Yayasan masita

RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”

Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

TATA TERTIB PELAYANAN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT BERSALIN MASYITA MAKASSAR

1. Waktu berkunjung :
Pagi : Jam 10.00 – 12.00 Wita
Sore : Jam 16.00 – 20.00 Wita
2. Penjaga / pengunjung pasien :
 Semua pasien kelas I, II, dan III dapat ditunggu oleh 1 (satu) orang anggota keluarga.
 Anggota keluarga yang akan memasuki ruang perinatologi RR wajib menggunakan baju pengunjung yang
disediakan oleh rumah sakit. Setiap pasien hanyan dapat dikunjungi oleh 1 (satu) orang pergantian.
 Anak sehat di bawah usia 12 tahun tidak di perkenankan masuk ke Rumah Sakit.
3. Pengunjung pasien wajib menjaga kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit :
 Tidak merokok, tidak membawa minuman keras, narkotika, senjata tajam, senjata api / senjata lain dan
bahan / barang lain yang dapat membahayakan kesehatan dan jiwa manusia ke dalam ruang perawatan
 Tidak membawa peralatan elektronik seperti TV, DVD/VCD, Radio, Kipas Angin, yang dapat mengganggu
ketenangan pasien.
 Tidak membawa Tikar, Karpet, Kasur, Bantal atau apapun ke dalam ruang perawatan untuk tidur.
 Memberikan makanan dan minuman dari luar rumah sakit untuk pasien dengan diet khusus.
 Barang berharga milik pasien/keluarga pasien seperti : uang, perhiasan, handphone, laptop, dan barang
berharga lainnya sepenuhnya menjadi tanggung jawab pasien/ keluarga pasien.
 Tidak mencuci pakaian dan peralatan makan di kamar mandi perawatan dan ruang lainnya.
 Barang/peralatan milik atau merupakan investasi rumah sakit, tidak boleh di bawah pulang oleh
pasien/keluarga pasien, kerusakan/kehilangan barang-barang milik rumah sakit yang disebabkan ileh
pasien/keluarga pasien, maka akan dikenakan biaya penggantinya.
4. Pembayaran :
 Pasien Umum
Pasien wajib/berhak mengetahui perkiraan biaya perawatan/tindakan.
 Pasien Jaminan
Bagi pasien dari asuransi yang telah bekerjasama dengan rumah sakit, surat jaminan asuransi harus
diserahkan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk ruang perawatan/melakukan registrasi rawat inap
dirawat.
5. Perhitungan dari perawatan berdasarkan tanggal masuk dan tanggal keluar :
 Untuk Check In :
Pukul 00:00 – 18:00 dihitung 1 (satu) hari
Pukul 08:00 – 00:00 dihitung ½ hari
 Untuk Check Out :
Maksimal pukul 18:00, jika melebihi pukul 18:00 akan dikenakan biaya tambahan kamar ½ hari

_Terima Kasih_
 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

MATERI TANDA
NO. ISI MATERI
PENJELASAN (√)
1 PERSETUJUAN  Mengisinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk
UNTUK melakukan prosedur diagnostic dan untuk memberikan
PENGOBATAN pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka. Prosedur diagnostic dan perawatan medis
ter-masuk electrocardiograms, x-ray, tes darah, terapi fisik dan
pemberian obat.
2 PELEPASAN  Memahami informasi diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
INFORMASI diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, rumah
sakit akan menjamin kerahasiaannya.
 Memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan
dan atau lembaga pemerintah.
 Memberikan wewenang kepada RS untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada
anggota keluarga/kerabat saya yaitu :
……………………………………………………………………………
3 BARANG BERHARGA  Peraturan tentang barang-barang milik pasien saat berada di
MILIK PASIEN rumah sakit, diluar tanggung jawab rumah sakit termasuk
barang berharga milik pasien saat berada di rumah sakit,
seperti uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau
barang lainnya.
4 PESERTA ASURANSI  Memberikan kuasa dan meminta RS memberikan kepada
pembayar asuransi atau pun yang telah diidentifikasi
sebagai bertanggung jawab atas pembayaran untuk rawat
inap atau kunjungan rawat jalan, baik diagnose, hasil
pemeriksaan penunjang dan catatan lainnya.
5 HAK PASIEN DAN  Memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang
KELUARGA pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang
yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
 Mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk
persetujuan atau menolak persetujuan, untuk setiap
prosedur terapi yang diberikan.
 Menjelaskan tentang hak pasien dan keluarga sesuai dengan
Undang-Undang Kesehatan No.44 tentang Rumah Sakit.
6 PELAYANAN  Informasi tentang pelayanan kerohanian yang dengan
KEROHANIAN agama/kepercayaan pasien, dan cara pemberian disesuaikan
dengan fasilitas Rumah Sakit yang ada/keinginan keluarga.
 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

7 PEMELIHARAAN  Saya telah dijelaskan jika terjadi kerusakan atau kehilangan yang
FASILITAS RUMAH disebabkan oleh pasien/keluarga pasien maka menjadi tanggung
SAKIT jawab pasien termasuk fasilitas umum dan fasilitas/alat medis.

8 KEAMANAN  Mengizinkan keluarga pasien berkunjung pada jam besuk

harus lapor dan menukarkan identitas/KTP dengan kartu
tamu/kartu pengunjung demi keselamatan dan keamanan pasien
dan keluarga.
9 KEINGINAN PRIVACY  Saya mengijinkan/tidak mengizinkan (coret salah satu) rumah
sakit memberi akses bagi : keluarga dan handai taulan serta
orang-orang yang akan menemui/menengok saya (sebutkan
nama/profesi bila ada permintaan)
..............................................................................................
 Saya menginginkan/tidak menginginkan privacy khusus (coret
salah satu).
Sebutkan jika ada permintaan privacy khusus :
…………………………………………………………………………..
10 PERKIRAAN BIAYA  Saya telah dijelaskan tentang biaya sesuai dengan perencanaan:
PELAYANAN RUMAH  Kelas perawatan……………………………………………………….
SAKIT  Biaya perkiraan tindakan……………………………………………..
 Biaya administrasi…………………………………………………….
 Biaya pemeriksaan penunjang sesuai dengan kebutuhan
 Biaya farmasi…………………………………………………………..
 Biaya lain-lain…………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal ini diatas secara benar dan jelas, Nama
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi. TTD
Petugas

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana di atas Nama
yang saya beri tanda/paraf dikolom sebelah kanan serta diberi kesempatan untuk TTD
bertanya/berdiskusi dan telah memahaminya. Petugas
 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia - < 3 Thn 4
- 3 – 7 Thn 3
- 7 – 13 Thn 2
- > 13 Thn 1
Jenis Kelamin - Laki-laki 2
- Perempuan 1
Diagnosis - Diagnosis neurologi 4
- Perubahan ogsigenasi (Respiratorik, Dehidrasi, 3
Pingsan) 2
- Gangguan Perilaku 1
- Diagnose Lainnya
Gangguan Kognitif - Tidak menyadari keterbatasan diri sendiri 3
- Lupa akan adanya keterbatasan 2
- Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan - Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
- Bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/alat bantu 3
- Pasien diletakkan ditempat tidur 2
- Area diluar rumah sakit 1
Respon terhadap: - Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/sedasi/Anastesi - Dalam 49 jam 2
- > 48 jam/tidak menjalani pembedahan/anastesi 1
2. Penggunaan medikamentosa
(obat) - Penggunaan multiple obat (sedative, hypnosis, 3
barbiturate, anti depresan, pencahar, diuretic, narcose)
- Penggunaan salah satu obat diatas 2
- Tidak ada medikamentosa/penggunaan medikamentosa 1
lainnya

Kategori : Skor 7-11 (Resiko Rendah), Skor >11 (Resiko Tinggi)

 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

ASSESMEN KHUSUS PEDIATRIK (DIISI UNTUK PASIEN ANAK)

1. Riwayat Prenatal

Usia kehamilan : Cukup Bulan Kurang Sebulan

a. Komplikasi : Tidak Ya, Sebutkan …………………………

b. Masalah Neonatus : Tidak Ya, Sebutkan …………………………

c. Masalah Maternal : Tidak Ya, Sebutkan …………………………

2. Riwayat Tumbuh Kembang

a. BB anak saat lahir : ………………………………………………………………….… gram

b. PB anak saat lahir : ………………………………………………………………….… cm
c. ASI sampai umur : ………………………………………………………………….… Bln/Thn
d. Susu formula dimulai : ……………………………………………………………………. Bln/Thn
e. Makanan padat dimulai : ………………………………………………………………….… Bln/Thn
f. Makanan tambahan mulai umur : ………………………………………………………………….… Bln/Thn
g. Tengkurap : ……………………………………………………………….…… Bln/Thn
h. Duduk : ……………………………………………………………………. Bln/Thn
i. Berdiri : ………………………………………………………………….… Bln/Thn
j. Berjalan : ………………………………………………………………….… Bln/Thn

3. Riwayat Imunisasi

Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6
BCG Flu
Hepatitis B Cacar Air
SPT MMR
Polio Thypoid
Campak Hepatitis A
HIB HPV
IPD Rotavirus
Typhim Influenza

Diisi oleh petugas yang melakukan pengkajian Tanda Tangan & Nama Jelas

Tanggal & Jam Selesai : ________________________ (………….…………………………………)

 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

FORMULIR KONSULTASI/RUJUKAN PASIEN

Konsultasi Alih Rawat Rawat Bersama

Tanggal
Kepada Yth.
Bagian Rumah sakit
Diagnosis

Data Klinis dan Pemeriksaan Penunjang

…………………………….
Dokter DPJP

Jawaban Konsultasi / Rujukan

Tanggal : …………………………….
…………………………….

Catatan : bila ada hasil rekaman data agar dilampirkan Dokter/Konsulen

 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

JAM TINDAKAN & EVALUASI KEPERAWATAN NAMA & TTD PERAWAT
 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Keselamatan Pasien Tumbuh Kembang

Pola Tidur Nutrisi Suhu Tubuh

Mobilitas/ Aktifitas Eliminasi Perfusi Jaringan

Integritas kulit Pengetahuan/Komunikasi Konflik Peran

Perawatan Diri Keseimbangan Jalan Nafas/Pertukaran Gas

Infeksi Pola Nafas Lain-lain _______________________

_________________________________________________________________________________________

RENCANA KEPERAWATAN
1. _________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________________________

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan Nutrisi : Tidak Ya : ___________________________________________

2. Rehabilitasi Medik : Tidak Ya : ___________________________________________

3. Farmasi : Tidak Ya : ___________________________________________

4. Perawatan Luka : Tidak Ya : ___________________________________________

5. Manajemen Nyeri : Tidak Ya : ___________________________________________

 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal :
Diagnosis Medis :
ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : Kg. Lingkaran lengan atas : cm
TB : cm Tinggi Lutut : cm
IMT : kg/cm2
Biokimia

Klinik/fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak
 Telur
 Susu sapi & produk olahannya
 Kacang kedele/tanah
 Gluten/gandum
 Udang
 Ikan
 Hazelnud/almond

Pola Makan :
Riwayat Personal

DIAGNOSISI GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda tangan,
Dietisen (Ahli Gizi)

__________________
 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

CACATAN HARIAN PERAWAT

TANGGAL
SHIFT PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
Keadaan Umum
FP FN Suhu
75 170 8 12 15 20 22 2 6 8 12 15 20 22 2 6 8 12 15 20 22 2 6

70 160 41

65 150

60 140 40

55 130

50 120 39

45 110

40 100 38

35 90

30 80 37

25 70

20 60 36

Kesadaran
GCS
Oksigen
Retraksi
Sianosis
Merintih
Air Entry
NCH
Nadi
IVFD
SaO2

Obat-obat injeksi

Obat-obat oral

Berat Badan
Diet
Minum
Muntah
BAB
BAK
Lingkar Kepala
Lingkar Perut
 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

FORMULIR PENGGUNAAN OBAT (PASIEN RAWAT INAP)

Berat Badan Riwayat Alergi Ruang Rawat

Tgl/Jam Nama Obat Sediaan Dosis Jumlah Aturan Cara/Rute Paraf DP Paraf & Waktu Pemberian
Nama Jelas Tgl. Tgl. Tgl.

Jam
Petugas

Pasien/OT

Jam
Petugas

Pasien/OT

Jam
Petugas

Pasien/OT

Jam
Petugas

Pasien/OT
 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PANITIA FARMASI DAN TERAPI

PASIEN
Penyakit Utama : Kesudahan (beri tanda X)
Nama
Sembuh
NRM Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Tgl. Lahir : ___________________ Belum sembuh
Tidak tahu
l/P (hamil/tidak hamil/tidak tahu) Penyakit/kondisi lain yang menyertai :
Suku : _______________________ Gangguan ginjal
Gangguan hati
Berat Badan : _______________Kg Alergi
Kondisi medis lain
Pekerjaan : ___________________ Faktor industry, pertanian,kimia dll

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Saat Tgl. Mula terjadi : __________________ Kesudahan E.S.O (beri tanda X)
Data laboratorium (jika ada) Tanggal : __________________

Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Reaksi E.S.O yang pernah dialami :

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi E.S.O :

Nama (Nama Bentuk Beri tanda X untuk Pemberian

dagang/pabrik) sediaan obat yang dicurangi Rute Dosis/waktu Tgl. Mula Tgl. Akhir Indikasi
Penggunaan

Apakah reaksi E>SO hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O yang sama timbul sewaktu obat yang dicurigai digunakan
kembali ?

Ya Tidak Tidak Tahu Ya Tidak Tidak Tahu

PELAPOR
Nama : ______________________ Makassar, _____________________

Dokter Perawat Farmasi

Asal Ruangan/Poliklinik : _____________________ (____________________)

Tanda tangan pelapor

Kirimkan Formulir yang diisi kepada : Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi d/a Instalasi Farmasi
 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH IBU DAN ANAK MASYITA MAKASSAR
DAFTAR OBAT-OBAT YANG MENIMBULKAN ALERGI PADA PASIEN

NAMA PASIEN :
NRM :
TANGGAL LAHIR :
RUANG RAWAT :

DAFTAR RIWAYAT ALERGI PASIEN

TGL DAFTAR MENIMBULKAN SEBERAPA BERAT REAKSI ALERGINYA

ALERGI ALERGINYA
1

NAMA & TANDA TANGAN INTERVIEWER

____________________________________
 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

LAPORAN PEMANTAUAN PASIEN YANG MENGGUNAKAN ALAT KESEHATAN YANG BERESIKO INFEKSI
DIAGNOSIS :

NO PEMANTAUAN TGL.PASANG TANDA-TANDA INFEKSI

TGL. : TGL. : TGL. : TGL. : TGL. : TGL. : TGL. :
NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :
1 IADP Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak
2 Reaksi Transfusi
Darah Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak

3 Infus
Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak
4 Injeksi
Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak
5 ILO
Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak
6 Kateter Urine
Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak

7 STT
Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Proculsi Sekret Proculsi Sekret Proculsi Sekret Proculsi Sekret Proculsi Sekret Proculsi Sekret Proculsi Sekret
Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi
Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak

8 Pneumoniars
Demam Demam Demam Demam Demam Demam Demam
Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk Batuk
Dahak Peruler Dahak Peruler Dahak Peruler Dahak Peruler Dahak Peruler Dahak Peruler Dahak Peruler
 Yayasan masita
RUMAH SAKIT BERSALIN“MASYITA”
Jln. Camba Jawayya No. 24 Tello Baru Makassar 90232 Telp. 081 245 524 024

9 Dekubitus
Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak