I.

Berangkatdari: SMP N 6 Langkaplancar

Ke: Hotel Sinar Rahayu 3
Pada Tanggal 4 November 2017
Kepala SMPN 6 Langkaplancar

Endang Duki S. Pd, M. Pd

NIP. 196203081985011001

I. Tiba di : Berangkat dari : SMP Negeri 6 Langkaplancar

PadaTanggal : Ke : Hotel Sinar Rhayu 3
Kepala PadaTanggal : 4 November 2017
Kepala

(………………………………….) Endang Duki S. Pd, M. Pd

NIP. NIP. 196203081985011001

II. Tiba di : Berangkatdari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala PadaTanggal :
Kepala

(……………………………….) (…………………………………..)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(TempatKedudukan) tersebut atas Perintahnya dan semata-mata untuk
III. PadaTanggal : kepentingan jabatan dalam kurun waktu yang sesingkat-
singkatnya

Pejabat yang Berwenang/ Pejabat yang Berwenang/

Pejabatlainnya yang ditunjuk Pejabatlainnya yang ditunjuk

(………………..…….………….) (………………………………….)
NIP NIP

IV. Catatan Lain-Lain

V.PERHATIAN
Pejabat yang BerwenangdanPejabat/Pegawai yang melakukanperjalanandinas
bertanggungjawabsepenuhnyaataskerugian yang dideritaoleh Negara sebagai
akibatdarikesalahan, kelalaianataukealpaan yang bersangkutandalam
hubungannyadenganperjalanandinasdimaksud.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DISDIKPORA
SMP NEGERI 6 LANGKAPLANCAR
Jl. Raya Bungur Ds. Bungurraya Kec.langkaplancar Kab. Pangandaran

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor:420/ 32/SMP.06/2017

Pejabat berwenang yang member Kepala Sekolah SMP 6 Langkaplancar

1.
iperintah
Nama/NIP Pegawai yang
2. Didin Budiana S.Pd
Diperintah
a.Pangkat dan Golongan -
3. b.Jabatan/instansi GTT
c.Tingkat biaya perjalanan dinas -
4. Maksud perjalan dinas PKB Bahasa Sunda
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Motor
a.Tempat berangkat SMP Negeri 6 Langkaplancar
6. b. Tempat tujuan Hotel Siar Rahayu 3

a.Lama perjalanan dinas

7. 1 Hari
b.Tanggal berangkat
4 November 2017
c.Tanggal harus kembali
4 November 2017
8. Pengikut : Nama NIP KETERANGAN

PembebananAnggaran .............................................................
9. a.Instansi ............................................................
b.KodeRekeningAnggaran ............................................................
.............................................................
10. Keterangan lain-lain .............................................................
.............................................................

Dikeluarkan di : Langkaplancar
Tanggal : 4 November 2017
Kepala SMP Negeri 6 Langkaplancar

Endang Duki, S.Pd, M. Pd

NIP. 196203081985011001