SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

menyatakan bahwa telah menerima surat permohonan izin tempat sebagai

basecamp kelompok Masa Pengenalan dan Pembentukan Karakter (MP2K)
Politeknik Statistika STIS Tahun Akademik 2018/2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, ......................... 2018 Ketua RT .../ RW ...

[tanda tangan]

Nama : .
NIMB : .
 SURAT PERMOHONAN IZIN

Yth. Bapak/Ibu Ketua RT .../ RW ... Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diselenggarakannya Masa Pengenalan dan Pembentukan
Karakter (MP2K) Politeknik Statitstika STIS Tahun Akademik 2018/2019, dengan
ini kami meminta izin kepada pihak lingkungan perihal basecamp kelompok MP2K
untuk keperluan pengerjaan tugas yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 3 s.d 10 Agustus 2018

Waktu : ............. s.d. 21.00 WIB

Tempat :

Demikian permohonan ini kami ajukan. Atas kerja sama Bapak/Ibu kami
mengucapkan terimakasih.

Jakarta, ......................... 2018 Ketua Kelompok …