PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAPAT
Jl. Subarjo No.44 Rt.01 Ds. Jelapat II. Kec.Mekarsari. Kab. Batola ( Kode Pos 70568)

SURAT DELEGASI WEWENANG

Nomor : / /SD/7.3.1.2/ UKP / JLP/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Siska Brina
NIP : 19810101 201410 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Jelapat
Dengan ini memberikan kewenangan kepada :
No. Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
1. Al Aswad,S.Kep 19770719 199803 1 008 Perawat Muda / III c Perawat
2. Helmi ,S.Kep.Ners 19760605 199803 1 005 Penata Muda / III d Perawat
3. Marliana, AMK 19620131 198501 2 001 Perawat Penyelia/ III d Perawat
4. Tajuddin 19700718 199002 1 001 Perawat Penyelia/ IIId Perawat
5. Mahadianor .H, AMK 19740215 199402 1 004 Perawat Penyelia/ IIIc Perawat
6. Hamidah, AMK 19820605 200604 2 046 Perawat Mahir/ IIIb Perawat
7. Hamsiah, AMK 19800214 201001 2 013 Perawat Mahir/ IIIa Perawat
8. Patmini, AMK 19850227 201001 2 017 Perawat Mahir/ IIIa Perawat
9. Listya Amelia, AMK 19860211 201001 2 024 Perawat Mahir/ IIIa Perawat
10. Rahmadi, AMK 19661103 198911 1 001 Perawat Penyelia/ IIId Perawat
11. Rabiatul. A, AMK 02.5.20.16.2.3.07 Perawat
12. Arif Maulana, AMK Perawat

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ruang Pelayanan
Umum dan Ruang Tindakan dan Pelayanan Umum di Pustu, antara lain :
1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, menegakkan diagnosis dan memberikan
terapi sesuai SOP dan algoritma yang ada.
2. Memberikan perawatan luka pada luka lecet, geser, robek, sesuai dengan standard
perawatan luka kotor maupun luka bersih.
3. Melakukan pertolongan pertama dan merujuk pada kasus-kasus :
 Pasien dengan dehidrasi sedang / berat
 Pasien KLL dengan penurunan kesadaran
 Penangan awal pasien dengan keluhan nyeri dada memberat
 4. Tindakan yang boleh dilakukan :
 Dressing dan perawatan luka luar dan luka bakar
 Pemasangan Oksigen
 Pemasangan Infus
 Pemasangan Kateter
 Melakukan tindakan Nebulasi dengan alat Nebulizer
 Pengambilan Corpus Alienum (benda asing) yang terlihat
 Pencabutan Kuku (Nail Extraction)
 Melakukan Skin test dan Penyuntikan Obat TB Injeksi
 Imunisasi sesuai Protap Imunisasi Puskesmas

Demikian Surat Pelimpahan Wewenang ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Mengetahuai Jelapat, 2 Januari 2018

Kepala Puskesmas Jelapat Dokter Puskesmas Jelapat

Atun Budiarjo,SKM,M.MKes dr. Siska Brina

NIP 19720928 199803 1 005 NIP 19810101 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAPAT
Jl. Subarjo Rt.01 No.44 Ds. Jelapat II. Kec.Mekarsari. Kab. Batola ( Kode Pos 70568)

PENANDATANGANAN DELEGASI WEWENANG

No. Nama NIP Pangkat/ Golongan Jabatan Tanda
Tangan
1. Al Aswad,S.Kep 19770719 199803 1 008 Perawat Muda / III c Perawat
2. Helmi ,S.Kep.Ners 19760605 199803 1 005 Penata Muda / III d Perawat
3. Marliana, AMK 19620131 198501 2 001 Perawat Penyelia/ III d Perawat
4. Tajuddin 19700718 199002 1 001 Perawat Penyelia/ IIId Perawat
5. Mahadianor .H, AMK 19740215 199402 1 004 Perawat Penyelia/ IIIc Perawat
6. Hamidah, AMK 19820605 200604 2 046 Perawat Mahir/ IIIb Perawat
7. Hamsiah, AMK 19800214 201001 2 013 Perawat Mahir/ IIIa Perawat
8. Patmini, AMK 19850227 201001 2 017 Perawat Mahir/ IIIa Perawat
9. Listya Amelia, AMK 19860211 201001 2 024 Perawat Mahir/ IIIa Perawat
10. Rahmadi, AMK 19661103 198911 1 001 Perawat Penyelia/ IIId Perawat
11. Rabiatul. A, AMK 02.5.20.16.2.3.07 PTT Perawat
12. Arif Maulana, AMK THL Perawat
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAPAT
Jl. Subarjo No.44 Rt.01 Ds. Jelapat II. Kec.Mekarsari. Kab. Batola ( Kode Pos 70568)

SURAT DELEGASI WEWENANG

Nomor : / /SD/7.3.1.2/ UKP / JLP/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Siska Brina
NIP : 19810101 201410 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Jelapat
Dengan ini memberikan kewenangan kepada :
No. Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
1. Yuliana, Am. Keb 19920731 201704 2 003 Bidan Pelaksana/ IIc Bidan
2. Norhidayah, Am. Keb 19700512 199002 2 001 Bidan Penyelia / III d Bidan
3. Mslina, Am. Keb 19760505 200501 2 022 Bidan Mahir/ III a Bidan
4. Syamsiah, Am. Keb 19820226 200604 2 009 Bidan Mahir/ IIIb Bidan
5. Henny Patrika 19731212 200604 2 023 Bidan Mahir/ IIIa Bidan
Nekentiasih, AM. Keb
6. Diah Sumarni, AM. Keb 19750302 200604 2 015 Bidan Mahir/ IIIa Bidan
7. Noormilasanty 19761127 200604 2 021 Bidan Pelaksana/ IId Bidan
8. Hj, Norhayati, SST 19710303 199101 2 003 Bidan Ahli Madya/ IVa Bidan
9. HJ.Herlinawati, AM 19630411 198803 2 010 Bidan Penyelia/ IIId Bidan
Keb
10. Fuji Indriany, Am. 19730910 200604 2 015 Bidan Mahir/ IIIa Bidan
Keb
11. Khairina, AM.Keb 19701028 199002 2 001 Bidan Penyelia/ IIId Bidan

Untuk dapat melaksanakan tugas limpah sehubungan dengan pelayanan di Ruang Pelayanan
Umum dan Ruang Tindakan dan Pelayanan Umum di Pustu, antara lain :
1. Melakukan pelayanan kesehatan ibu
2. Melakukan pelayanan kesehatan anak dan pelayanan kesehatan reproduksi
perempuan dan KB
3. Melakukan pelayanan kesehatan ibu dan tindakan yang boleh dilakukan :
a. Melakukan Episiotomi
b. Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II
c. Penanganan kegawat daruratan, di lanjutkan dengan perujukan
d. Pemberian tablet Fe pada ibu hamil
e. Pemberian vitamin A doses tinggi pada ibu Nifas
 f. Membimbing Inisiasi menyusu dini dan promosi air susu ibu
g. Pemberian Uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan post partum
h. Penyuluhan dan konseling
i. Bimbingan pada kelompok ibu hamil
j. Pemberian surat keterangan kematian
Pemberian surat keterangan cuti bersalin
4. Memberikan pelayanan Anak dan tindakan yang boleh dilakukan :
a. Melakukan asuhan bayi baru lahir normal termasuk resusitasi, pencegahan
hipotermi,inisiasi menyusu dini,Injeksi Vit K 1, perawatan bayi baru lahir pada
masa neounatus ( 0- 28 hari), dan perawatan tali pusat
b. Penanganan Hipotermi dengan segra merujuk ke Rs
c. Penanganan kegawat daruratan di lanjutkan dengan perujukan
d. Pemberian imunisasi rutin sesuai program Pemerintah
e. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita , dan anak pra sekolah
f. Pemberian konseling dan penyuluhan, Pemberian surat keterangan kelahiran
g. Pemberian Surat keterangan kematian
5. Melakukan Pelayanan kontra sepsi, seperti suntik, IUD, Pil,Inflan.
Demikian Surat Pelimpahan Wewenang ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Mengetahuai Jelapat, 2 Januari 2018

Kepala Puskesmas Jelapat Dokter Puskesmas Jelapat

Atun Budiarjo,SKM,M.MKes dr. Siska Brina

NIP 19720928 199803 1 005 NIP 19810101 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELAPAT
Jl. Subarjo Rt.01 No.44 Ds. Jelapat II. Kec.Mekarsari. Kab. Batola ( Kode Pos 70568)

PENANDATANGANAN DELEGASI WEWENANG

No. Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Tanda
Tangan
1. 19920731 201704 Bidan Pelaksana/ IIc Bidan
Yuliana, Am.
Keb 2 003
2. 19700512 199002 Bidan Penyelia / III d Bidan
Norhidayah, Am.
Keb 2 001
3. 19760505 200501 Bidan Mahir/ III a Bidan
Mslina, Am. Keb
2 022
4. 19820226 200604 Bidan Mahir/ IIIb Bidan
Syamsiah, Am.
Keb 2 009
5. Henny Patrika 19731212 200604 Bidan Mahir/ IIIa Bidan
Nekentiasih, AM.
Keb 2 023
6. 19750302 200604 Bidan Mahir/ IIIa Bidan
Diah Sumarni, AM.
Keb 2 015
7. 19761127 200604 Bidan Pelaksana/ IId Bidan
Noormilasanty
2 021
8. 19710303 199101 Bidan Ahli Madya/ Bidan
Hj, Norhayati,
SST 2 003 IVa
9. 19630411 198803 Bidan Penyelia/ IIId Bidan
HJ.Herlinawati,
AM Keb 2 010
10. 19730910 200604 Bidan Mahir/ IIIa Bidan
Fuji Indriany,
Am. Keb 2 015
11. 19701028 199002 Bidan Penyelia/ IIId Bidan
Khairina, AM.Keb
2 001