pelaksanaan pertemuan dgn toma, LSM, dan sasaran kegiatan UKM utk
memperoleh masukan
EP 3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program keg UKM
EP 4 Bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja
KRITERIA 6.1.5.
EP 2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
EP 3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke linprog dan linsek
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM PKM
EP 3 Laporan pelaksanaan kaji banding
EP 4 Rencana perbaikan pelaksanaan Program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
EP 5 Laporan pelaksanaan Perbaikan
EP 6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
KRITERIA 6.1.7.
EP 1 Rencana kegiatan Upaya KIA sesuai dengan pedoman dari Dinkes Kota SKW (Pedoman
Upaya KIA dari Dinkes Kota SKW)
EP 2 Indikator kinerja upaya KIA dan pencapaiannya
EP 3 Rencana kegiatan Upaya KIA sesuai dengan pedoman dari Dinkes Kota SKW dan
pencapaian kinerja
EP 4 Kerangka acuan pelaksanaan upaya KIA
EP 5 Laporan pelaksanaan upaya KIA
EP 6 Hasil evaluasi dan tidak lanjut pelaksanaan upaya KIA
KRITERIA 6.1.9.
EP 1 Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas (Pedoman penyusunan

program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
EP 3 Tim penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dgn uraian tugas yg jelas
EP 4 Program kerja tim, laporan kegiatan tim
EP 5 Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
KRITERIA 6.1.10
EP 2 Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas, rekam medis Pasien TB, laporan Kegiatan
EP 4 Laporan pelaksanaan strategi DOTS
EP 5 Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan TB dgn strategi DOTS
EP 6 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
CHECKLIST DOKUMEN AKREDITASI (POKJA YANIS) :

KRITERIA 7.1.1.
EP 1 SPO Pendaftaran
EP 2 Bagan alur pendaftaran
EP 3 Pemahaman dan pelaksanaan SPO pendaftaran
EP 4 Pasien mengetahui dan mengikuti alur pendaftaran yg ditetapkan
EP 5 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
EP 6 Hasil survey dan tindak lanjut survei
EP 7 SPO identifikasi pasien
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 Media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 Hasil evaluasi thdp penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 3 SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
EP 4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kpd
petugas
EP 5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dgn tempat rujukan
EP 6 MOU dengan tempat rujukan
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 Informasi ttg hak dan kewajiban pasien/keluarga (UU No.36/2009 ttg kesehatan, UU
No.22/2009 ttg rumah sakit
EP 2
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran
EP 3 SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kpd pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
EP 4 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan dan kesesuaian thdp persyaratan

kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 SPO pendaftaran
EP 7 SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang

terkait(misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien
EP 8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 SPO alur pelayanan pasien
EP 2 SPO alur pelayanan pasien (pemberian informasi ttg alur pelayanan klinis)
EP 3 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 Perjanjian kerjasama dgn sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 Hasil identifikasi, hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain
EP 2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 3 Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 SPO pengkajian awal klinis
EP 2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan

pelayanan klinis
EP 3 SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan (standar profesi pelayanan medis,
standar asuhan keperawatan)
EP 4 SPO pelayanan medis (ada tidaknya pengulangan yg tdk perlu)
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 SPO kajian awal yg memuat informasi apa saja yg hrs diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien) - Peraturan tentang Rekam medis
(pelaksanaan SPO)
EP 3 pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit

terkait
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 SPO triase (Pedoman triase)
EP 2 KA pelatihan petugas UGD, bukti pelaksanaan
EP 3 proses pelaksanaan triase di UGD dan pemilahan pasien berdasarkan triase
EP 4 SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan

pelayanan klinis
EP 2 SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawtan

kesehatan masyarakat/home care)
EP 3 SPO pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yg harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yg

EP 4 blm memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan : sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
KRITERIA 7.3.2.
EP 1
Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
EP 2 SPO pemeliharaan peralatan, SPO sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi, jadwal

pemeliharaan alat
EP 3 SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SPO sterilisasi peralatan yg perlu
disterilkan
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan medis, SPO rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim
Setiap petugas terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
EP 2 tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dgn rencana terapi/rencana asuhan (SPO Audit
klinis)
EP 4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 5 Bukti evaluasi terhadap pelaksaan tindak lanjut
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 SK Ka.Pusk ttg hak dan kewajiban pasien di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 SPO layanan terpadu (layanan paripurna)
EP 2 SPO layanan terpadu (rencana layanan disusun dgn tahapan waktu yg jelas)
EP 3 SPO layanan terpadu (rencana layanan dilaksanakan dgn mempertimbangkan efisiensi

pemanfaatan sumber daya manusia)
EP 4 SPO penyusunan layanan terpadu (risiko yg mgkin terjadi pada pasien dipertimbangkan
sejak awal dlm menyusun rencana layanan)
EP 5 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
EP 6 Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 SPO pendidikan/penyuluhan pasien
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 SPO informed consent (pemebrian informasi kpd pasien/keluarga pasien mengenai

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yg akan dilakukan
EP 2 form informed consent
EP 3 SPO Informed consent (prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut)
EP 4
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis (didokumentasikan)
EP 5 SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 SPO rujukan yg jelas serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 SPO rujukan (proses rujukan ke sarkes lain berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan)
EP 3 APO persiapan pasien rujukan
EP 4 SPO rujukan (komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 SPO rujukan (informasi ttg rujukan disampaiakan dgn cara yg mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 SPO rujukan (informasi mencakup alasan rujukan,sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 Perjanjian Kerja Sama dgn fasilitas kesehatan rujukan
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 SPO rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk
EP 2 Resume klinis pasien yg dirujuk memuat kondisi pasien
EP 3
Resume klinis pasien yg dirujuk memuat prosedur dan tindakan2 lain yg telah dilakukan
EP 4
Resume klinis pasien yg dirujuk memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 SPO rujukan (monitoring pasien selama proses rujukan)
EP 2
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 SPO pelayanan klinis (Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi)
EP 2
Penyusunan dan penerapan rencana mengacu pada pedoman dan prosedur yg berlaku
EP 3 Proses pelaksanaan layanan sesuai dgn pedoman dan prosedur yg berlaku
EP 4 Proses pelaksanaan layanan (Layanan yg diberikan sesuai dgn rencana layanan)
EP 5 Layanan yg diberikan kpd pasien didokumentasikan dlm rekam medis
EP 6 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien

didokumentasikan dlm rekam medis
EP 7 Perubahan rencana layanan dicatat dlm rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sblm

EP 8 memberikan persetujuan mengenai tindakan yg akan dilakukan yang dituangkan dlm
informed consent
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 Daftar kasus2 gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
EP 2 Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
EP 3 Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4
MOU kerjasama dgn sarkes yg lain, apabila tdk tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 Panduan, SPO kewaspadaan universal (panduan kewaspadaan universal)
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 SK Ka.Pusk dan SPO penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
EP 2 Pemberian obat/cairan intravena dicatat pada Rekam medis pasien
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 Daftar indikator klinis yg digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dgn menggunakan indikator yg ditetapkan
EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 Data tindaklanjut hasil monitoring dan evaluasi
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 SPO identifikasi dan penanganan keluhan (sesuai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 SPO identifikasi dan penanganan keluhan (tindaklanjut penanganan keluhan tsb)
EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindaklanjut
EP 4 Dokumwntasi hasil identifikasi, analisi, dan tindak lanjut keluhan
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 SK Ka.Puskesmas yg mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis. SPO layanan

klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yg bersangkutan
EP 2 SK Ka.Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
EP 3 Pelaksanaan layanan yg menjamin kesinambungan
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 SK Ka.Pusk ttg hak dan kewajiban pasien di dalamnya memuat hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 Pelaksanaan pemberian informasi ttg konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak
menlanjutkan pengobatan
EP 3 Pelaksanaan pemberian informasi ttg tanggungjawab berkaitan dgn keputusan menolak

atau tidak menlanjutkan pengobatan
EP 4
Pelaksanaan pemberian informasi ttg tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 SK ttg jenis2 sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
EP 2 SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan melakukan sedasi
EP 3 SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi di Puskesmas
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi
EP 5 Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan tekknik pemberian anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam medis
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 Catatan pada rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan

pembedahan
EP 2 SPO tindakan pembedahan (penyusunan rencana asuhan pembedahan)
EP 3
SPO tindakan pembedahan (penjelasan pada pasien sblm melakukan pembedahan)
EP 4 SPO Informed consent (pelaksanaan)
EP 5 SPO tindakan pembedahan (pelaksanaan pembedahan)
EP 6 Pencatatan laporan operasi dituliskan dalam rekam medis
EP 7 SPO tindakan pembedahan (status fisiologi pasien dimonitor terus-menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 SPO dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
EP 2 Panduan penyuluhan pada pasien (materi)
EP 3 Panduan penyuluhan pada pasien (metode dan media)
EP 4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 SPO pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
(ketersediaan pemberian makanan secara reguler)
(pemesanan makanan untuk pasien rawat inap)
(penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap)
EP 4 Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dgn
kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
KRITERIA 7.9.2
EP 1 SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminasi dan pembusukan
EP 2 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
EP 3
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 SPO asuhan gizi (pada pasien dgn risiko nutrisi)
EP 2 SPO asuhan gizi (komunikasi dan koordinasi dlm pemberian nutrisi pd pasien dgn risiko
nutrisi)
EP 3 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
EP 4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 2 SK ttg penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 4 Bukti umpan balik dari sarkes lain
EP 5 SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan
EP 2 Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami
EP 3
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 SPO transportasi rujukan
EP 2 SPO rujukan (pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi
pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan)
EP 3 SPO rujukan, kriteria pasien2 yang perlu/harus dirujuk
EP 4 SPO rujukan form persetujuan rujukan
KRITERIA 8.1.1.
EP 1 SK tentang jenis pemeriksaan Lab yg tersedia, SPO Lab, brosur pelayanan lab
EP 2 Pola Ketenagaan, persyaratan kompetensi , ketentuan Jam buka pelayanan
EP 3 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
EP 4 Persyaratan kompetensi petugas yg melakukan interpretasi hasil pemeriksaan lab
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 Kebijakan dan SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
EP 2 SPO pemeriksaan laboratorium
EP 3 SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan Lab, hasil pemantauan, tindak

lanjut pemantauan
EP 4 SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
EP 5 SK dan SPO pelayanaan di luar jam kerja
EP 6 SPO Pemeriksaan lab berisiko tinggi
EP 7 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
EP 8 SPO penggunaan APD, SPO pemantauan terhadap penggunaan APD
EP 9 SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 10 SPO pengelolaan reagen
EP 11 SPO pengelolaan limbah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab. SK tentang waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen (cito)
EP 2 SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab utk pasien urgen/gawat
darurat. hasil pemantauan.
EP 3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis , rekam medis (kolaborasi dlm penyampaian
hasil lab yg kritis)
EP 2 SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yg kritis, penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes.
EP 3 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis , rekam medis (Pelaksanaan prosedur, siapa
dan kepada siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan)
EP 4 Pencatatan hasil lab yg kritis
EP 5 SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat2 mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab.
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 SK ttg jenis reagensia esensial dan bahan lain yg harus tersedia
EP 2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
EP 3 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 4 Panduan tertulis utk evaluasi reagensia,bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 SPO pelabelan
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 SK tentang rentang nilai yg mjd rujukan hasil pemeriksaan lab
EP 2 Form laporan hasil pemeriksaan lab (rentang nilai rujukan ini hrs disertakan dlm catatan
klinis pd wkt hasil pemeriksaan dilaporkan)
EP 3 Form laporan hasil pemeriksaan lab (pemeriksaan yg dilakukan oleh lab luar hrs
mencantumkan rentang nilai)
EP 4 SPO evaluasi trhdp rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 SK dan SPO pengendalian mutu lab
EP 2 SPO kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 Bukti2 pelaksanaan kalibrasi atau validasi
EP 4 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 SK ttg PME, hasil PME
EP 6 SPO rujukan lab
EP 7 SPO PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 KA program keselamatan/keamanan lab, bukti pelaksanaan program
EP 2 KA program keselamatan/keamanan lab, dan panduan program keselamatan pasien di

puskesmas
EP 3 SPO pelaporan prog keselamtan dan pelaporan insiden, bukti laporan
EP 4 SK dan SPO ttg penangan dan pembuangan bahan berbahaya.
EP 5 SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
EP 6 SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan

program orientasi
EP 7 SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru,
bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan Obat.
EP 2 SPO penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 SK penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 SK dan SPO ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
EP 5 SK ttg Pelayanan obat 24 jam.
EP 6 Formularium obat
EP 7 SPO evaluasi ketersediaan obat thdp formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut
EP 8 SPO evaluasi kesesuaian persepan dgn formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 SK tentang persyaratan petugas yg berhak memberi resep
EP 2 SK tentang persyaratan petugas yg berhak menyediakan obat
EP 3 SK ttg pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tetapi blm sesuai
persyaratan
EP 4 SK dan SPO peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat
EP 5 SPO menjaga tdk terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO & FEFO, kartu
stok/kendali
EP 6 Bukti pelaksanaan pengawasan dr Dinas Kesehatan Kota
EP 7 SK & SPO peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 SK & SPO penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
EP 9 SPO pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 SPO penyimpanan obat
EP 2 Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
EP 3 SPO pemberian obat kpd pasien & pelabelan
EP 4 SPO pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yg tdk diharapkan
EP 6 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 7 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 SPO pelaporan efek samping obat
EP 2 Efek samping obat didokumentasikan dlm rekam medis
EP 3 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
EP 4 SPO tindak lanjut efek samping obat & KTD
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 SPO identifikasi & pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC
EP 2 Laporan kesalahan pemberian obat & KNC
EP 3 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 4 Laporan dan bukti perbaikan
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
EP 2 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
EP 3
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring & tindak lanjut
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 tidak terdapat radiologi
KRITERIA 8.3.2.
KRITERIA 8.3.3.
KRITERIA 8.3.4.
KRITERIA 8.3.5.
KRITERIA 8.3.6.
KRITERIA 8.3.7.
KRITERIA 8.3.8.
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yg digunakan
EP 2 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas.
EP 3 Pembakuan singkatan yg digunakan
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 SK dan SPO tentang akses terhadap rekam medis
EP 2 Akses petugas terhadap informasi yg dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
EP 3 Akses petugas terhadap informasi yg dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan

dan prosedur
EP 4 Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan

keamanan informasi
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
EP 2 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP 3 SK dan SPO penyimpanan rekam medis
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 SK tentang isi rekam medis
EP 2 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian,
hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 3 SPO kerahasiaan rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
EP 1
SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
EP 2 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
EP 3 SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
EP 4 SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
EP 6 Dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
KRITERIA 8.5.2.
EP 1
SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 SK dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya,

bukti pemantauan, dan tindak lanjut
EP 4 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya,

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 2 SK PJ pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 3 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas memuat : perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pamantauan, dan evaluasi
EP 4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.6.1.
SK dan SPO memisahkan alat yg bersih dan alat yg kotor, alat yg memerlukan sterilisasi,
EP 1 alat yg membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat2 yg
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 SPO sterilisasi
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,

EP 3 SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
EP 4 SPO ttg penanganan bantuan peralatan
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
EP 2 SK penanggungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 3 SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 Dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 SPO penggantian dan perbaikan alat yg rusak
KRITERIA 8.7.1.
EP 1
Pola Ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
EP 2 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 3 SPO kredensial, tim kredensial, bukti2 sertifikasi dan lisensi
EP 4 SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
EP 2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 3
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
EP 2 Bentuk2 dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 3
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
EP 4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
EP 2 SK ttg pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
EP 3 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus,
bukti penilaian
EP 4 SPO evaluasi trhdp uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 9.1.1.
EP 1
SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
EP 2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria
puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
EP 3
EP 4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

EP 5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
EP 6 SK dan SPO penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
SK ttg penerapan manajemen risiko klinis, panduan manajemen risiko klinis, bukti
EP 8 identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
EP 10 KA, perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
KRITERIA 9.1.2.
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
EP 1 evaluasi, dan tindak lanjut (pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu klinis)
EP 2 Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 SK dan SPO ttg penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
dan penilaiannya
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 KA perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti

pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
EP 3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 9.2.1.
EP 1
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dgn kriteria pemilihan yang jelas
EP 2 Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi ttg mutu

klinis dan keselamatan pasien yg dilaksanakan secara periodik
EP 3 Setiap tenaga klinis memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
pelayanan klinis
EP 4 Bukti keterlibatan Ka.Pusk dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki
EP 5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana
Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
EP 6
EP 7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 SK ttg standar dan SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO,
hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 2 SPO=SPO pelayanan klinis yg menunjukkan adanya acuan referensi yg jelas (Acuan yg

digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis)
EP 3 SK ttg penetapan dokumen eksternal yg menjadi acuan dalam penyusunan standar

pelayanan klinis (Acuan yg digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis)
EP 4 SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Proses penyusunan standar dan SPO layanan klinis, mengacu pd prosedur penyusunan yg
EP 5 disepakati
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 SK tentang sasaran2 keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat antibitika, dan pengendalian infeksi nasokomial,
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis (Dokumen/panduan
sebagai acuan berupa : 1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, 2. Pedoman
pemeriksaan penunjang medik, 3. Pedoman pengobatan dasar, 4. Pedoman pengobatan
rasional, 5. Pedoman PI/UP)
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
EP 4 pengukuran mutu layanan klinis
KRITERIA 9.3.2.
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 1
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai
EP 2 pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga2 pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian
EP 3 mutu klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
KRITERIA 9.3.3.
EP 1
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 3 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dgn uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing2 dalam tim
EP 2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, , uraian
tugas, program kerja tim
EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing2 anggota tim
EP 4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, program kerja, monitoring, dan evaluasi
KRITERIA 9.4.2.
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
EP 1 periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil hasil monitoring mutu layanan klinis dan
EP 2 keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis
EP 3 dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (ditetapkan
EP 4 program perbaikan mutu yg dituangkan dlm rencana perbaikan mutu)
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Rencana
EP 5 perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dgn mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya)
EP 6 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang

direncanakan
EP 7
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 SK dan SPO penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan

EP 2 pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil2 kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kota
SURAT KEPUTUSAN POKJA YANIS :

KRITERIA 7.4.2.
EP 4 SK Ka.Pusk ttg hak dan kewajiban pasien di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 SK Ka.Pusk dan SPO penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 SK Ka.Puskesmas yg mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis. SPO layanan

klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yg bersangkutan
EP 2 SK Ka.Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 SK Ka.Pusk ttg hak dan kewajiban pasien di dalamnya memuat hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 SK ttg jenis2 sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
EP 2 SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan melakukan sedasi
KRITERIA 7.10.1.
EP 2 SK ttg penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
KRITERIA 8.1.1.
EP 1 SK tentang jenis pemeriksaan Lab yg tersedia, SPO Lab, brosur pelayanan lab
KRITERIA 8.1.2.
EP 5 SK pelayanaan di luar jam kerja
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab. SK tentang waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen (cito)
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 SK ttg jenis reagensia esensial dan bahan lain yg harus tersedia
EP 2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
EP 5 SPO pelabelan
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 SK tentang rentang nilai yg mjd rujukan hasil pemeriksaan lab
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 SK pengendalian mutu lab
EP 5 SK ttg PME, hasil PME
KRITERIA 8.1.8.
EP 4 SK dan SPO ttg penangan dan pembuangan bahan berbahaya.
KRITERIA 8.2.1.
EP 3 SK penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 SK dan SPO ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
EP 5 SK ttg Pelayanan obat 24 jam.
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 SK tentang persyaratan petugas yg berhak memberi resep
EP 2 SK tentang persyaratan petugas yg berhak menyediakan obat
EP 3 SK ttg pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tetapi blm sesuai
persyaratan
EP 4 SK peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat
EP 7 SK & SPO peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 SK & SPO penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
KRITERIA 8.2.3.
EP 7 SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak
KRITERIA 8.2.5.
EP 3 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
KRITERIA 8.2.6.
EP 1
SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yg digunakan
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 SK tentang akses terhadap rekam medis
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
EP 2 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP 3 SK dan SPO penyimpanan rekam medis
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 SK tentang isi rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
EP 4 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
KRITERIA 8.5.3.
KRITERIA 8.6.1.
SK memisahkan alat yg bersih dan alat yg kotor, alat yg memerlukan sterilisasi, alat yg
EP 1 membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat2 yg membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 3 SK petugas pemantau.
KRITERIA 8.6.2.
EP 2 SK penanggungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
KRITERIA 8.7.2.
EP 3
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
KRITERIA 8.7.4.
EP 2 SK ttg pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
KRITERIA 9.1.1.
EP 1
SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
EP 6 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
KRITERIA 9.1.2.
EP 3 SK ttg penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 SK ttg standar layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil
monitoring dan tindak lanjut
EP 3 SK ttg penetapan dokumen eksternal yg menjadi acuan dalam penyusunan standar

pelayanan klinis (Acuan yg digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis)
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 SK tentang sasaran2 keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dgn uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing2 dalam tim
EP 2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, , uraian
tugas, program kerja tim
KRITERIA 9.4.2.
EP 6 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang

direncanakan
EP 7
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
KRITERIA 9.4.4.
EP 1
SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SPO POKJA YANIS :

KRITERIA 7.1.1.
EP 1 SPO Pendaftaran
EP 5 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
EP 7 SPO identifikasi pasien
KRITERIA 7.1.2.
EP 3 SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
KRITERIA 7.1.3.
EP 3 SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kpd pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
EP 6 SPO pendaftaran
EP 7 SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang

terkait(misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 SPO alur pelayanan pasien
EP 2 SPO alur pelayanan pasien (pemberian informasi ttg alur pelayanan klinis)
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 SPO pengkajian awal klinis
EP 3 SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan (standar profesi pelayanan medis,
standar asuhan keperawatan)
EP 4 SPO pelayanan medis (ada tidaknya pengulangan yg tdk perlu)
KRITERIA 7.2.2.
SPO kajian awal yg memuat informasi apa saja yg hrs diperoleh selama proses pengkajian
EP 1 (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien) - Peraturan tentang Rekam medis
(pelaksanaan SPO)
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 SPO triase (Pedoman triase)
EP 4 SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)
KRITERIA 7.3.1.
EP 2 SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawtan

kesehatan masyarakat/home care)
EP 3 SPO pendelegasian wewenang
KRITERIA 7.3.2.
EP 2 SPO pemeliharaan peralatan, SPO sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi, jadwal

pemeliharaan alat
EP 3 SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SPO sterilisasi peralatan yg perlu
disterilkan
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 SPO penyusunan rencana layanan medis, SPO rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 SPO layanan terpadu (layanan paripurna)
EP 2 SPO layanan terpadu (rencana layanan disusun dgn tahapan waktu yg jelas)
EP 3 SPO layanan terpadu (rencana layanan dilaksanakan dgn mempertimbangkan efisiensi

pemanfaatan sumber daya manusia)
EP 4 SPO penyusunan layanan terpadu (risiko yg mgkin terjadi pada pasien dipertimbangkan
sejak awal dlm menyusun rencana layanan)
EP 5 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
EP 7 SPO pendidikan/penyuluhan pasien
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 SPO informed consent (pemebrian informasi kpd pasien/keluarga pasien mengenai

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yg akan dilakukan
EP 3 SPO Informed consent (prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut)
EP 5 SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 SPO rujukan yg jelas serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 SPO rujukan (proses rujukan ke sarkes lain berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan)
EP 3 SPO persiapan pasien rujukan
EP 4 SPO rujukan (komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 SPO rujukan (informasi ttg rujukan disampaiakan dgn cara yg mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 SPO rujukan (informasi mencakup alasan rujukan,sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 SPO rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 SPO rujukan (monitoring pasien selama proses rujukan)
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 SPO pelayanan klinis (Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi)
KRITERIA 7.6.2.
EP 2 SPO penanganan pasien gawat darurat
EP 3 SPO penanganan pasien berisiko tinggi
EP 5 SPO kewaspadaan universal (panduan kewaspadaan universal)
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 SPO penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 SPO identifikasi dan penanganan keluhan (sesuai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 SPO identifikasi dan penanganan keluhan (tindaklanjut penanganan keluhan tsb)
KRITERIA 7.6.6.
EP 2 SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
KRITERIA 7.7.1.
EP 3 SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi di Puskesmas
KRITERIA 7.7.2.
EP 2 SPO tindakan pembedahan (penyusunan rencana asuhan pembedahan)
EP 3
SPO tindakan pembedahan (penjelasan pada pasien sblm melakukan pembedahan)
EP 4 SPO Informed consent (pelaksanaan)
EP 5 SPO tindakan pembedahan (pelaksanaan pembedahan)
EP 7 SPO tindakan pembedahan (status fisiologi pasien dimonitor terus-menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 SPO dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
KRITERIA 7.9.1.
(ketersediaan pemberian makanan secara reguler)
(pemesanan makanan untuk pasien rawat inap)
(penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap)
EP 5 SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
KRITERIA 7.9.2
EP 1 SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
EP 2 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 SPO asuhan gizi (pada pasien dgn risiko nutrisi)
EP 2 SPO asuhan gizi (komunikasi dan koordinasi dlm pemberian nutrisi pd pasien dgn risiko
nutrisi)
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 5 SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan
EP 3
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 SPO transportasi rujukan
EP 2 SPO rujukan (pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi
pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan)
EP 3 SPO rujukan, kriteria pasien2 yang perlu/harus dirujuk
EP 4 SPO rujukan form persetujuan rujukan
KRITERIA 8.1.1.
EP 1 SPO Lab, brosur pelayanan lab
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan

spesimen
EP 2 SPO pemeriksaan laboratorium
EP 3 SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan Lab, hasil pemantauan, tindak

lanjut pemantauan
EP 4 SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
EP 5 SPO pelayanaan di luar jam kerja
EP 6 SPO Pemeriksaan lab berisiko tinggi
EP 7 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
EP 8 SPO penggunaan APD, SPO pemantauan terhadap penggunaan APD
EP 9 SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 10 SPO pengelolaan reagen
EP 11 SPO pengelolaan limbah
KRITERIA 8.1.3.
EP 2 SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab utk pasien urgen/gawat
darurat. hasil pemantauan.
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis , rekam medis (kolaborasi dlm penyampaian
hasil lab yg kritis)
EP 2 SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yg kritis, penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes.
EP 3 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis , rekam medis (Pelaksanaan prosedur, siapa
dan kepada siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan)
EP 5 SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat2 mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab.
KRITERIA 8.1.5.
EP 5 SPO pelabelan
KRITERIA 8.1.6.
EP 4 SPO evaluasi trhdp rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 SPO pengendalian mutu lab
EP 2 SPO kalibrasi dan validasi instrumen
EP 4 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
EP 6 SPO rujukan lab
EP 7 SPO PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
KRITERIA 8.1.8.
EP 3 SPO pelaporan prog keselamtan dan pelaporan insiden, bukti laporan
EP 4 SPO ttg penangan dan pembuangan bahan berbahaya.
EP 5 SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
EP 6 SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan

program orientasi
EP 7 SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru,
bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan Obat.
EP 2 SPO penyediaan dan penggunaan obat
EP 4 SPO ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat
EP 7 SPO evaluasi ketersediaan obat thdp formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut
EP 8 SPO evaluasi kesesuaian persepan dgn formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut
KRITERIA 8.2.2.
EP 4 SPO peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat
EP 5 SPO menjaga tdk terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO & FEFO, kartu
stok/kendali
EP 7 SPO peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 SPO penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
EP 9 SPO pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 SPO penyimpanan obat
EP 3 SPO pemberian obat kpd pasien & pelabelan
EP 4 SPO pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yg tdk diharapkan
EP 6 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 7 SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 SPO pelaporan efek samping obat
EP 3 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
EP 4 SPO tindak lanjut efek samping obat & KTD
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 SPO identifikasi & pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
EP 2 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
EP 3
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring & tindak lanjut
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 SPO tentang akses terhadap rekam medis
KRITERIA 8.4.3.
EP 3 SPO penyimpanan rekam medis
KRITERIA 8.4.4.
EP 2 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian,
hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 3 SPO kerahasiaan rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
EP 1
SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
EP 2 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
EP 3 SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
EP 4 SPO pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
KRITERIA 8.5.2.
EP 1
SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya,

EP 4 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya,

KRITERIA 8.6.1.
SPO memisahkan alat yg bersih dan alat yg kotor, alat yg memerlukan sterilisasi, alat yg
EP 1 membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat2 yg membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 SPO sterilisasi
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,

EP 3 SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
EP 4 SPO ttg penanganan bantuan peralatan
KRITERIA 8.6.2.
EP 3 SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
EP 5 SPO penggantian dan perbaikan alat yg rusak
KRITERIA 8.7.1.
EP 2 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 3 SPO kredensial, tim kredensial, bukti2 sertifikasi dan lisensi
EP 4 SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,

bukti pelaksanaan
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
KRITERIA 8.7.3.
EP 3
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
KRITERIA 8.7.4.
EP 4 SPO evaluasi trhdp uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 9.1.1.
EP 6 SPO penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
KRITERIA 9.1.2.
EP 3 SPO ttg penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan
tindak lanjut
EP 2 SPO=SPO pelayanan klinis yg menunjukkan adanya acuan referensi yg jelas (Acuan yg

digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis)
EP 4 SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 SPO layanan klinis, mengacu pd prosedur penyusunan yg disepakati
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 SPO penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
CHECKLIST REKAMAN POKJA YANIS :

KRITERIA 7.1.1.
EP 2 Bagan alur pendaftaran
EP 3 Pemahaman dan pelaksanaan SPO pendaftaran
EP 4 Pasien mengetahui dan mengikuti alur pendaftaran yg ditetapkan
EP 6 Hasil survey dan tindak lanjut survei
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 Media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 Hasil evaluasi thdp penyampaian informasi di tempat pendaftaran
EP 4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kpd
petugas
EP 5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dgn tempat rujukan
EP 6 MOU dengan tempat rujukan
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 Informasi ttg hak dan kewajiban pasien/keluarga (UU No.36/2009 ttg kesehatan, UU
No.22/2009 ttg rumah sakit
EP 2
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran
EP 4 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan dan kesesuaian thdp persyaratan

kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
KRITERIA 7.1.4.
EP 3 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 Perjanjian kerjasama dgn sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 Hasil identifikasi, hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain
EP 2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
EP 3 Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
KRITERIA 7.2.1.
EP 2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan

pelayanan klinis
KRITERIA 7.2.2.
EP 3 pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit

terkait
KRITERIA 7.2.3.
EP 2 KA pelatihan petugas UGD, bukti pelaksanaan
EP 3 proses pelaksanaan triase di UGD dan pemilahan pasien berdasarkan triase
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan

pelayanan klinis
Persyaratan pelatihan yg harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yg

EP 4 blm memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan : sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
KRITERIA 7.3.2.
EP 1
Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
KRITERIA 7.4.1.
Setiap petugas terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
EP 2 tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dgn rencana terapi/rencana asuhan (SPO Audit
klinis)
EP 4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 5 Bukti evaluasi terhadap pelaksaan tindak lanjut
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
KRITERIA 7.4.3.
EP 6 Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
KRITERIA 7.4.4.
EP 2 form informed consent
EP 4
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis (didokumentasikan)
KRITERIA 7.5.2.
EP 3 Perjanjian Kerja Sama dgn fasilitas kesehatan rujukan
KRITERIA 7.5.3.
EP 2 Resume klinis pasien yg dirujuk memuat kondisi pasien
EP 3
Resume klinis pasien yg dirujuk memuat prosedur dan tindakan2 lain yg telah dilakukan
EP 4
Resume klinis pasien yg dirujuk memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
KRITERIA 7.5.4.
EP 2
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
KRITERIA 7.6.1.
EP 2
Penyusunan dan penerapan rencana mengacu pada pedoman dan prosedur yg berlaku
EP 3 Proses pelaksanaan layanan sesuai dgn pedoman dan prosedur yg berlaku
EP 4 Proses pelaksanaan layanan (Layanan yg diberikan sesuai dgn rencana layanan)
EP 5 Layanan yg diberikan kpd pasien didokumentasikan dlm rekam medis
EP 6 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien

didokumentasikan dlm rekam medis
EP 7 Perubahan rencana layanan dicatat dlm rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sblm

EP 8 memberikan persetujuan mengenai tindakan yg akan dilakukan yang dituangkan dlm
informed consent
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 Daftar kasus2 gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
EP 2 Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
EP 3 Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4
MOU kerjasama dgn sarkes yg lain, apabila tdk tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 Panduan kewaspadaan universal
KRITERIA 7.6.3.
EP 2 Pemberian obat/cairan intravena dicatat pada Rekam medis pasien
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 Daftar indikator klinis yg digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dgn menggunakan indikator yg ditetapkan
EP 3 Data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 Data tindaklanjut hasil monitoring dan evaluasi
KRITERIA 7.6.5.
EP 3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindaklanjut
EP 4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisi, dan tindak lanjut keluhan
KRITERIA 7.6.6.
EP 3 Pelaksanaan layanan yg menjamin kesinambungan
KRITERIA 7.6.7.
EP 2 Pelaksanaan pemberian informasi ttg konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak
menlanjutkan pengobatan
EP 3 Pelaksanaan pemberian informasi ttg tanggungjawab berkaitan dgn keputusan menolak

atau tidak menlanjutkan pengobatan
EP 4
Pelaksanaan pemberian informasi ttg tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
KRITERIA 7.7.1.
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi
EP 5 Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan tekknik pemberian anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam medis
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 Catatan pada rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan
EP 6 Pencatatan laporan operasi dituliskan dalam rekam medis
KRITERIA 7.8.1.
EP 2 Panduan penyuluhan pada pasien (materi)
EP 3 Panduan penyuluhan pada pasien (metode dan media)
EP 4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
KRITERIA 7.9.1.
EP 4 Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dgn
kondisi dan kebutuhan pasien
KRITERIA 7.9.2
EP 3
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
KRITERIA 7.9.3.
EP 3 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
EP 4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
KRITERIA 7.10.1.
EP 3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 4 Bukti umpan balik dari sarkes lain
KRITERIA 7.10.2.
EP 2 Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami
KRITERIA 8.1.1.
EP 2 Pola Ketenagaan, persyaratan kompetensi , ketentuan Jam buka pelayanan
EP 3 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
EP 4 Persyaratan kompetensi petugas yg melakukan interpretasi hasil pemeriksaan lab
KRITERIA 8.1.3.
EP 3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
EP 4 Pencatatan hasil lab yg kritis
KRITERIA 8.1.6.
EP 2 Form laporan hasil pemeriksaan lab (rentang nilai rujukan ini hrs disertakan dlm catatan
klinis pd wkt hasil pemeriksaan dilaporkan)
EP 3 Form laporan hasil pemeriksaan lab (pemeriksaan yg dilakukan oleh lab luar hrs
mencantumkan rentang nilai)
KRITERIA 8.1.7.
EP 3 Bukti2 pelaksanaan kalibrasi atau validasi
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 KA program keselamatan/keamanan lab, bukti pelaksanaan program
EP 2 KA program keselamatan/keamanan lab, dan panduan program keselamatan pasien di

puskesmas
KRITERIA 8.2.1.
EP 6 Formularium obat
KRITERIA 8.2.2.
EP 6 Bukti pelaksanaan pengawasan dr Dinas Kesehatan Kota
KRITERIA 8.2.3.
EP 2 Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
KRITERIA 8.2.4.
EP 2 Efek samping obat didokumentasikan dlm rekam medis
KRITERIA 8.2.5.
EP 2 Laporan kesalahan pemberian obat & KNC
EP 4 Laporan dan bukti perbaikan
KRITERIA 8.4.1.
EP 2 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas.
EP 3 Pembakuan singkatan yg digunakan
KRITERIA 8.4.2.
EP 2 Akses petugas terhadap informasi yg dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
EP 3 Akses petugas terhadap informasi yg dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan

dan prosedur
EP 4 Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan

keamanan informasi
KRITERIA 8.5.1.
EP 5 Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
EP 6 Dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
EP 3 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas memuat : perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pamantauan, dan evaluasi
EP 4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
EP 4 Dokumentasi hasil pemantauan
KRITERIA 8.7.1.
EP 1
Pola Ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
KRITERIA 8.7.2.
EP 2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
EP 2 Bentuk2 dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
EP 3 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus,
bukti penilaian
KRITERIA 9.1.1.
EP 2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria
puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
EP 3
EP 4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

EP 5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
EP 10 KA, perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
KRITERIA 9.1.2.
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
EP 1 evaluasi, dan tindak lanjut (pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu klinis)
EP 2 Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 KA perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti

pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
EP 3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 9.2.1.
EP 1
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dgn kriteria pemilihan yang jelas
EP 2 Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi ttg mutu

klinis dan keselamatan pasien yg dilaksanakan secara periodik
EP 3 Setiap tenaga klinis memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
pelayanan klinis
EP 4 Bukti keterlibatan Ka.Pusk dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki
EP 5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan
rencana
Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
EP 6
EP 7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

KRITERIA 9.3.1.
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibitika, dan pengendalian infeksi nasokomial,
EP 3 bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis (Dokumen/panduan
sebagai acuan berupa : 1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, 2. Pedoman
pemeriksaan penunjang medik, 3. Pedoman pengobatan dasar, 4. Pedoman pengobatan
rasional, 5. Pedoman PI/UP)
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
EP 4 pengukuran mutu layanan klinis
KRITERIA 9.3.2.
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 1
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai
EP 2 pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga2 pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian
EP 3 mutu klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
KRITERIA 9.3.3.
EP 1
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP 3 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing2 anggota tim
EP 4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, program kerja, monitoring, dan evaluasi
KRITERIA 9.4.2.
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
EP 1 periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil hasil monitoring mutu layanan klinis dan
EP 2 keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis
EP 3 dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (ditetapkan
EP 4 program perbaikan mutu yg dituangkan dlm rencana perbaikan mutu)
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Rencana
EP 5 perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dgn mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya)
EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4
KRITERIA 9.4.4.
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan

EP 2 pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil2 kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kota

Daftar Dokumen Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Dokumen Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHECKLIST DOKUMEN AKREDITASI POKJA ADMEN :

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN ADA TDK ADA KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN NO.DOKUMEN

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN NO.DOKUMEN

EP 1 SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN ADA TDK ADA

EP 4 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring

EP 5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

EP 5 Ada tempat penyimpanan / gudang sarana dan peralatan yg memenuhi persyaratan

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN ADA TDK ADA KETERANGAN

EP 3 SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil

EP 1 SPO tentang penyusunan jadual dan t4 pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan

EP 2 SPO tentang penyusunan jadual dan t4 pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan

EP 1 SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti

Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN NO.DOKUMEN

EP 2 SK Kapusk tentang pembentukan Tim penanggulangan HIV/AIDS, SPO pelaksanaan

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN NO.DOKUMEN

EP 3 SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil

EP 1 SPO tentang penyusunan jadual dan t4 pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan

EP 2 SPO tentang penyusunan jadual dan t4 pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan

EP 1 SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN ADA TDK ADA

Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses

EP 1 Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas (Pedoman penyusunan

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN ADA TDK ADA KETERANGAN

EP 4 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan dan kesesuaian thdp persyaratan

EP 7 SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang

EP 2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan

EP 3 pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit

EP 1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan

EP 2 SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawtan

Persyaratan pelatihan yg harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yg

EP 2 SPO pemeliharaan peralatan, SPO sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi, jadwal

EP 3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,

EP 3 SPO layanan terpadu (rencana layanan dilaksanakan dgn mempertimbangkan efisiensi

EP 1 SPO informed consent (pemebrian informasi kpd pasien/keluarga pasien mengenai

EP 6 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien

Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sblm

EP 1 SK Ka.Puskesmas yg mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis. SPO layanan

EP 3 Pelaksanaan pemberian informasi ttg tanggungjawab berkaitan dgn keputusan menolak

EP 1 Catatan pada rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan

EP 3 SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan Lab, hasil pemantauan, tindak

EP 1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab. SK tentang waktu

EP 2 KA program keselamatan/keamanan lab, dan panduan program keselamatan pasien di

EP 6 SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan

EP 3 Akses petugas terhadap informasi yg dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan

EP 4 Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan

EP 3 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya,

EP 4 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya,

EP 3 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas memuat : perencanaan,

SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,

EP 4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

EP 2 KA perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti

EP 2 Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi ttg mutu

EP 7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

EP 2 SPO=SPO pelayanan klinis yg menunjukkan adanya acuan referensi yg jelas (Acuan yg

EP 3 SK ttg penetapan dokumen eksternal yg menjadi acuan dalam penyusunan standar

EP 6 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN NO.DOKUMEN

EP 1 SK Ka.Puskesmas yg mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis. SPO layanan

EP 1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab. SK tentang waktu