Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 21 July 2017 7172055809750002 Hajira Sangole P

2 21 July 2017 7571041212730002 Kamal Lahat L
3 21 July 2017 7571045808760001 Asni Husain P
4 21 July 2017 7571044205740002 Misna Adam P
5 21 July 2017 7571042302910001 Yusuf Febriantu L
6 21 July 2017 7571041409670001 Kasim Suleman L
7 21 July 2017 7571045307730001 Yant suaib P
8 21 July 2017 7571041702910001 Ismail Yusuf L
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP

Gorontalo 18 September 1976 Jl. Melon Kel. Tomulabutao

Gorontalo 12 December 1973 Jl. Rambutan Kel. Tomsel
Gorontalo 18 August 1976 Jl. Mangga Kel. Huangobotu
Gorontalo 02 May 1974 Jl. Palma Kel. Tuladenggi
Limbathu 23 February 1991 Jl. Durian Kel. Huangobotu
Gorontalo 14 September 1967 Jl. Delima Kel. Libuo
Gorontalo 13 July 1973 Jl. Rambutan Kel. Huangobotu
Gorontalo 17 February 1991 Jl. Beringin Kel. Tuladenggi
xxx xxx xxx xxx
 Golongan
No Telp. Rumah Status Suku Pekerjaan
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja

Menikah Swasta
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Menikah Swasta
Menikah Swasta
Menikah IRT/Tidak Bekerja
Belum Lainnya
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar

Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

Tidak Tidak Ya Tidak 148 80 102 150

Ya Tidak Ya Tidak 154 65 93 140
Tidak Tidak Ya Tidak 157 60 95 110
Tidak Tidak Ya Tidak 147 60 83 130
Ya Tidak Ya Tidak 165 76 90 110
Ya Tidak Ya Tidak 53 157 90 120
Tidak Tidak Ya Tidak 158 59 98 120
Tidak Ya Ya Tidak 169 43 67 120
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)

90
90
70
80
60
90
70
80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil

Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara IVA

Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2 Hipertensi
Hipertensi

Diabates Militus Tipe 2

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop
ik

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-07-21 7172055809750002 Hajira Sangole 1976-09-18 Jl. Melon Kel. Tomulabutao P
2017-07-21 7571041212730002 Kamal Lahat 1973-12-12 Jl. Rambutan Kel. Tomsel L

2017-07-21 7571045808760001 Asni Husain 1976-08-18 Jl. Mangga Kel. Huangobotu P

2017-07-21 7571044205740002 Misna Adam 1974-05-02 Jl. Palma Kel. Tuladenggi P

2017-07-21 7571042302910001 Yusuf Febriantu 1991-02-23 Jl. Durian Kel. Huangobotu L

2017-07-21 7571041409670001 Kasim Suleman 1967-09-14 Jl. Delima Kel. Libuo L

2017-07-21 7571045307730001 Yant suaib 1973-07-13 Jl. Rambutan Kel. Huangobotu P

2017-07-21 7571041702910001 Ismail Yusuf 1991-02-17 Jl. Beringin Kel. Tuladenggi L

telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
4 2 2 1
4 1 2 1
2 4 2 2 1
4 2 2 1
1 2 1
2 1 2 1
2 2 1
2 1 1
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 148 80 102 150 90
2 154 65 93 140 90
2 157 60 95 110 70
2 147 60 83 130 80
2 165 76 90 110 60
2 53 157 90 120 90
2 158 59 98 120 70
2 169 43 67 120 80
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Limbathu Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Menikah
Gorontalo Belum
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Lainnya
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 fktp