SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (SKUMPTK)

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan

ALAMAT LENGKAP INSATANSI : Jln. Medan-Banda Aceh KM.304. Alue Mudem (Landing)
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Aceh Utara
BENDAHAR : Maisarah, SKM

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : MUAMAR, S.Kep
2. Nip : 19840502 200604 1 002
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1108040205840001 (Sesuai Kartu Keluarga)
4. NPWP : 15.486.615.5-102.000
5. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda Tk.I, III/b
6. T.M.T Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2014
7. Tempat / Tanggal Lahir : Aceh Utara, 02 Mei 1984
8. Jenis Kelamin : Laki-Laki
9. Kebangsaan : Indonesia
10. Alamat Lengkap :
Nama Dusun : Dusun Suka Damai
RT/RW :-
Desa (Kelurahan) : Buket Hagu
Kecamatan : Lhoksukon
Kab/Kota : Aceh Utara
No.Telp/HP : 082168612747
E-Mail : muamar.doanx@yahoo.com
No. Rekening :
Pendidikan : Strata Satu (S-I)
Agama : Islam
11. T.M.T CPNS & PNS : 01-04-2006 & 01-07-2007
12. Jenis Kepegawaian : PNSD dpk Pada Daerah Tk.I
13. Status Kepegawaian : PNS
14. Gaji Menurut (PP/SK)
a. Gaji Pokok : Rp.
b. Besar Penghasilan :
15. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Muda
16. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
17. SK Terakhir Yang dimiliki : BKPP No.823/348/2013 Tgl. 10 Oktober 2013
18. a. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 06 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan :

Tanggal Pekerjaan/ Ket

No Nama Isteri/ Suami/ Anak Tempat Lahir Nip SMI/IST
Lahir Perkawinan Sekolah (SMI/IST,AK,AT,AA)

1 Ners. Suriani, M.Kep Serdang Bedagai 06-11-1984 14-03-2009 Dosen - Isteri

2 Jihan Athaya Lhokseumawe 17-12-2011 - - - AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima dengan sah.

Mengetahui Lhoksukon, 15 September 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH UTARA Pegawai Yang Bersangkutan

dr. MAKHROZAL, M.Kes MUAMAR, S.Kep

Pembina Nip. 19840502 200604 1 002
Nip. 19690731 200012 1 001