PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 79/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
PEDOMAN ORGANISASI KOMITE KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Ketua Komite
Disiapkan Dr. Sri Berdi Karyati, M. Kes Keselamatan Pasien 11 Januari 2014

Diperiksa Dr. H. Makmur Santosa, MARS Direktur Pelayanan 15 Januari 2014

Disetujui Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama 17 Januari 2014

 Bismillaahirrahmaanirrohiim

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 79/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
PEDOMAN ORGANISASI KOMITE KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG : a. Bahwa hampir semua tindakan medis menyimpan potensi

resiko, karena terdapat banyak jenis obat, jenis pemeriksaan
dan prosedur, serta jumlah staf dan pasien;
b. Bahwa setiap pelayanan di rumah sakit harus melakukan
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisa secara intensif KTD
dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien;
c. Bahwa keselamatan pasien di rumah sakit bertujuan
mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a,b, dan c, perlu ketetapan Direksi tentang Pedoman
Pengorganisasian Komite Keselamatan Pasien di RS Islam
Sultan Agung Semarang.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006, Tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit Di Lingkungan Departemen Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/ MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

32
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : HK.07.06/III/2371/2009 tentang Ijin Penyelenggaraan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung
8. Surat Keputusan Pengurus Badan Yayasan Badan Wakaf
Sultan Agung Nomor 68/SK/YBWSA/V/2013 tentang
Pengesahan Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan
Agung.
9. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan
Agung Nomor: 090/SK/YBWSA/XII/2009 tentang
Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa
Bakti 2009-2013

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN :
KESATU : Pedoman Pengorganisasian Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan

dilakukan evaluasi setiap tahunnya.

KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Semarang
Tanggal : 15 Rabiul Awal 1435.H
17 Januari 2014.M

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama

TEMBUSAN Yth :
1. Manajer Rumah Sakit Islam Sultan Agung
2. Kepala Instalasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung
3. Arsip

32
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR : 79/PER/RSI-SA/I/2014
TANGGAL : 17 JANUARI 2014

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Keselamatan Pasien Rumah Sakit berdasarkan KKP-RS adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Pelayanan di rumah sakit merupakan suatu pelayanan yang padat modal, padat
teknologi, padat karya, padat profesi/ilmu, padat sistem atau prosedur, padat mutu,
padat keluhan/masalah, padat error, serta ketidak pastian sakit sehingga berdasarkan
alasan tersebut rumah sakit terdapat padat resiko yang berdampak pada risiko yang
tinggi sehingga perlu keselamatan pasien di rumah sakit.

Berdasarkan laporan IOM (Institute of Medicine) pada Kohn LT, Corrigan JM,
Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.:
National Academy Press, 2000, terdapat kesalahan yang diakibatkan oleh faktor
manusia dalam sistem pelayanan kesehatan yaitu terdapat kasus kematian pasien
akibat adverse event (AE) paling sedikit 44.000 hingga 98.000 pertahun dengan
estimasi biaya sekitar $17-$50 milyar pertahun atau 268 kasus perhari kematian
akibat layanan rumah sakit akibat adverse event atau KTD atau AE, lebih tinggi dari
kasus KLL (43.458), cancer (42.297) dan AIDS (16.516). Oleh karena itu upaya untuk
menurunkan kegiatan insiden di rumah sakit (KPC, KTC, KTD, KNC dan sentinel event)
perlu dilakukan, diantaranya dengan menyusun program keselamatan pasien di
rumah sakit.

Program Keselamatan Pasien merupakan program yang harus diselenggarakan oleh

rumah sakit dalam rangka mendukung upaya peningkatan kualitas pelayanan. Hal ini
sejalan dengan UU Nomor 44 Tahun 2009 yang menyebutkan bahwa rumah sakit
wajib menerapkan standar keselamatan pasien (pasal 43 ayat 1). Pelaksanaan standar
tersebut harus melalui pelaporan insiden, analisa, dan penetapan pemecahan
masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan (pasal 43
ayat 2).

32
 Berdasarkan standar akreditasi rumah sakit (KARS, September 2011 dan JCI, Edisi 4
Januari 2011) sasaran keselamatan pasien dan PMKP (Penyelenggaraan Mutu dan
Keselamatan Pasien) merupakan kriteria mayor dalam memenuhi standar dari
elemen-elemen yang ada yaitu harus terpenuhi minimal 80%, dari total masing
masing elemen penilaian yang harus dipenuhi sesuai standar akreditasi terbaru yang
berlaku. Tidak kalah pentingnya adalah pencegahan secara proaktif dan reaktif
terhadap resiko asuhan pasien yang dilakukan pada pelayanan rumah sakit yang
terjadi sebelum maupun setelah kejadian insiden KTD hingga sentinel. Untuk itu perlu
di terapkan manajemen resiko klinis dan pelaporan insiden di rumah sakit.

Dalam upaya menjalankan tata kelola manajemen program keselamatan pasien di

Rumah Sakit Islam Sultan Agung yang bertujuan untuk menurunkan insiden dan
menjaga keselamatan pasien, diperlukan pedoman organisasi komite keselamatan
pasien di rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terwujudnya tata kelola manajemen organisasi Komite Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit.

2. Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan pelaksanaan tata kelola organisasi Komite Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
b. Sebagai acuan pelaksanaan SDI Komite Keselamatan Pasien dalam tata kelola
organisasi keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
c. Sebagai acuan Komite Keselamatan Pasien dalam pelaksanan tata kelola
keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.
d. Sebagai acuan Komite Keselamatan Pasien dalam pelaksanaan program
keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
e. Sebagai acuan monitoring dan evaluasi mutu serta sasaran keselamatan pasien
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

C. RUANG LINGKUP ORGANISASI KOMITE KESELAMATAN PASIEN

Ruang lingkup pengelolaan organisasi Komite Keselamatan Pasien dalam rangka
perencanaan, diseminasi pelaksanaan monitoring dan evaluasi secara terus menerus
terdiri atas kegiatan sebagai berikut:

32
1. Pelaksanaan Manajemen Tata Kelola Keselamatan Pasien
Meliputi kebijakan, panduan, pedoman dan SPO untuk dilaksanakannya proses
PDCA (Plain Do Check and Action) di rumah sakit, yang berupa sosialisasi,
implementasi, monitoring dan evaluasi.

2. Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (sentinel, KTD,KTC, KNC, Clinical Risk

Management)
a. Penerapan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit:
1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2) Pimpin dan dukung staf
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4) Libatkan dan berkomunikasi dengna pasien
5) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
6) Cegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi 6 (enam) sasaran:

1) Ketepatan identifikasi keselamatan pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanana kesehatan
6) Pengurangan resiko pasien jatuh

c. Manajemen resiko klinik

1) Pelaporan insiden: KPC, sentinel, KTD, KTC dan KNC dari masing-masing
unit
2) RCA (Route Couse Analysis) atau analisis akar penyebab meliputi:
− Identifikasi insiden
− Pembentukan tim
− Pengumpulan data
− Pemetaan data
− Identifikasi masalah
− Analisis informasi
− Rekomendasi dan solusi
− Dokumentasi

3. Asesmen risiko secara proaktif

Failure Mode And Effects Analysis (FMEA) terdiri atas:
a. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim.
b. Membuat diagram proses.
c. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya.

32
 d. Memprioritaskan modus kegagalan.
e. Identifikasi akar masalah.
f. Redesain proses
g. Analisis dan uji prose baru
h. Implementasi dan monitor perbaikan proses

4. Pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien

Bersama dengan unit pengembangan staf mengadakan pelatihan baik in house
ataupun ex house training.

5. Pelaporan program keselamatan pasien baik ke direksi maupun yayasan

32
 BAB II
GAMBARAN UMUM RS

Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSI-SA) adalah rumah sakit milik Yayasan Badan Wakaf
Sultan Agung Semarang. RSI-SA merupakan rumah sakit kelas B (SK No.Hk.
03.05/I/513/2011) dan telah ditetapkan sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama bagi
Fakultas Kedokteran Unissula dengan SK penetapan No. HK.03.05/III/1299/11.

Rumah Sakit Islam Sultan Agung yang berlokasi di Jalan Raya Kaligawe Km. 4 Semarang,
dalam penyelenggaraannya memberikan pelayanan:
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap terdiri VIP, kelas I, II dan III
3. Penunjang Medis (Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi Medik, Instalasi Farmasi,
Instalasi Gizi)

Adapun layanan unggulan yang dimiliki adalah:

1. Semarang Eye Center
Merupakan pusat layanan mata dengan fasilitas peralatan yang lengkap dan
pelayanan “one stop service”.
2. Lasik Center
Merupakan pengembangan pelayanan Semarang Eye Center dengan pelayanan
utama adalah bidang refraksi mata.
3. Urologi Center
Merupakan pusat layanan ginjal dan saluran kemih yang dilengkapi dengan alat
ESWL dan TUNA dengan pelayanan yang komprehensif.

32
 BAB III
VISI, MISI DAN VALUE

1. VISI
Rumah Sakit Islam terkemuka dalam pelayanan kesehatan, pendidikan dan
pembangunan peradaban Islam, menuju masyarakat sehat sejahtera yang dirahmati
Allah.

2. MISI
a) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang selamat menyelamatkan dijiwai
semangat mencintai Allah menyayangi sesama,
b) Menyelenggarakan pelayanan pendidikan dalam rangka membangun generasi
khaira ummah
c) Membangun peradaban Islam menuju masyarakat sehat sejahtera yang dirahmati
Allah

3. VALUE
a) Integritas
b) Profesional
c) Kasih Sayang
d) Kerja Sama
e) Inovatif

4. MOTTO
Mencintai Allah Menyayangi Sesama

5. MEANING STATEMENT
Berkhidmat Menyelamatkan Kehidupan Manusia

32
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI

11
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE KESELAMATAN PASIEN

Direktur Utama

Ketua Komite

Wakil Ketua Komite

Sekretaris

Anggota Anggota Anggota Anggota Ad Hock

Safety Link
Champions/
Penggerak Keselamatan Pasien

11
 BAB VI
URAIAN JABATAN

A. KETUA KOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Ketua Komite keselamatan Pasien
2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab,
wewenang dan hak untuk melakukan perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan, evaluasi dan action
dalam rangka tata kelola Komite Keselamatan Pasien rumah
sakit.
3. Persyaratan : a. Berpendidikan dokter, laki-laki atau perempuan
b. Usia minimal 30 tahun
c. pengalaman minimal 5 tahun bekerja di Rumah Sakit
Islam Sultan Agung
4. Tanggung Jawab : Secara administratif dan struktural bertanggung jawab
kepada Direktur Utama dalam melaksanakan tugasnya,
sebagai Ketua Komite Komite Keselamatan Pasien.
5. Tugas Pokok : Membantu Direktur Utama dalam merencanakan,
mengarahkan, mengkoordinasikan, mengendalikan,
mengevaluasi pelaksanaan program-program
keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang
6. Uraian Tugas : a. Membuat rencana program keselamatan pasien
sesuai dengan strategi rumah sakit
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan
sistem managemen keselamatan pasien rumah sakit
c. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan,
monitoring serta evaluasi sasaran keselamatan
pasien
d. Merencanakan dan memastikan program indikator
keselamatan pasien rumah sakit dengan
persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti
sesuai target
e. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan,
monitoring serta evaluasi Insiden Keselamatan
Pasien
f. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan,
monitoring serta evaluasi RCA dan FMEA
g. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di
Komite Keselamatan Pasien

32
h. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila
terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana dan
rencana daripada indikator keselamatan Pasien
i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator
sasaran keselamatan pasien sesuai program mutu
j. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan
arahan kepada sekretaris dan anggota Komite
Keselamatan Pasien dalam rangka tata kelola
keselamatan pasien rumah sakit
k. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen
keselamatan pasien sedemikian rupa sehingga
mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh
direksi.
l. Memberikan masukan kepada Direktur Utama
tentang pengelolaan Komite Keselamatan Pasien
Rumah sakit
m. Menyusun kebijakan, panduan/ pedoman dan
prosedur tentang program keselamatan pasien di
rumah sakit
n. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan
program keselamatan pasien rumah sakit
o. Melaksanakan kegiatan pendidikan dan penelitian
di rumah sakit
p. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan
untuk mendukung pencapaian program pekerjaan di
Komite Keselamatan Pasien
q. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan
anggaran tahunan di Unit Keselamatan Pasien
rumah sakit
r. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga
baru yang akan bekerja di rumah sakit maupun di
Komite Keselamatan Pasien
s. Melakukan penilaian kinerja di Komite Keselamatan
Pasien
t. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada
sekertaris dan anggota dibawah koordinasi Ketua
Komite Keselamatan .
u. Membentuk tim/ kelompok kerja untuk membantu
pelaksanaan program kerja Komite Keselamatan
Pasien
v. Melaksanakan monitoring Insiden Keselamatan

32
 Pasien setiap bulan.
w. Melakukan evaluasi pedoman, prosedur, instruksi
kerja, dan Form Keselamatan Pasien dalam satu
dan tiga tahun
x. Membuat laporan dan rekomendasi hasil
pelaksanaan program Komite Keselamatan Pasien
kepada Direktur Utama
y. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah
sakit baik secara rutin maupun insidental dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien rumah
sakit
z. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil
terkait kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
aa. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan
menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang
tugas Komite Keselamatan Pasien di rumah sakit
bb. Monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja
dari Komite Keselamatan Pasien
7. Karakter Personal : a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki Kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role
model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan
interpersonal dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi
8. Kompetensi : a. Menguasai manajemen perumahsakitan
Bidang b. Menguasai manajemen keselamatan pasien

B. WAKIL KETUA KOMITE KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Wakil Ketua Komite Keselamatan Pasien
2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab,
wewenang dan hak untuk membantu ketua komite
dalam perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan,
evaluasi dan action dalam rangka tata kelola Komite
Keselamatan Pasien rumah sakit
3. Persyaratan : a. Laki-laki atau perempuan minimal berusia 30 tahun
b. Lulusan Sarjana Kesehatan

32
 c. telah berpengalaman minimal 5 tahun bekerja di
Rumah Sakit Islam Sultan Agung
4. Tanggung Jawab : Secara administratif dan struktural bertanggung jawab
kepada ketua komite dalam melaksanakan tugasnya
5. Tugas Pokok : Membantu Ketua Komite dalam merencanakan,
mengarahkan, mengkoordinasikan, mengendalikan,
mengevaluasi pelaksanaan program-program
keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang
6. Uraian Tugas : a. Membuat rencana program keselamatan pasien
sesuai dengan strategi rumah sakit
b. Merencanakan implementasi dan pengembangan
sistem manajemen keselamatan pasien rumah sakit
c. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan,
monitoring serta evaluasi sasaran keselamatan
pasien
d. Merencanakan dan memastikan program indikator
keselamatan pasien rumah sakit dengan
persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti
sesuai target
e. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan,
monitoring serta evaluasi insiden keselamatan
pasien
f. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan,
monitoring serta evaluasi RCA dan FMEA
g. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di
Komite Keselamatan Pasien
h. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila
terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana dan
rencana daripada indikator keselamatan pasien
i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator
sasaran keselamatan pasien sesuai program mutu
j. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan
arahan kepada sekretaris dan anggota Komite
Keselamatan Pasien dalam rangka tata kelola
Keselamatan Pasien rumah sakit
k. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen
keselamatan pasien sedemikian rupa sehingga
mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi
l. Memberikan masukan kepada Direktur Utama
tentang pengelolaan Komite Keselamatan Pasien

32
 Rumah Sakit
m. Menyusun kebijakan, panduan/ pedoman dan
prosedur tentang program keselamatan pasien di
rumah sakit
n. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan
program keselamatan pasien rumah sakit
o. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan
untuk mendukung pencapaian program pekerjaan di
Komite Keselamatan Pasien
p. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan
anggaran tahunan di Unit Keselamatan Pasien
rumah sakit
q. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga
baru yang akan bekerja di rumah sakit maupun di
Komite Keselamatan Pasien.
r. Melakukan penilaian kinerja di Komite Keselamatan
Pasien .
s. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada
sekretaris dan anggota dibawah koordinasi Ketua
Komite Keselamatan .
t. Membentuk tim/ kelompok kerja untuk membantu
pelaksanaan program kerja Komite Keselamatan
Pasien
u. Melaksanakan kegiatan dan penelitian terkait
keselamatan pasien di rumah sakit
v. Melaksanakan monitoring Insiden Keselamatan
Pasien setiap bulan.
w. Melakukan evaluasi pedoman, prosedur, instruksi
kerja, dan Form Keselamatan Pasien dalam satu dan
tiga tahun
x. Membuat laporan dan rekomendasi hasil
pelaksanaan program Komite Keselamatan Pasien
kepada Direktur Utama
y. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah
sakit baik secara rutin maupun insidental dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien rumah
sakit
z. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil
terkait kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
aa. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan
menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang

32
 tugas Komite Keselamatan Pasien di rumah sakit.
bb. Monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja
dari komite keselamatan Pasien
cc. Melaksanakan laporan insiden keselamatan pasien
(eksternal) ke KKPRS PERSI.
dd. Melaksanakan laporan bulanan, tribulanan dan
tahunan serta insidentil kepada Direktur Utama dan
yayasan.
7. Karakter Personal : a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role
model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan
interpersonal dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi
8. Kompetensi : Menguasai manajemen keselamatan pasien
Bidang

C. SEKRETARIS
1. Nama Jabatan : Sekretaris Komite Keselamatan Pasien
2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab,
wewenang dan hak untuk membantu Ketua dan Wakil
Ketua Komite dalam perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan, evaluasi dan action dalam rangka tata
kelola Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Persyaratan : a. Laki-laki atau perempuan minimal berusia 25 tahun
b. Lulusan minimal D3 kesehatan,
c. Berpengalaman minimal 5 tahun bekerja di Rumah
Sakit Islam Sultan Agung
4. Tanggung Jawab : Secara administratif dan struktural bertanggung jawab
kepada Ketua Komite dalam melaksanakan tugasnya.
5. Tugas Pokok : Membantu Ketua dan Wakil Ketua Komite dalam
merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,
mengendalikan, mengevaluasi pelaksanaan program-
program keselamatan pasien di Rumah Sakit islam
Sultan Agung Semarang.

32
6. Uraian Tugas : a. Melaksanakan kegiatan administrasi dan
pendokumentasian kegiatan keselamatan pasien
b. Menyusun dan melaksanakan agenda kegiatan
keselamatan pasien
c. Melaksanakan program keselamatan pasien sesuai
dengan strategi rumah sakit
d. Melaksanakan sistem manajemen keselamatan
pasien rumah sakit
e. Melaksanakan, monitoring serta evaluasi sasaran
Keselamatan Pasien
f. Melaksanakan program indikator Keselamatan
Pasien rumah sakit dengan persyaratannya
dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target
g. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi Insiden Keselamatan Pasien
h. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi RCA dan FMEA
i. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi
kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien
j. Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana di
Komite Keselamatan Pasien
k. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila
terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana dan
rencana daripada indikator keselamatan pasien
l. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator
sasaran keselamatan pasien sesuai program mutu
m. Melakukan kerjasama dengan anggota komite
dan seluruh unit rumah dalam rangka tata kelola
keselamatan pasien rumah sakit
n. Memberikan masukan kepada Ketua dan Wakil
Ketua tentang pengelolaan Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
o. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan
prosedur tentang program Keselamatan Pasien di
rumah sakit
p. Melaksanakan pelatihan pemahaman dan
penerapan program keselamatan pasien rumah
sakit
q. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang
keselamatan pasien
r. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan

32
 untuk mendukung pencapaian program pekerjaan di
Komite Keselamatan Pasien.
s. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan
anggaran tahunan di Unit Keselamatan Pasien
rumah sakit
t. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga
baru yang akan bekerja di rumah sakit maupun di
Komite Keselamatan Pasien.
u. Melakukan monitoring kegiatan keselamatan pasien
.
v. Melaksanakan kerja tim/ kelompok kerja untuk
membantu pelaksanaan program kerja Komite
Keselamatan Pasien
w. Melaksanakan monitoring insiden keselamatan
pasien setiap bulan.
x. Melakukan evaluasi pedoman, prosedur, instruksi
kerja, dan form keselamatan pasien minimal
evaluasi satu tahun sekali
y. Membuat laporan dan rekomendasi hasil
pelaksanaan program komite Keselamatan Pasien
kepada Direktur Utama melalui Ketua Komite
Keselamatan Pasien
z. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah
sakit baik secara rutin maupun insidental dalam
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah
sakit
aa. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil
terkait kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
bb. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan
menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang
tugas Komite Keselamatan Pasien di rumah sakit
berkoordinasi dengan ketua dan atau wakil ketua
Komite Keselamatan Pasien
cc. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan/ program kerja dari Komite Keselamatan
Pasien
dd. Menyusun laporan insiden keselamatan pasien
(eksternal) ke KKPRS PERSI.
ee. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan
serta insidentil kepada Direktur Utama dan Yayasan.

32
 7. Karakter Personal : a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role
model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan
interpersonal dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi
8. Kompetensi : Pelatihan keselamatan pasien
Bidang

D. ANGGOTA TETAP
1. Nama Jabatan : Anggota Tetap Keselamatan Pasien
2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas, tanggung jawab,
wewenang dan hak untuk membantu Ketua dan Wakil
Ketua Komite dalam perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan, evaluasi dan action dalam rangka tata
kelola Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Persyaratan : a. Laki-laki atau perempuan minimal berusia 25 tahun
b. Lulusan minimal D3 Kesehatan
c. Berpengalaman minimal 5 tahun bekerja di Rumah
Sakit Islam Sultan Agung
4. Tanggung Jawab : Secara administratif dan struktural bertanggung jawab
kepada ketua komite dalam melaksanakan tugasnya
5. Tugas Pokok : Membantu Ketua dan Wakil Ketua Komite dalam
merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,
mengendalikan, mengevaluasi pelaksanaan program-
program Keselamatan Pasien di Rumah sakit Islam
Sultan Agung Semarang
6. Uraian Tugas : a. Melaksanakan kegiatan program keselamatan
pasien sesuai dengan strategi rumah sakit
b. Melaksanakan sistem manajemen keselamatan
pasien rumah sakit
c. Melaksanakan, monitoring serta evaluasi sasaran
keselamatan pasien
d. Melaksanakan program indikator keselamatan
pasien rumah sakit dengan persyaratannya
dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target

32
e. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi insiden keselamatan pasien
f. Menggerakkan champion keselamatan pasien di
rumah sakit untuk melaksanakan kegiatan
keselamatan pasien sesuai tata kelola keselamatan
pasien
g. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta
evaluasi RCA dan FMEA
h. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi
kegiatan sasaran keselamatan pasien
i. Menggerakkan dan melaksanakan design dan
redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian
antara pelaksana dan rencana daripada indikator
keselamatan pasien
j. Mengerakkan serta melaksanakan analisa dan
validasi dari indikator sasaran keselamatan pasien
sesuai program mutu
k. Melakukan kerjasama dengan anggota Komite
Keselamatan Pasien dan seluruh unit rumah dalam
rangka tata kelola keselamatan pasien rumah sakit
l. Memberikan masukan kepada Ketua dan Wakil
Ketua tentang pengelolaan Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
m. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan
prosedur tentang program keselamatan pasien di
rumah sakit
n. Melaksanakan pelatihan pemahaman dan
penerapan program keselamatan pasien rumah
sakit
o. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang
keselamatan pasien
p. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan
untuk mendukung pencapaian program pekerjaan di
Komite Keselamatan Pasien
q. Menyusun serta melaksanakan rencana kerja dan
anggaran tahunan di Unit keselamatan pasien
rumah sakit
r. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga
baru yang akan bekerja di rumah sakit maupun di
Komite Keselamatan Pasien
s. Melakukan monitoring kegiatan keselamatan pasien

32
 t. Melaksanakan kerja tim/kelompok kerja untuk
membantu pelaksanaan program kerja Komite
Keselamatan pasien
u. Melaksanakan monitoring insiden keselamatan
pasien setiap bulan.
v. Melakukan evaluasi pedoman, prosedur, instruksi
kerja, dan form keselamatan pasien dalam setiap
tahun
w. Membuat laporan dan rekomendasi hasil
pelaksanaan program Komite Keselamatan Pasien
kepada Direktur Utama melalui Ketua Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien
x. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah
sakit baik secara rutin maupun insidental dalam
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah
sakit
y. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil
terkait kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
z. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan
menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang
tugas Komite Keselamatan Pasien di rumah sakit,
dengan berkoordinasi dengan ketua dan atau wakil
ketua komite keselamatan pasien
aa. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan/program kerja dari Komite Keselamatan
Pasien
bb. Menyusun laporan insiden keselamatan pasien
(eksternal) ke KKPRS PERSI.
cc. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan
tahunan serta insidentil kepada Direktur Utama dan
Yayasan.
7. Karakter Personal : a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role
model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan
interpersonal dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif

32
 i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi
8. Kompetensi : Pelatihan keselamatan pasien
Bidang

E. ANGGOTA AD HOCK
1. Nama Jabatan : Anggota Ad Hock Komite Keselamatan Pasien
2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas untuk suatu tujuan khusus,
atau sesuatu yang diimprovisasi dalam rangka tata
kelola Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Persyaratan : a. Laki-laki atau perempuan minimal berusia 23 tahun
b. Lulusan minimal D3
c. Berpengalaman minimal 2 tahun bekerja di Rumah
Sakit Islam Sultan Agung
4. Tanggung Jawab : Secara administratif dan struktural bertanggung jawab
kepada ketua komite dalam melaksanakan tugasnya
5. Tugas Pokok : Membantu Ketua Komite dalam merencanakan,
mengarahkan, mengkoordinasikan, mengendalikan,
mengevaluasi pelaksanaan program-program
keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang
6. Uraian Tugas : a. Melakukan motivasi, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi program keselamatan pasien
b. Melaksanakan kegiatan keselamatan pasien sesuai
insiden yang terjadi pada unit.
c. Melaksanakan koordinasi dalam rangka
pembahasan kasus insiden di unit terkait.
d. Melaksanakan proses investigasi, interview atas
kejadian/insiden sesuai unit terkait
e. Menyusun kronologis kejadian insiden sesuai unit
terkait.
f. Melengkapi dan menyusun dokumen yang
diperlukan untuk keperluan pembahasan insiden
yang terkait.
g. Melakukan proses kelengkapan laporan formulir
insiden keselamatan pasien (IKP).
h. Melakukan pelaksanaan RCA bersama Tim Komite
Keselamatan Pasien rumah sakit.
i. Melaksanakan peran secara aktif pada rekomendasi,
tindak lanjut dan evaluasi pada pembahasan kasus
insiden yang telah dilakukan analisis baik RCA,
investigasi sederhana muapun kegiatan

32
 keselamatan pasien yang lain
7. Karakter Personal : a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role
model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan
interpersonal dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi
8. Kompetensi : Menguasai manajemen keselamatan pasien
Bidang

F. SAFETY LINK CHAMPION (SLC) / PENGGERAK KESELAMATAN PASIEN

1. Nama Jabatan : Safety Link Champion (SLC) / Penggerak Keselamatan
Pasien
2. Pengertian : Seseorang yang diberi tugas menggerakkan unit untuk
melakukan program keselamatan pasien dalam rangka
tata kelola Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Persyaratan : a. Laki-laki atau perempuan minimal berusia 25 tahun
b. Lulusan minimal D3
c. Berpengalaman minimal 3 tahun bekerja di Rumah
Sakit Islam Sultan Agung
4. Tanggung Jawab : Secara administratif dan struktural bertanggung jawab
kepada ketua komite dalam melaksanakan tugasnya
5. Tugas Pokok : Membantu Ketua Komite dalam merencanakan,
mengarahkan, mengkoordinasikan, mengendalikan,
mengevaluasi pelaksanaan program-program
keselamatan pasien di Rumah sakit islam Sultan Agung
Semarang Melakukan motivasi, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi program keselamatan pasien
6. Uraian Tugas : a. Melakukan motor penggerak dari unit berupa:
motivasi, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
program keselamatan pasien
b. Melaksanakan kegiatan keselamatan pasien pada
unit
c. Melaporkan kejadian insiden sesuai formulir internal
insiden kepada komite keselamatan pasien
d. Melakukan dan menyelesaikan proses investigasi

32
 baik sederhana
e. Melakukan peran aktif dalam proses investigasi
komperhensif (RCA) sesuai kasus insiden.
f. Melaksanakan koordinasi secara aktif dalam rangka
program bersama komite dan untuk disosialisasikan
kepada unit terkait
g. Melaksanakan kegiatan budaya keselamatan pasien
h. Melaksanakan kegiatan brifing dan de brifing
tentang keselamatan pasien
i. Melaksanakan ronde keselamatan pasien bersama
manajemen rumah sakit.
j. Membuat risk registers tentang insiden keselamatan
pasien.
k. Melaksanakan peran secara aktif pada rekomendasi,
tindak lanjut dan evaluasi pada pembahasan kasus
insiden yang telah dilakukan analisis baik RCA,
investigasi sederhana muapun kegiatan
keselamatan pasien yang lain.
l. Membuat laporan kegiatan keselamatan pasien
sesuai keperluan program keselamatan pasien
terkait dengan unit.
7. Karakter Personal : a. Jujur
b. Amanah
c. Disiplin
d. Memiliki kemampuan memimpin
e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role
model bagi staf
f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan
interpersonal dengan berbagai pihak
g. Berorientasi kepuasan pelanggan
h. Enerjik, kreatif dan inovatif
i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi
8. Kompetensi : Menguasai manajemen keselamatan pasien
Bidang

32
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Direktur Utama

Komite
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Yanmed Bidang SDI

Unit Kerja RS

Jangmed Bidang
Umum

Bidang Bidang
Keperawatan Bidang Diklitbang
Keuangan

Keterangan :

Tata Hubungan Kerja Administrasi

Daftar Singkatan
Yanmed : Pelayanan Medis
Jangmed : Penunjang Medis
Diklitbang : Pendidikan Penelitian dan Pengembangan
SDI : Sumber Daya Insani

32
 BAB VIII
KUALIFIKASI PERSONIL

Kualifikasi personil yang ada pada Tim KKP-RSISA adalah sebagai berikut:

Jabatan Spesifikasi Pendidikan Jumlah

Ketua Komite Dokter 1 Orang

Wakil Ketua Minimal Sarjana kesehatan 1 Orang

Sekretaris Minimal D3 sarjana kesehatan 1 Orang

Anggota tetap Minimal D3 Sarjana kesehatan 4 Orang

Anggota Ad Hock Minimal D3 Unit terkait

Safety Link Champion Minimal D3 45 Orang

32
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. Masa Orientasi Karyawan Baru

1. Waktu : 1 (satu) bulan

2. Pembimbing : SDI Komite Keselamatan Pasien yang terdiri atas Ketua,
Wakil Ketua, Sekretaris dan anggota atau Safety Link
Champion yang ditunjuk oleh ketua KKPRS.

Waktu
No Materi Sub Materi (dalam minggu) Ket.
I II III IV
1 Struktur organisasi a. Pre Tes
komite b. Kebijakan Prosedur
keselamatan V
c. Uraian Tugas
pasien.
d. Post Tes
2 Kebijakan, a. Pre Tes
panduan, pedoman, b. Kebijakan, panduan,
SPO tentang pedoman, SPO tentang
keselamatan pasien
insiden keselamatan V V
pasien dan pedoman
organisasi dan layanan
c. Post tes
3 Pelatihan macam a. Pre Tes
dan jenis insiden b. Tata cara pelaporan
insiden dan investigasi V
sederhana
c. Post Tes
4 Tata cara pelaporan a. Pre Tes
insiden b. Panduan pencatatan
dan pelaporan
V
c. Cara pelaporan insiden
dikomite.
d. Post Tes
5 RCA & FMEA a. Pre Tes
b. Panduan RCA dan
FMEA V
c. Post Tes

32
 Waktu
No Materi Sub Materi (dalam minggu) Ket.
I II III IV
6 Pendampingan a. Input data insiden V
supervisi b. Penerimaan pelaporan
pelaksanaan insiden dari unit
program safety V
c. Pendokumentasian
pasien ke seluruh V
unit rumah sakit tentang keselamatan
pasien
d. Kegiatan terkait
keselamatan pasien
7 Penjelasan detail a. Surat keputusan uraian
pekerjaan sesuai jabatan tentang
uraian jabatan dan pekerjaan SDI terkait
pelaksanaan
b. Pembuatan pelaporan
pekerjaan
pembuatan laporan c. Ruang lingkup
pekerjaan pekerjaan
8 Rekap hasil pre tes, a. Presentasi hasil V
post tes, materi orientasi
presentasi dan hasil b. Hasil rekapitulasi nilai:
penilaian lainnya.
kurang, sedang, baik
c. Hasil rekomendasi
diterima atau ditolak
9 Pelaporan dan Hasil dokumentasi V
presentasi hasil orientasi dilaporkan
kegiatan orientasi dari SDM terkait
ditanda tangani oleh
ketua komite

32
 BAB X
PERTEMUAN/RAPAT

1. Pertemuan rutin komite keselamatan pasien beserta SLC (Safety Link Champion)
dilaksanakan 1 (satu) bulan sekali.
2. Pertemuan Komite Keselamatan Pasien beserta unit terkait dalam pembahasan
kasus RCA sesuai insiden.
3. Pertemuan koordinasi Komite Keselamatan Pasien dalam melaksanakan program
keselamatan pasien dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan sekali.
4. Pertemuan Komite Keselamatan Pasien dengan pimpinan rumah sakit sesuai
jadwal yang ditentukan.
5. Pertemuan insidentil komite keselamatan pasien beserta unit terkait dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien.
6. Pertemuan rutin antara komite keselamatan pasien dalam pembahasan program
keselamatan pasien dan pelaporan keselamatan pasien sesuai jadwal.

32
 BAB XI
PELAPORAN

A. Laporan Bulanan

Laporan yang disusun setiap bulan meliputi :

a. laporan insiden dari unit ke Komite Keselamatan Pasien
b. laporan insiden beserta insentifnya
c. pelaporan kegiatan keselamatan pasien
d. laporan indikator mutu keselamatan pasien.

Laporan bulanan tersebut di input oleh Sekretaris komite safety beserta anggota
komite safety dan dikoordinasikan bersama Safety Link Champion dan pimpinan RS
oleh komite KPRS.

B. Laporan Tri Bulanan

Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi :

a. rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan insiden dari unit ke Komite
Keselamatan Pasien
b. rekapitulasi laporan insiden beserta insentif
c. rekapitulasi pelaporan keselamatan pasien terdiri atas data deskriptif, grafik dll.
d. capaian analisis program keselamatan pasien dibandingkan antara target dan
hasil kegiatan
e. pelaporan ke direksi berupa presentasi tribulanan atau laporan secara tertulis
f. dokumentasi hasil kegiatan atau program keselamatan pasien.

C. Laporan Tahunan

Laporan Tahunan yang disusun oleh Komite Keselamatan Pasien meliputi :

a. rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan insiden dari unit ke Komite
Keselamatan Pasien
b. rekapitulasi laporan insiden beserta insentif
c. rekapitulasi pelaporan keselamatan pasien tediri atas data deskriptif, grafik dll.
d. capaian analisis program keselamatan pasien dibandingkan antara target dan
hasil kegiatan
e. pelaporan ke direksi berupa presentasi tahunan atau laporan secara tertulis
f. dokumentasi hasil kegiatan atau program keselamatan pasien.
g. pelaporan secara tertulis kegiatan dan capaian program serta permasalah atau
kendala dan tindak lanjut ke direksi dan yayasan.

32
 BAB XII
PENUTUP

Demikian Pedoman Organisasi Komite keselamatan Pasien ini disusun sebagai acuan
dalam penyelenggaraan mutu rumah sakit untuk mendukung pelaksanaan Good
Corporate Governance. Pedoman organisasi akan dilakukan evaluasi setiap tahun dan
dilakukan revisi setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan pengembangan rumah sakit.

Semarang, 17 Januari 2014

Rumah Sakit Islam Sultan Agung

dr. Masyhudi AM., M. Kes

Direktur Utama

32