10 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN NANDA NIC NOC

PADA GANGGUAN SISTEM MUSKULUSKELETAL

1. ANSIETAS

Tujuan dan Kriteria

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
1. Ansietas NOC NIC
Definisi : perasan tidak  Anxiety level Anxiety Reduction
nyaman atau  Soaial anxiety (penurun
kekhawatiran yang samar level kecemasan)
disertairespon autonom Kriteria Hasil - Gunakan
(sumber sering kali tidak  Klie mampu pendekatan yang
spesifik atau tidak mengidentifikasi menenangkan
diketahui oleh individu); dan - Nyatakan dengan
perasaan takut yang mengungkapkan jelas harapan
disebabkan oleh gejala cemas terhadap pelaku
antisipasi terhadap  Vital sign dalam pasien
bahaya. Hal ini batas normal - Jelaskan semua
merupakan isyarat  Postur tubuh, prosedur dan apa
kewaspadaan yang mem- ekspresi wajah, yang dirasakan
peringatkan individu bahasa tubuh dan selama prosedur
akan adanya bahaya dan tingkat aktivitas - Pahami prespektif
kemampuan individu menunjukan pasien terhadap
untuk menghadapi berkurangnya situasi stres
ancaman kecemasan - Temani pasien
Batasan Karakteristik untuk
 Perilaku : membertikan
 - Penurunan keamanan dan
produktivitas mengurangi takut
- Gerakan yang - Dorong keluarga
irelevan untuk menemani
- Gelisah anak
- Melihat sepintas - Lakukan
- Insomnia back./neck rub
- Kontak mata yang - Dengarkan
buruk dengan penuh
- Mengekspresikan perhatian
kekhawatiran karena - Identifikasi
perubahan dalam tingkat kecemasan
peristiwa hidup - Bantu pasien
- Agitasi mengenal situasi
- Mengintai yang
- Tampak waspada menimbulkan
 Affektif : kecemasan
- Gelisah, Distres - Dorong pasien
- Kesedihan yang untuk
mendalam mengungkapkan
- Ketakutan perasaan,
- Perasaan tidak ketakutan,
adekuat persepsi
- Berfokus pada diri - Instruksikan
sendiri pasien
- Pengingkatan menggunakan
kewaspadaan teknik relaksasi
- Iritabilitas
 - Gugup senang - Berikan obat
berlebihan untuk mengurangi
- Rasa nyeri yang kecemasan
meningkatkan Relaxation therapy
ketidakberdayaan - Jelaskan alasan
- Peningkatan rasa untuk relaksasi
ketidakberdayaan dan manfaat,
yang persisten batas, dan jenis
- Bingung, menyesal relaksasi yang
- Ragu/ tidak percaya tersedia
diri - Menciptakan
- Khawatir lingkungan yang
 Fisiologis : tenang dengan
- Wajah tegang, cahaya redup dan
Tremor tangan suhu yang
- Peningkatan keringat senyaman
- Peningkatan mungkin
ketegangan - Ajak pasien untuk
- Gemetar, Tremor bersantai dan
- Suara bergetar membiarkan
 Simpatik : sensasi terjadi
- Anoreksia - Menunjukan dan
- Eksitasi berlath teknik
kardiovaskuler relaksasi dengan
- Diare, Mulut kering pasien
- Wajah merah
- Jantung berdebar-
debar
 - Peningkatan tekanan
darah
- Peningkatan denyut
nadi
- Peningkatan refleks
- Peningkatan frekuensi
pernafasan, Pupil
melebar
- Kesulitan bernafas
- Vasokontriksi
superfisial
- Lemah, Kedutan pada
otot
 Parasimpatik :
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekana
darah
- Penurunan denyut
nadi
- Diare, Mual, Vertigo
- Letih, gangguan tidur
- Kesemutan pada
ektremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Dorongan segera
berkemih
 Kognitif :
 - Menyadarin gejala
fisiologis
- Bloking fikiran,
Konfusi
- Penurunan lapang
persepsi
- Kesulitan
berkonsentrasi
- Penurunan
kemampuan belajar
- Penurunan
kemampuan untuk
memecahkan masalah
- Katakutan terhadap
kosekuensi yang tidak
spesifik
- Lupa, gangguan
perhatian
- Khawatir, Melamun
- Cenderung
menyalahkan orang
lain
Faktor Yang
Berhubungan
 Perubaha dalam (staus
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
status peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Hehditer
 Infeksi/kontaminan
nterpersonal
 Penularan penyait
interpersonal
 Krisis maturasi, Krisi
situaional
 Stres, Ancaman
kematian
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman pada (status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
status peran, konsep
diri)
 Konflik tidak disadari
mengenai tujuan
penting hidup
 Konflik tidak disadari
mengenai nilai yang
esensial/penting
 Kebutuhan yang tidak
dipenuhi
2. DEFISIENSI PENGETAHUAN

Tujuan dan Kriteria

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
2. Defisiensi Pengetahuan NOC NIC
Definisi : ketiadaan atau  Knowledge : Teaching : disease
defisiensi informasi desease procces Process
kognitif yang berkaitan  Knowledge : - Berikan
dengan topik tertentu. health behavior penilaian tentang
Batasan Karakteristik Kriteria Hasil tingkat
 Perilaku hiperbola  Pasien dan pengetahuan
 Ketidakakuratan keluarga pasien tentang
mengikuti perintah menyatakan proses penyakit
 Ketidakakuratan pemahaman yang spesifik
mengikuti tes tentang penyakit, - Jelaskan

 Perilaku tidak tepat kondisi, prognosis patofisiologi dari

(mis, histeria, dan program penyakit dan

bermusuhan, agitasi, pengobatan bagaimana hal

apatis)  Pasien dan ini berhubungan

 Pengungkapan masalah keluarga mampu dengan anatomi

Faktor Yang melaksanakan dan fisiologi,

Berhubungan prosedur yang dengan cara yang

 Keterbatasan kognitif dijelaskan secara tepat.

benar - Gambarkan
 Salah interpretasi
 Pasien dan tanda dan gejala
informasi
keluarga mampu yang biasa
 Kurang pajanan
menjelaskan muncul pada
 Kurang minat dalam
kembali apa yang penyakit, dengan
belajar
dijelaskan cara yang tepat
 Kurang dapat
mengingat
 Tidak familier dengan perawat/tim - Gambarkan
sumber informasi kesehatan lainnya proses penyakit,
dengan cara yang
tepat
- Identifikasi
kemungkinan
penyebab,
dengna cara yang
tepat
- Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
- Hindari harapan
yang kosong
- Sediakan bagi
keluarga
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
- Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi di
 masa yang akan
datang dan atau
proses
pengontrolan
penyakit
- Diskusikan
pilihan terapi
atau penanganan
- Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
- Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan,
dengan cara yang
tepat
- Rujuk pasien
pada grup atau
agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
- Instruksikan
pasien mengenai
tanda dan gejala
untuk
melaporkan pada
pemberi
perawatan
kesehatan,
dengan cara yang
tepat
3. GANGGUAN CITRA TUBUH

Tujuan dan Kriteria

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
3. Gangguan citra tubuh NOC NIC
Definisi : Konfusi dalam  Body image Body image
gambaran mental tentang  Self esteem enhancement
diri-fisik individu Kriteria Hasil - Kaji secara
Batasan Karakteristik  Body image verbal dan non
 Perilaku mengenali positif verbal respon
tubuh individu  Mampu klien terhadap
 Perilaku menghindari mengidentifikasi tubuhnya
tubuh individu kekuatan personal - Monitor
 Perilaku memantau  Mendiskripsikan frekuensi
tubub individu secara faktual mengkritik

 Respon nonverbal perubahan fungsi dirinya

terhadap perubahan tubuh - Jelaskan tentang

aktual pada tubuh (mis;  Mempertahankan pengobatan,

penampilan, struktur, interaksi sosial perawatan,

fungsi) kemajuan dan

 Respon nonverbal prognosis

terhadap persepsi penyakit

perubahan pada tubuh - Dorong klien

(mis; penampilan, mengungkapkan

struktur, fungsi) perasaannya

 Mengungkapkan - Identifikasi arti

perasaan yang pengurangan

mencerminkan melalui

perubahan pandangan pemakaian alat

tentang tubuh individu ( bantu

 mis; penampilan, - Fasilitasi kontak
struktur, fungsi) dengan individu
 Mengungkapkan lain dalam
persepsi yang kelompok kecil
mencerminkan Self – Esteem
perubahan individu Enhancement
dalam penampilan - Memantau
Objektif laporan harga
 Perubahan aktual pada diri pasien
fungsi - Mementukan
 Perubahan aktual pada lokus control
struktur pasien

 Perilaku mengenali - Mendorong

tubuh individu pasien untuk

 Perilaku memantau kekuta identitas

tubuh individu - Membantu

 Perubahan dalam pasien untuk

kemampuan menemukan

memperkirakan penerimaan diri

hubungan spesial tubuh - Membantu pasie

terhadap lingkungan untuk menerima

ketergantungan
 Perubahan dalam
yangsesuai pada
keterlibatan sosial
lain
 Perluasan batasan tubuh
- Reard atau
untuk menggabungkan
memuji
objek lingkungan
kemajuan pasien
 Secara sengaja
mencapai tujuan
menyembunyikan
bagian tubuh
 Secara sengaja - Memfasilitasi
menonjolkan bagian lingkungan dan
tubuh kegiatan yang
 Kehilangan bagian akan
tubuh meningkatkan
 Tidak melihat bagian harga diri
tubuh
 Tidak menyentuh
bagian tubuh
 Trauma pada bagian
yang tidak berfungsi
 Secara tidak sengaja
menonjolkan bagian
tubuh
Subjektif
 Depersonalisasi
kehilangan melalui kata
ganti yang netral
 Depersonalisasi bagian
melalui kata ganti yang
netral
 Penekanan pada
kekuatan yang tersisa
 Ketakutan terhadap
reaksi orang lain
 Fokus pada penampilan
masa lalu
 Perasaan negatif
tentang sesuatu
 Personalisasi
kehilangan dengan
menyebutkannya
 Fokus pada perubahan
 Fokus pada kehilangan
 Menolak memverifikasi
perubahan aktual
 Mengungkapkan
perubahan gaya hidup
Faktor Yang
Berhubungan:
 Biofisik, Kognitif
 Budaya, Tahap
perkembangan
 Penyakit, Cedera
 Perseptual, Psikososial,
Spiritual
 Pembedahan, Trauma
 Terapi penyakit
4. GANGGUAN PERTUKARAN GAS

Tujuan dan Kriteria

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
4. Gangguan pertukaran NOC NIC
gas  Respiratory Status : Airway
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange Management
defisit pada oksigenasi  Respiratory Status : - Buka jalan nafas,
dan/atau eliminasi ventilation gunakan teknik
karbon dioksida pada  Vital Sign Status chin lift atau jaw
membran alveolar- Kriteria Hasil thrust bila perlu
kapiler  Mendemonstrasikan - Posisikan pasien
Batasan Karakteristik peningkatan untuk
 pH darah arteri ventilasi dan memaksimalkan
abnormal oksigenasi yang ventilasi
 pH arteri abnormal adekuat - Identifikasi
 Pernapasan abnormal  Memelihara pasien perlunya
(mis.,kecepatan, irama, kebersihan paru- pemasangan alat
kedalaman) paru dan bebas dari jalan nafas

 Warna kulit abnormal tanda-tanda distress buatan

(mis, pucat, pernafasan - Pasang mayo

kehitaman)  Mendemonstrasikan bila perlu

 Konfusi batuk efektif dan - Lakukan

 Sianosis (pada suara nafas yang fisioterapi dada

neonatus saja) bersih, tidak ada jika perlu

sianosis dan - Keluarkan sekret
 Penurunan karbon
dyspneu (mampu dengan batuk
dioksida
mengeluarkan atau suction
 Diaforesis
sputum, mampu - Auskultasi suara
 Dispnea
bernafas dengan nafas, catat
 Sakit kepala saat mudah, tidak ada adanya suara
bangun pursed lips) tambahan
 Hiperkapnia  Tanda tanda vital - Lakukan suction
 Hipoksemia dalam rentang pada mayo

 Hipoksia normal - Berikan

 Iritabilitas bronkodilator

 Napas cuping hidung bila perlu

- Berikan
 Gelisah
pelembab udara
 Samnolen
- Atur intake
 Takikardi
untuk cairan
 Gangguan penglihatan
mengoptimalkan

keseimbangan.
 Faktor Yang
- Monitor respirasi
Berhubungan :
dan status O2
 Perubahan membran
Respiratory
alveolar-kapiler
Monitoring
 Ventilasi-perfusi
- Monitor rata-
rata, kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
- Catat pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal
- Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
- Monitor pola
nafas :
bradipnea,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
- Catat lokasi
trakea
- Monitor
kelelahan otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
- Tentukan
kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan
 ronkhi padajalan
napas utama
- Auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya
5. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Tujuan dan Kriteria

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
5. Kerusakan integritas NOC NIC
kulit  Tissue Integrity : Pressure
Definisi : Perubahan / Skin and Mucous Management
gangguan epidermis dan / Membranes - Anjurkan pasien
atau dermis  Hemodyalis akses untuk
Batasan Karakteristik Kriteria Hasil menggunakan
 Kerusakan lapisan kulit  Integritas kulit pakaian yang
(dermis) yang baik bisa longgar
 Gangguan permukaan dipertahankan - Hindari kerutan
kulit (epidermis) (sensasi, pada tempat tidur
 Invasi struktur tubuh elastisitas, - Jaga kebersihan
Faktor Yang temperatur, kulit agar tetap
Berhubungan : hidrasi, bersih dan kering

 Eksternal : pigmentasi) - Mobilisasi pasien

- Zat kimia, Radiasi  Tidak ada luka/lesi (ubah posisi

- Usia yang ekstrim pada kulit pasien) setiap

- Kelembapan  Perfusi jaringan dua jam sekali

- Hipertermia, baik - Monitor kulit

Hipotermia  Menunjukkan akan adanya

- Faktor mekanik pemahaman dalam kemerahan

(mis..gaya gunting proses perbaikan - Oleskan lotion

[shearing forces]) kulit dan atau

- Medikasi mencegah minyak/baby oil

- Lembab terjadinya cedera pada daerah yang

- Imobilitasi fisik berulang tertekan

 Internal:
- Perubahan status  Mampu - Monitor aktivitas
cairan melindungi kulit dan mobilisasi
- Perubahan dan pasien
pigmentasi mempertahankan - Monitor status
- Perubahan turgor kelembaban kulit nutrisi pasien
- Faktor dan perawatan - Memandikan
perkembangan alami pasien dengan
- Kondisi sabun dan air
ketidakseimbangan hangat
nutrisi Insision site care
(mis.obesitas, - Membersihkan,
emasiasi) memantau dan
- Penurunan meningkatkan
imunologis proses
- Penurunan sirkulasi penyembuhan
- Kondisi gangguan pada luka yang
metabolik ditutup dengan
- Gangguan sensasi jahitan, klip atau
- Tonjolan tulang straples
Faktor Yang - Monitor proses
Berhubungan kesembuhan area
insisi
- Monitor tanda
dan gejala
infeksi pada area
insisi
- Bersihkan area
sekitar jahitan
atau staples,
 menggunakan
lidi kapas steril
- Gunakan
preparat
antiseptic, sesuai
program
- Ganti balutan
pada interval
waktu yang
sesuai atau
biarkan luka
tetap terbuka
(tidak dibalut)
sesuai program
Dialysis Acces
Maintenance
6. KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Tujuan dan Kriteria

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
6. Kerusakan mobilitas NOC NIC
fisik  Joint Movement : Exercise therapy :
Definisi : Keterbatasan Active ambulation
pada pergerakan fisik  Mobility level - Monitoring vital
tubuh atau satu atau lebih  Self care : ADLs sign
ekstremitas secara  Transfer sebelum/sesudah
mandiri dan terarah. performance latihan dan lihat
Batasan Karakteristik Kriteria Hasil respon pasien
 Penurunan waktu reaksi  Klien meningkat saat latihan
 Kesulitan membolak- dalam aktivitas - Konsultasikan
balik posisi fisik dengan terapi
 Melakukan aktivitas  Mengerti tujuan fisik tentang
lain sebagai pengganti dan peningkatan rencana ambulasi
pergerakan mobilitas sesuai dengan
(mis.,meningkatkan  Memverbalisasikan kebutuhan
perhatian pada aktivitas perasaan dalam - Bantu klien
orang lain, meningkatkan untuk
mengendalikan kekuatan dan menggunakan
perilaku, focus pada kemampuan tongkat saat
ketunadayaan/aktivitas berpindah berjalan dan
sebelum sakit)  Memperagakan cegah terhadap

 Dispnea setelah penggunaan alat cedera

beraktivitas  Bantu untuk - Ajarkan pasien

 Perubahan cara berjalan mobilisasi (walker) atau tenaga

 Gerakan bergetar kesehatan lain

 Keterbatasan tentang teknik
kemampuan melakukan ambulasi
keterampilan motorik - Kaji kemampuan
halus pasien dalam
 Keterbatasan mobilisasi
kemampuan melakukan - Latih pasien
keterampilan motorik dalam
kasar pemenuhan
 Keterbatasan rentang kebutuhan ADLs
pergerakan sendi secara mandiri

 Tremor akibat sesuai

pergerakan kemampuan

 Ketidakstabilan postur - Dampingi dan

 Pergerakan lambat Bantu pasien saat

mobilisasi dan
 Pergerakan tidak
bantu penuhi
terkoordinasi
kebutuhan ADLs
Faktor Yang
pasien.
Berhubungan :
- Berikan alat
 Intoleransi aktivitas
bantu jika klien
 Perubahan metabolisme
memerlukan.
selular
- Ajarkan pasien
 Ansietas
bagaimana
 Indeks masa tubuh
merubah posisi
diatas perentil ke 75
dan berikan
sesuai usia
bantuan jika
 Gangguan kognitif
diperlukan.
 Konstraktur
 Kepercayaan budaya
tentang aktivitas sesuai
usia
 Fisik tidak bugar
 Penurunan ketahanan
tubuh
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Malnutrisi
 Gangguan
muskuloskeletal
 Gangguan
neuromuskular, Nyeri
 Agens obat
 Penurunan kekuatan
otot
 Kurang pengetahuan
tentang aktvitas fisik
 Keadaan mood depresif
 Keterlambatan
perkembangan
 Ketidaknyamanan
 Disuse, Kaku sendi
 Kurang dukungan
Iingkungan (mis, fisik
atau sosiaI)
 Keterbatasan ketahanan
kardiovaskular
 Kerusakan integritas
struktur tulang
 Program pembatasan
gerak
 Keengganan memulai
pergerakan
 Gaya hidup monoton
 Gangguan sensori
perseptual
7. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
TUBUH

Tujuan dan Kriteria

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
7. Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari  Nutritional Status : Nutrition
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Management
Definisi : Asupan nutrisi food and Fluid - Kaji adanya
tidak cukup untuk Intake alergi makanan
memenuhi kebutuhan  Nutritional Status: - Kolaborasi
metabolik nutrient Intake dengan ahli gizi
Batasan Karakteristik  Weight control untuk
 Kram abdomen Kriteria Hasil menentukan
 Nyeri abdomen  Adanya jumlah kalori
 Menghindari makanan peningkatan berat dan nutrisi yang

 Berat badan 20% atau badan sesuai dibutuhkan

lebih dibawah berat dengan tujuan pasien.

badan ideal  Berat badan ideal - Anjurkan pasien

 Kerapuhan kapiler sesuai dengan untuk

 Diare tinggi badan meningkatkan

 Mampu intake Fe
 Kehilangan rambut
mengidentifikasi - Anjurkan pasien
berlebihan
kebutuhan nutrisi untuk
 Bising usus hiperaktif
 Tidak ada tanda- meningkatkan
 Kurang makanan
tanda malnutrisi protein dan
 Kurang informasi
 Menunjukkan vitamin C
 Kurang minat pada
peningkatan fungsi - Berikan
makanan
pengecapan dan substansi gula
menelan
 Penurunan berat badan  Tidak terjadi - Yakinkan diet
dengan asupan penurunan berat yang dimakan
makanan adekuat badan yang berarti mengandung
 Kesalahan konsepsi tinggi serat untuk
 Kesalahan informasi mencegah

 Mambran mukosa pucat konstipasi

 Ketidakmampuan - Berikan makanan

memakan makanan yang terpilih

 Tonus otot menurun (sudah

dikonsultasikan
 Mengeluh gangguan
dengan ahli gizi)
sensasi rasa
- Ajarkan pasien
 Mengeluh asupan
bagaimana
makanan kurang dan
membuat catatan
RDA (recommended
makanan harian.
daily allowance)
- Monitor jumlah
 Cepat kenyang setelah
nutrisi dan
makan
kandungan kalori
 Sariawan rongga mulut
- Berikan
 Steatorea
informasi tentang
 Kelemahan otot
kebutuhan nutrisi
pengunyah
- Kaji kemampuan
 Kelemahan otot untuk
pasien untuk
menelan
mendapatkan
Faktor Yang
nutrisi yang
Berhubungan :
dibutuhkan
 Faktor biologis
Nutrition
 Faktor ekonomi
Monitoring
 Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
 Ketidakmampuan untuk - BB pasien dalam
mencerna makanan batas normal
 Ketidakmampuan - Monitor adanya
menelan makanan penurunan berat
 Faktor psikologis badan
- Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi
anak atau
orangtua selama
makan
- Monitor
lingkungan
selama makan
- Jadwalkan
pengobatan dan
perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor
kulit
- Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
dan mudah patah
- Monitor mual
dan muntah
- Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori
dan intake nutrisi
- Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
- Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet
8. NYERI AKUT

Tujuan dan Kriteria

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
8. Nyeri akut NOC NIC
Definisi : Pengalaman  Pain Level, Pain Management
sensori dan emosional  Pain control - Lakukan
yang tidak  Comfort level pengkajian nyeri
menyenangkan yang Kriteria Hasil secara
muncul akibat kerusakan  Mampu komprehensif
jaringan yang aktual atau mengontrol nyeri termasuk lokasi,
potensial atau (tahu penyebab karakteristik,
digambarkan dalam hal nyeri, mampu durasi frekuensi,
kerusakan sedemikian menggunakan kualitas dan
rupa (International tehnik faktor presipitasi
Association for the study nonfarmakologi - Observasi reaksi
of Pain): awitan yang untuk mengurangi nonverbal dan
tiba-tiba atau lambat dan nyeri, mencari ketidaknyamanan
intensitas ringan hingga bantuan) - Gunakan teknik
berat dengan akhir yang  Melaporkan bahwa komunikasi
dapat diantisipasi atau nyeri berkurang terapeutik untuk
diprediksi dan dengan mengetahui
berlangsung <6 bulan. menggunakan pengalaman
Batasan Karakteristik manajemen nyeri nyeri pasien
 Perubahan selera  Mampu mengenali - Kaji kultur yang
makan nyeri (skala, mempengaruhi
 Perubahan tekanan intensitas, respon nyeri
darah frekuensi dan - Evaluasi
 Perubahan frekwensi tanda nyeri) pengalaman
jantung
 Perubahan frekwensi  Menyatakan rasa nyeri masa
pernapasan nyaman setelah lampau
 Laporan isyarat nyeri berkurang - Evaluasi bersama
 Diaforesis pasien dan tim

 Perilaku distraksi kesehatan lain

(mis,berjaIan mondar- tentang

mandir mencari orang ketidakefektifan

lain dan atau aktivitas kontrol nyeri

lain, aktivitas yang masa Iampau

berulang) - Bantu pasierl dan

 Mengekspresikan keluarga untuk

perilaku (mis, gelisah, mencari dan

merengek, menangis) menemukan

 Masker wajah (mis, dukungan

mata kurang bercahaya, - Kontrol

tampak kacau, gerakan lingkungan yang

mata berpencar atau dapat

tetap pada satu fokus mempengaruhi

meringis) nyeri seperti

suhu ruangan,
 Sikap melindungi area
nyeri pencahayaan dan
kebisingan
 Fokus menyempit (mis,
- Kurangi faktor
gangguan persepsi
presipitasi nyeri
nyeri, hambatan proses
- Pilih dan lakukan
berfikir, penurunan
penanganan
interaksi dengan orang
nyeri
dan lingkungan)
(farmakologi,
 Indikasi nyeri yang
non farmakologi
dapat diamati
 Perubahan posisi untuk dan inter
menghindari nyeri personal)
 Sikap tubuh melindungi - Kaji tipe dan
 Dilatasi pupil sumber nyeri

 Melaporkan nyeri untuk

secara verbal menentukan

 Gangguan tidur intervensi

Faktor Yang - Ajarkan tentang

Berhubungan : teknik non

 Agen cedera (mis, farmakologi

biologis, zat kimia, - Berikan

fisik, psikologis) anaIgetik untuk

mengurangi
nyeri
- Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan
istirahat
- Kolaborasikan
dengan dokter
jika ada keluhan
dan tindakan
nyeri tidak
berhasil
- Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic
Administration
- Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis,
dan frekuensi
- Cek riwayat
alergi
- Pilih analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari satu
- Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe
dan beratnya
nyeri
- Tentukan
analgesik pilihan,
rute pemberian,
 dan dosis
optimal
- Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital
sign sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali
- Berikan
analgesik tepat
waktu terutama
saat nyeri hebat
- Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala
9. RESIKO CIDERA

Tujuan dan Kriteria

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
9. Risiko cidera NOC NIC
Definisi : Beresiko  Risk Kontrol Environment
mengalami cedera sebagai Kriteria Hasil Management
akibat kondisi lingkungan  Klien terbebas dari (Manajemen
yang berinteraksi dengan cedera lingkungan)
sumber adaptif dan  Klien mampu - Sediakan
sumber defensif individu menjelaskan Iingkungan yang
Batasan Karakteristik cara/metode untuk aman untuk
 Eksternal mencegah pasien
- Biologis (mis, injury/cedera - Identifikasi
tingkat imunisasi  Klien mampu kebutuhan
komunitas, menjelaskan faktor keamanan
mikroorganisme) resiko dari pasien, sesuai
- Zat kimia (mis, lingkungan/perilaku dengan kondisi
racun, polutan, obat, personal fisik dan fungsi
agenens farmasi,  Mampu kognitif pasien
alkohol, nikotin, memodifikasi gaya dan riwayat
pengawet, kosmetik, hidup untuk penyakit
pewarna) mencegah injury terdahulu pasien
- Manusia (mis, agens  Menggunakan - Menghindarkan
nosokomial, pola fasilitas kesehatan lingkungan yang
ketegangan, atau yang ada berbahaya
faktor kognitif,  Mampu mengenali (misalnya
afektif, dan perubahan status memindahkan
psikomotor) kesehatan perabotan)
 - Cara - Memasang side
pemindahan/transpor rail tempat tidur
- Nutrisi (mis, desain, - Menyediakan
struktur, dan tempat tidur
pengaturan yang nyaman
komunitas, dan bersih
bangunan, dan/atau - Menempatkan
peralatan) saklar lampu
 Internal ditempat yang
- Profil darah yang mudah dijangkau
abnormal (mis, pasien.
leukositosis / - Membatasi
leukopenia, pengunjung
gangguan faktor - Menganjurkan
Koagulasi, keluarga untuk
trombositopenia, sel menemani
sabit, talasemia, pasien.
penurunan - Mengontrol
hemoglobin) lingkungan dari
- Disfungsi biokimia kebisingan
- Usia perkembangan - Memindahkan
(fisiologis, barang-barang
psikososial) yang dapat
- Disfungsi efektor membahayakan
- Disfungsi imun- - Berikan
autoimun penjelasan pada
- Disfungsi integratif pasien dan
- Malnutrisi keluarga atau
pengunjung
- Fisik (mis, integritas adanya
kulit tidak utuh, perubahan status
gangguan mobilitas) kesehatan dan
- Psikologis (orientasi penyebab
afektif) penyakit.
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan
10. RESIKO INFEKSI

Tujuan dan Kriteria

No. Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
10. Resiko Infeksi NOC NIC
Definisi : Mengalami  Immune Status Infection Control
peningkatan resiko  Knowledge : (Kontrol infeksi)
terserang organisme Infection control - Bersihkan
patogenik  Risk control lingkungan
Faktor Resiko : Kriteria Hasil setelah dipakai
 Penyakit kronis.  Klien bebas dari pasien lain
- Diabetes melitus tanda dan gejala - Pertahankan
- Obesitas infeksi teknik isolasi
 Pengetahuan yang tidak  Mendeskripsikan - Batasi
cukup untuk proses penularan pengunjung bila
menghindari penyakit, faktor perlu
pemanjanan patogen. yang - Instruksikan pada
 Pertahanan tubuh mempengaruhi pengunjung untuk
primer yang tidak penularan serta mencuci tangan
adekuat. penatalaksanaannya saat berkunjung
- Gangguan peritalsis  Menunjukkan dan setelah
- Kerusakan kemampuan untuk berkunjung
integritas kulit mencegah meninggalkan
(pemasangan timbulnya infeksi pasien
kateter intravena,  Jumlah leukosit - Gunakan sabun
prosedur invasif) dalam batas normal antimikrobia
- Perubahan sekresi  Menunjukkan untuk cuci tangan
pH perilaku hidup - Cuci tangan
- Penurunan kerja sehat setiap sebelum
siliaris dan sesudah
 - Pecah ketuban dini tindakan
- Pecah ketuban lama keperawatan
- Merokok - Gunakan baju,
- Stasis cairan tubuh sarung tangan
- Trauma jaringan sebagai alat
(mis, trauma pelindung
destruksi jaringan) - Pertahankan
 Ketidakadekuatan lingkungan
pertahanan sekunder aseptik selama
- Penurunan pemasangan alat
hemoglobin - Ganti letak IV
- Imunosupresi (mis, perifer dan line
imunitas didapat central dan
tidak adekuat, agen dressing sesuai
farmaseutikal dengan petunjuk
termasuk umum
imunosupresan, - Gunakan kateter
steroid, antibodi intermiten untuk
monoklonal, menurunkan
imunomudulator) infeksi kandung
- Supresi respon kencing
inflamasi - Tingktkan intake
 Vaksinasi tidak adekuat nutrisi
 Pemajanan terhadap - Berikan terapi
patogen lingkungan antibiotik bila
meningkat perlu
- Wabah - Infection

 Prosedur invasif Protection

 Malnutrisi
 (proteksi terhadap
infeksi)
- Monitor tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
- Monitor hitung
granulosit, WBC
- Monitor
kerentangan
terhadap infeksi
- Batasi
pengunjung
- Sering
pengunjung
terhadap penyakit
menular
- Pertahankan
teknik aspesis
pada pasien yang
beresiko
- Pertahankan
teknik isolasi k/p
- Berikan
perawatan kulit
pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
 kemerahan,
panas, drainase
- Inspeksi kondisi
luka / insisi bedah
- Dorong masukkan
nutrisi yang
cukup
- Dorong masukan
cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan
pasien untuk
minum antibiotik
sesuai resep
- Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara
menghindari
infeksi
- Laporkan
kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur
positif