LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing :
dr. Perwitasari Bustomi, Sp.S

dr. Eny Waeningsih, Sp.S, M.Kes

Disusun oleh :
Ismy Drina Mutia S.Ked
1102013141

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SYARAF
RSUD DR DRADJAT PRAWIRANEGARA
2018
 BAB I

PRESENTASI KASUS

1.1 Identitas Pasien

 Nama : Tn. S
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 86 tahun
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Agama : Islam
 Alamat : Kasemen
 Tanggal Pemeriksaan : 20 September 2018

1.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 21 Agustus 2018
pukul 12.30 WIB
 Keluhan Utama
Lemah anggota gerak sisi kiri

 Keluhan Tambahan
Kepala terasa nyeri
Kesulitan berbicara
Bibir terasa kaku

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Serang dengan
keluhan adanya kelemahan pada anggota gerak sisi kiri yang timbul secara
mendadak sejak 6 jam SMRS sesaat setelah bangun tidur, pasien masih
dapat mengangkat kedua tangannya namun untuk tangan kiri dirasakan
lebih lemah jika memegang benda dirasa kurang kuat, sedangkan pasien
mengatakan kaki kiri masih dapat berjalan namun agak sedikit di seret.

2
 Selain keluhan tesebut pasien juga merasakan nyeri kepala seperti
ditusuk-tusuk, saat itu juga pasien mengalami kesulitan berbicara dan bibir
terasa kaku. Sebelum terjadi keluhan seperti tersebut pasien sering
merasakan kesemutan pada tangan dan kaki sebelah kiri namun keluhan
tersebut tidak dihiraukan, keluhan seperti mual dan muntah disangkal.

 Riwayat Penyakit Dahulu

- Diabetes mellitus : tidak ada
- Hipertensi : (+)

 Riwayat Penyakit Keluarga

- Diabetes mellitus : tidak ada
- Hipertensi : tidak ada

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,6° C

Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat

Thorax
 Inspeksi : Simetris bilateral saat statis dan dinamis

3
 Palpasi : NT (-), massa (-)
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
 Inspeksi : Perut datar
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), batas hepar normal, massa (-)
 Perkusi : Timpani (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas : akral hangat, udem kaki (-/-)

Status Neurologis
 GCS : E4M6V515
 Pupil

Dextra Sinistra

Bentuk Bulat Bulat

Diameter 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +

 Tanda Rangsang Meningeal

Dextra Sinistra

Kaku kuduk - -
Brudzinski I - -
Laseque > 70° >70°

4
 Kernig ˃ 135° ˃ 135°
Brudzinski II - -

 Pemeriksaan Saraf Kranial

Dextra Sinistra

N.I Baik Baik

N. II
Visus Baik Baik
Lapang Pandang Baik Baik
Warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III. IV dan VI
M. Rektus Medius Baik Baik
M. Rektus Inferior Baik Baik
M. Rektus Superior Baik Baik
M. Rectus Lateralis Baik Baik
M. Obliqus Inferior Baik Baik
M. Obliqus Superior Baik Baik
M. Levator Palpebra Baik Baik
N. V
Sensorik Refleks Kornea + Refleks Kornea +
V1 Sensasi raba V1, V2 Sensasi raba V1, V2
V2 & V3 Baik & V3 Baik
V3
Motorik Baik Baik
N. VII
Sensorik
Pengecapan (2/3 anterior + +
lidah)

5
 Motorik:
Mengerutkan dahi + +
Mengangkat alis - +
Menutup mata + +
Lipatan nasolabial Mendatar Baik
Sudut mulut Turun Baik

Parese N. VII Dextra Central

N. VIII
Vestibularis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Cochlearis
Menggesekan jari Baik Baik
Garpu tala Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
N. IX & N. X

Arkus Faring Simetris

Refleks muntah + +

Pengecapan (1/3 posterior + +

lidah)
N. XI

M. Sternocleidomastoideus Baik Baik

M. Trapezius Baik Baik
N. XII
Tremor lidah -
Atrofi lidah -
Deviasi lidah Deviasi ke kanan
Fasikulasi -

Motorik

6
 Dextra Sinistra

Kekuatan
Ekstremitas atas 5 4
Ekstremitas bawah 5 4
Tonus
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Trofi
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Refleks
Fisiologis
++ ++
Biseps
++ ++
Triseps
++ ++
Patella ++ ++
Achilles
Patologis
- -
Hoffmann- Tromner
- -
Babinski dan Babinski
Group

0 = Sama sekali tidak dapat bergerak

1 = Hanya mengahasilkan sedikit sekali gerakan
2 = Tidak dapat melawan gaya berat ekstremitas hanya bisa digeser
3 = Masih dapat melawan gaya berat
4 = Dapat melawan tahanan
5 = Normal

Sensorik

7
 Dextra Sinistra

Raba halus

Ekstremitas atas Baik Baik

Ekstremitas bawah Baik Baik

Nyeri

Ekstremitas atas Baik Baik

Ekstremitas bawah Baik Baik

Suhu

Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Getar

Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Otonom
- Alvi : Baik
- Uri : Baik
- Hidrosis : Baik

Siriraj Score
(2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0,1 x tekanan
darah diastolik) + (3 x atheroma markers) - 12
Keterangan:
- Derajat kesadaran : sadar penuh (0), somnolen (1), koma (2)
- Nyeri kepala : tidak ada (0), ada (1)
- Vomitus : tidak ada (0), ada (1)
- Atheroma : Tidak ada penyakit jantung, DM (-0), ada 1 atau
lebih (-1)

8
 Hasil:
- SS > 1 : Stroke hemoragik
- -1 > SS > 1 : Perlu CT-Scan
- SS < -1 : Stroke non hemoragik

Pada pasien ini didapatkan Sirraj Score -5

1.4 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan laboraturium
- Darah Lengkap : Hemoglobin, leukosit, hematokrit, trombosit
- Gula Darah : GDP dan G2PP
- Elektrolit : Na, K
- Profil Lipid : kolesterol total, trigliseride, HDL, LDL
- Faal Ginjal : Ureum, Kreatinin, asam urat
 CT-Scan kepala non kontras
 EKG
 Foto thoraks

1.5 Diagnosis
 Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra + parase N.VII dan N.XII
dextra central
 Diagnosis Topis : Vertebrobasiler
 Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik

1.6 Tatalaksana
Medikamentosa
 Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
 Pasang infus NaCl 0,9 % pada sisi kanan
 Pemberian neuroprotektor citicholin 2x1 gr IV
 Pemberian antiplatelet aspilet 1x80 mg PO

9
 Non Medikamentosa
 Fisioterapi

1.7 Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad fungsionam : ad bonam

10